口服中成药联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗卒中后抑郁有效性与安全性的网状Meta分析

孙田烨，王新志，史梦龙，徐方飚，孙永康

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046

2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）[1]是卒中常见精神并发症之一，临床表现多样化、隐觅化，症状主要为精力不支、悲观烦躁、低沉乏力等情绪心理的失衡[2]。研究显示[3-4]，30%以上的卒中患者将发生PSD，而未予积极有效的干预可降低卒中患者预后水平及生活质量，已成为影响卒中后恢复及复发的重要因素。在病态化持续发展下，可广泛累及患者的一般情况、认知水平、神经功能和生活能力等，增加卒中患者病死率及致残率[5]。

PSD的发病机制尚待明确[6-8]，目前多围绕单胺类神经递质、神经营养因子、炎性因子及社会心理学展开相关研究。其中相对主流的单胺类神经递质学说认为，卒中后脑部单胺类神经递质如5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、去甲肾上腺素等异常表达引起功能缺陷，继而神经元传导功能障碍发为PSD[9-11]。同时，选择性5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）在临床实践中作用确切，常作为一线首选用药推荐应用[4,6]，但仍存在不良反应明显、撤药反应及耐药性等薄弱环节，患者及家属思想、经济负担较重，依从性差[12]。针对于此，中医药联合SSRIs治疗PSD因收效显著且能有效降低不良反应而广泛应用于临床[13]。口服中成药因其药证相应、效用明确、便捷易存等特点为临床普遍使用[14]，而关于治疗PSD各中成药间比较的研究尚少，本研究拟通过网状Meta分析[15]对各中成药进行直接、间接比较，以期为临床治疗提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象 PSD诊断明确者，符合以下国内、国际诊断标准之一，包括：《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）[16]、2016年《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[1]和《美国精神障碍诊断和统计手册》第5版（DSM-V）[17]、《国际疾病分类》第10版（ICD-10）[18]。

1.1.2 干预措施 试验组为口服中成药（药品监管部门审批上市者）联合SSRIs（本研究选取其中6种代表性药物：氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰及艾司西酞普兰）；对照组为单用SSRIs或SSRIs联合安慰剂；对中成药的剂量、剂型、服用方法及疗程不作要求。2组间卒中后常规治疗（吸氧，心电监测，控制血压、血糖、血脂水平，改善脑循环，神经保护等）方案相同。

1.1.3 结局指标 主要结局指标：汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD-17）、汉密尔顿抑郁量表24项（HAMD-24）、5-HT水平、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、有效率（疗效判定以HAMD量表减分率作为评价标准；痊愈：减分率≥75%；显效：减分率25%～75%；无效：减分率≤25%）。次要结局指标：安全性指标（不良反应发生率）。纳入研究需至少含有1项主要结局指标。

HAMD减分率＝(治疗前总评分－治疗后总评分)/治疗前总评分

总有效率＝(痊愈例数＋显效例数)/总例数

1.1.4 研究类型 符合随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），无论是否使用分配隐藏和盲法，语言为中、英文。

1.2 排除标准

①非RCT；②研究对象卒中发病前已明确诊断抑郁障碍；③联合针灸、经颅磁刺激、康复或心理等非药物治疗措施，或为2种及以上中成药联用的研究；④结局指标不符，或数据缺失及错误明显；⑤Jadad量表（5分表）得分＜2分；⑥重复发表及数据雷同研究选择最近发表1篇；⑦关于某2种干预措施的比较仅筛检出1篇符合标准文献。

1.3 文献检索

计算机检索中文数据库中国知网（CNKI）、万方（Wanfang data）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、维普（VIP）；外文数据库PubMed、EMbase、Cochrane Library中口服中成药联合SSRIs治疗PSD的RCTs，检索时限为建库至2021年2月18日，采取主题词与自由词结合的检索方式。同时手工检索，查阅论著、会议文集等其他资料补充相关文献。中文检索词：卒中后抑郁、中风后抑郁、中成药、中药、中西医、片、散、丸、胶囊、颗粒、剂、口服液等。英文检索词：poststroke depression、depression、medicine，Chinese traditional、Chinese patent drug、integrated Chinese and western medicine等。以PubMed为例，检索策略见表1。

表1 PubMed检索策略Table 1 Search strategy of PubMed

1.4 文献筛选和资料提取

2名研究者依据纳排标准独立筛选文献，利用Excel提取数据并交叉核对，如遇分歧由第3方介入评判。提取资料包括：基本信息、结局指标、偏倚风险评价因素等。

1.5 偏倚风险评价

2名研究者根据Cochrane 5.1手册推荐的RCT偏倚风险评估工具[19]对纳入文献进行质量评价。包括随机方法、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择报告、其他偏倚6个条目。每个条目按低风险、高风险、不清楚进行评估。

1.6 统计分析

运用RevMan 5.4对纳入文献进行质量评价。选用Stata 15.1基于频率学派进行传统和网状Meta分析，所有指标均应用随机效应模型，需运用mvmeta、network程序包[20-22]。单位一致的研究指标中，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR），连续变量采用均数差（mean difference，MD），因纳入研究中5-HT的报告单位不一致，故采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD），均以效应量及其95%可信区间（CI）表示。传统Meta分析首先通过Q检验（P）及I2检验纳入研究间异质性，异质性明显时（P＜0.1、I2＞50%）使用敏感性分析探讨异质性来源。

网状关系图中点的大小和连线粗细分别表示干预措施样本量大小及干预措施间直接证据数量。当网状关系图中存在闭合环时，需进行不一致性检验评估直接与间接比较证据间的一致程度。使用累计曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）对各干预措施进行单项指标的排序。绘制“比较-校正”漏斗图检验研究间小样本效应，判断是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索与筛选

