健脾补肾益肺方治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者疗效及对生活质量的影响

滑 宬，米 爽，郝素英，屈毓敏，何 明

(1. 北京市宣武中医医院，北京 100050；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见的一种呼吸系统疾病，其主要特征为持续呼吸道症状和气流受限，患者临床表现以慢性咳嗽、咳痰、气短等为主，严重影响患者生活质量[1]。流行病学研究结果显示，40岁以上人群COPD患病率高达13.7%，而我国COPD死亡率在世界各国中排在第一位[2]。因此，如何防治COPD，改善患者肺功能，阻止病情发展，提高患者生活质量已成为社会各界研究的热点。目前，现代医学对于COPD的治疗以祛痰、舒张支气管为主，常用药物有吸入剂型的皮质激素、支气管舒张剂等，虽然可有效缓解患者慢性咳嗽、咳痰等症状，但部分患者肺功能改善不明显，且存在一定不良反应，降低患者治疗依从性，进而影响治疗效果[3]。近年来，中医药在COPD的临床治疗中取得一定进展。赵岩等[4]以宣肺平喘方治疗COPD急性加重期痰湿阻肺患者，可显著降低炎性因子水平，改善临床症状。王冬冬[5]以补肺汤内服联合西药治疗COPD缓解期，可显著改善肺功能。本研究针对COPD稳定期肺脾气虚病机，以健脾补肾益肺为治则，进一步观察了健脾补肾益肺方治疗COPD稳定期的疗效及对患者生活质量的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[6]相关标准：存在喘息、慢性咳嗽、胸闷、呼吸困难等临床症状；存在吸烟史、职业性或环境有害物质接触史；吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%；存在桶状胸、叩诊过度清音、听诊干性啰音等体征。稳定期诊断标准：喘息、慢性咳嗽、胸闷、呼吸困难等临床症状稳定或症状轻微。中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[7]相关标准，且辨证为肺脾肾虚证，主症：咳嗽、咳痰、喘息；次症：气短、哮鸣、胸闷；舌脉：舌质淡苔白，脉沉弱或细数或细弱。

1.2纳入标准 符合上述西医、中医诊断标准，且中医辨证为肺脾肾虚证者；病情处于稳定期者；自愿签署知情同意书者；年龄30～90岁；依从性好，配合本次研究者。

1.3排除标准 近1个月内服用过糖皮质激素者；对本研究所用药物过敏者；合并支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺病、恶性肿瘤者；合并结核、肝炎等传染性疾病者；合并非COPD引起的造血系统及心、肝、肾功能障碍等原发性疾病者。

1.4一般资料 选择2018年4月—2020年4月在北京市宣武中医医院中医肺病科、东方医院呼吸热病科接受治疗的符合上述标准的100例COPD稳定期患者为研究对象，将其按照随机双盲法分为2组：对照组50例，男27例，女23例；年龄42～87(59.8±6.0)岁；病程3～18(9.37±2.14)年；有吸烟史28例。观察组50例，男28例，女22例；年龄41～89(59.6±6.3)岁；病程3～20(9.57±2.32)年；有吸烟史30例。2组性别、年龄、病程及吸烟史等情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，可比性良好。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.5治疗方法 所有患者均戒烟戒酒，注意防寒保暖，饮食清淡，避免剧烈运动，保持情志愉悦，避免或防止吸入粉尘、烟雾及有害气体，并给予化痰、康复训练等治疗。在此基础上，对照组给予噻托溴铵(连云港润众制药有限公司，国药准字H20060690)治疗，18 μg/吸，1吸/d，对于中重度病情患者可在噻托溴铵的基础上联合沙美特罗/丙酸氟替卡松进行治疗。观察组在上述治疗基础上采用健脾补肾益肺方加减治疗，组方：生黄芪、葶苈子、太子参各30 g，炒白术、黄精、熟地、桑白皮、地龙、淫羊藿各15 g，五味子、白果、浙贝母、 款冬花、杏仁、苏子各10 g，炙麻黄6 g。随证加减：痰热内蕴证加生石膏、黄芩、胆南星、 羚羊角粉；气滞血瘀证加赤芍、川芎、当归；痰湿蕴肺证加茯苓、陈皮、旋复花、清半夏、薏苡仁；肾阳虚证加紫河车、蛤蚧、补骨酯。加水煎煮至500 mL，每日1剂，分早晚2次口服。2组均以3个月为1个疗程，均治疗1个疗程。

1.6观察指标

1.6.1肺功能 采用肺功能检测仪测定患者治疗前后呼气峰值流速(PEF)、FEV1、FEV1/FVC。

1.6.2中医症状积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]对患者治疗前后主症(咳嗽、咳痰、喘息)、次症(气短、哮鸣、胸闷)进行积分，其中主症积分范围0～6分，次症积分范围0～3分，积分越高症状越严重。

1.6.3呼吸困难严重程度 采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC) 评估患者治疗前后呼吸困难严重程度，分为0～4级，等级越高呼吸越困难。

1.6.46 min步行试验(6WMD) 采用6WMD评估患者治疗前后身体状况，步行距离越远身体状况越好。

1.6.5生活质量 采用CAT量表评估患者治疗前后生活质量，该量表对咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪、运动耐力和日常运动这8个问题进行评估，每项得分0～5分，总分0～40分，得分越高生活质量越差。

1.6.6临床疗效 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]制定临床疗效评价标准。临床控制：咳嗽、咳痰、喘息等临床症状消失，FEV1较治疗前升高50%以上，中医症状积分减少≥95%；显效：咳嗽、咳痰、喘息等临床症状明显缓解，FEV1较治疗前升高35%～50%，中医症状积分减少≥70%～95%；有效：咳嗽、咳痰、喘息等临床症状有所缓解，FEV1较治疗前升高25%～35%，中医症状积分减少≥30%～70%；无效：咳嗽、咳痰、喘息等临床症状未缓解或加重，FEV1较治疗前无变化，中医症状积分减少<30%或增加。治疗总有效率为临床控制率、显效率、有效率之和。

1.6.7急性加重住院次数和时间 治疗前通过病历、治疗后通过电话及门诊随访确定急性加重住院次数和时间。

1.6.8不良反应 统计治疗过程中患者不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组肺功能比较 治疗后，2组PEF、FEV1、FEV1/FVC均显著高于治疗前(P均<0.05)，且治疗后观察组PEF、FEV1、FEV1/FVC均显著高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组COPD稳定期患者治疗前后肺功能比较

2.22组中医症状积分比较 治疗后，2组咳嗽、咳痰、喘息、气短、哮鸣、胸闷积分均显著低于治疗前(P均<0.05)，且治疗后观察组各项症状积分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组COPD稳定期患者治疗前后中医症状积分比较分)

组别例数气短治疗前治疗3个月后哮鸣治疗前治疗3个月后胸闷治疗前治疗3个月后观察组502.32±0.520.97±0.42①②2.18±0.490.85±0.40①②2.05±0.520.71±0.32①②对照组502.27±0.541.58±0.39①2.24±0.471.51±0.37①2.03±0.481.37±0.34①

2.32组呼吸困难严重程度、6WMD、生活质量比较治疗后，2组mMRC分级、6WMD、CAT评分均显著改善(P均<0.05)，且治疗后观察组mMRC分级、6WMD、CAT评分改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组COPD稳定期患者治疗前后呼吸困难严重程度、6WMD、生活质量比较

2.42组临床疗效比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组COPD稳定期患者治疗3个月后临床疗效比较 例(%)

2.52组急性加重住院次数和时间比较 2组急性加重住院次数均显著减少(P均<0.05)，急性加重时间均显著缩短(P均<0.05)，且治疗后观察组急性加重住院次数显著少于对照组(P<0.05)，急性加重时间显著短于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组COPD稳定期患者急性加重住院次数和时间比较

2.62组不良反应比较 观察组发生头晕1例(2%)；对照组发生头晕2例、口干1例、皮疹1例，不良反应发生率为8%(4/50)。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

近年来，随着环境污染的加剧及人口老龄化进程的加快，我国COPD发病人数不断上升。COPD的发病原因尚未完全明了，大部分学者认为与吸烟、空气污染、粉尘和化学物质吸入、遗传等因素有关[9-10]。大部分COPD患者肺功能呈进行性不可逆性减退，临床除了积极控制急性发作外，还应加强稳定期的治疗[11-12]。现阶段，临床对于COPD稳定期的治疗主要有药物疗法(吸入糖皮质激素、抗胆碱药物、祛痰药物、支气管扩张剂等)和非药物疗法(肺康复训练、戒烟、氧疗等)[13-14]。噻托溴铵是COPD稳定期的常用治疗药物，其是一种长效抗胆碱能药物，可与气管平滑肌上M1、M3受体相结合，发挥舒张支气管的作用，可缓解慢性咳嗽、气短等症状，改善患者肺功能，同时具有一定程度的抑制气道炎性反应作用[15-16]。但噻托溴铵不能有效阻止气流受限的进展，且长期使用存在一定药物不良反应及耐药现象[17]。曾宇芳等[18]研究发现，COPD患者采用噻托溴铵治疗的不良反应发生率高达27.27%(9/33)。

中医学中并无COPD专门命名，多根据患者临床表现归属于“肺胀”“咳嗽”“痰饮”“喘证”等范畴，如《金匾要略》云：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”又如《黄帝内经》所言：“肺胀者，虚满而咳喘。”中医认为本病病机在于肺脾肾三脏虚损，初期因肺脏亏虚，外邪趁虚而入，气机阻滞，肺失宣降，痰浊内蕴，损伤肺气，肺虚日久波及脾肾，肺脾肾三脏俱虚，水运失司，内生痰浊[19]。气虚无力推动血运，血停为瘀，瘀血、痰浊互为因果，使病情加重。因此，对于COPD稳定期的治疗应以健脾补肾益肺为主。本研究针对上述病机采用健脾补肾益肺方加减进行治疗，方中黄芪可补气固表，葶苈子可祛痰平喘、泻肺降气，太子参可生津润肺、益气健脾，白术可健脾益气、燥湿利水，黄精可滋肾填精、补脾益气、养阴润肺，熟地可补血养阴、填精益髓，桑白皮可泻肺平喘、行水消肿，地龙可止咳平喘，淫羊藿可补肾壮阳、祛风除湿，五味子可收敛固涩、益气生津，白果可敛肺定喘，浙贝母可化痰止咳、清热散结，款冬花可润肺下气、止咳化痰，杏仁可止咳平喘，苏子可降气消痰、止咳平喘，炙麻黄可宣肺平喘、利水消肿。诸药合用，共奏益气健脾、补肾益肺、止咳平喘等功效。现代药理研究表明，黄芪有效成分黄芪多糖具有调节机体免疫功能、抗肺纤维化等作用，可通过降低肺内胶原含量以减轻肺损伤，进而改善肺功能[20]；黄精有效成分黄精多糖具有增强机体免疫功能、抑菌等作用[21]；太子参有效成分太子参多糖及苷类成分具有增强机体免疫功能作用，太子参水煎液具有抗氧化应激作用[22]；白术有效成分苍术酮、芹烷二烯酮及白术内酯具有抗炎、调节免疫功能的作用[23]；桑白皮丙酮成分可有效增加支气管一氧化氮含量，舒张平滑肌以发挥平喘作用[24]；麻黄主要成分麻黄碱可松弛支气管平滑肌，降低血管壁通透性，进而减轻支气管黏膜水肿情况[25]。

本研究结果显示，观察组治疗后肺功能指标、6WMD和临床疗效均显著优于对照组，而各项中医症状积分、mMRC分级、CAT评分均显著低于对照组，急性加重住院次数显著少于对照组且急性发作时间显著短于对照组，2组不良反应未见明显差异。提示COPD稳定期患者给予健脾补肾益肺方加减治疗疗效确切，可有效缓解患者临床症状，改善肺功能，减少急性加重次数，提高生活质量，且用药安全性良好。但本研究观察时间较短，未进行远期随访，其可能作用机制有待进一步探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。