初步检索得到相关文献10 148篇，其中中文数据库检得9935篇，英文数据库检得213篇，导入文献管理软件NoteExpress去除重复文献4635篇，阅读题名及摘要去除5184篇，全文阅读后排除280篇，最终纳入49篇[23-71]符合标准文献进行定量分析，均为中文文献，文献检索筛选流程见图1。

图1 纳入文献筛选流程图Fig.1 Screening flow chart of included literature

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入49项[23-71]研究，纳入研究中加味逍遥丸[31-32]及丹栀逍遥丸[33]均由逍遥丸[34]方加入牡丹皮和栀子化裁而得，统一命名为逍遥类方合并分析；甜梦口服液[26]和甜梦胶囊[27-28]为组成相同、剂型变化的口服制剂，统一命名为甜梦系列成药合并分析。涉及舒肝解郁胶囊（Shugan Jieyu Capsule，SGJY）、乌灵胶囊（Wuling Capsule，WL）、养血清脑颗粒（Yangxue Qingnao Granules，YXQN）、逍遥类方（Xiaoyaosan and its analogous prescriptions，XYLF）、解郁丸（Jieyu Pills，JYW）、甜梦系列成药（Tianmeng series patent medicine，TMXL）、安脑丸（Annao Pills，ANW）、解郁安神颗粒（Jieyu Anshen Granules，JYAS）8种口服中成药制剂和SSRIs，疗程均在4周至6个月。样本量为4379例，其中试验组2195例，对照组2184例，纳入研究描述基线均具有可比性。本研究设定SSRIs的不同用药选择为同类干预措施，则有9种干预措施，8对直接两两比较：SGJY＋SSRIsvsSSRIs、WL＋SSRIsvsSSRIs、YXQN＋SSRIsvsSSRIs、XYLF＋SSRIsvsSSRIs、JYW＋SSRIsvsSSRIs、TMXL＋SSRIsvsSSRIs、ANW＋SSRIsvsSSRIs、JYAS＋SSRIsvsSSRIs。纳入研究基本特征见表2。

表2 纳入研究基本特征Table 2 Basic characteristics of included study

2.3 纳入研究偏倚风险评估

23项[23,27-31,33,37-40,47-49,55-56,63-65,67,69-71]研究采用随机数字表分组，1项[57]为计算机随机法分组，1项[46]为密闭信封法分组，1项[68]根据入院顺序按信封法分组，余23项仅提及“随机法”或未描述分组方式；2项[46,57]研究采用分配隐藏，1项[43]研究采用双盲法，1项[50]研究对结局评价人员实施盲法，余45项研究均未提及是否采用分配隐藏，是否实施盲法；全部研究结局数据完整性较好；2项[37,50]研究存在选择性报告偏倚，1项[37]未按研究方案报告安全性指标，1项[50]未报告有效率，余47项研究未存在明显选择性报告偏倚；根据49项研究全文内容，无法判断是否有其他偏倚。偏倚风险评价见图2。

图2 纳入研究产生偏倚风险的项目所占比例Fig.2 Percentage of projects in included study with a risk of bias

3 结局指标

3.1 HAMD-17项评分

27项[23,26,28-29,31-33,35-39,44-53,60-64]研究报道了HAMD-17项评分，涉及7种口服中成药，共2352例患者，证据网络图见图3。各干预措施间未形成闭合环，故不需进行不一致性检验，统计分析在一致性模型下进行。对各干预措施在降低HAMD-17评分方面进行统计分析：首先进行传统Meta分析，对异质性较大的比较进行敏感性分析，去除任一研究均未改变异质性，考虑抑郁水平、卒中程度、年龄及病程等可能导致较高的异质性。结果显示SSRIs分别联合SGJY、WL、YXQN、JYW、JYAS优于单用SSRIs，差异有统计学意义。其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义，见表3。网状Meta分析结果显示，产生28个两两比较中有4个具有统计学意义，见表4。结合MD及95% CI可得出，相比单用SSRIs，SSRIs分别联合SGJY、WL疗效更佳；且SSRIs联合SGJY优于SSRIs联合YXQN、XYLF；其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义。SUCRA概率排序结果表明，SSRIs联合SGJY可能为最佳干预措施，见图4。概率排序依次为SGJY＋SSRIs＞JYW＋SSRIs＞TMXL＋SSRIs＞WL＋SSRIs＞JYAS＋SSRIs＞YXQN＋SSRIs＞SSRIs＞XYLF＋SSRIs（表5）。

图4 HAMD-17项评分等级网状Meta分析结果Fig.4 Network Meta-analysis of rank of HAMD-17 score

表3 HAMD-17项评分的传统Meta分析Table 3 Meta-analysis of HAMD-17 score

表4 HAMD-17项评分的网状Meta分析Table 4 Network Meta-analysis of HAMD-17 score

图3 HAMD-17项评分的证据网络Fig.3 Network diagram of HAMD-17 score

3.2 HAMD-24项评分

15项[24,27,30,34,40-41,54-58,65-68]研究报道了HAMD-24项评分，涉及7种口服中成药，共1306例患者，证据网络图见图5。各干预措施间未形成闭合环，故不需进行不一致性检验，统计分析在一致性模型下进行。对各干预措施在降低HAMD-24评分方面进行统计分析，首先进行传统Meta分析，对异质性较大的比较进行敏感性分析，未发现明显异质性来源，可能与抑郁水平、卒中程度、年龄及病程等有关。结果显示SSRIs分别联合SGJY、XYLF、JYW、TMXL、ANW优于单用SSRIs，差异有统计学意义。其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义，见表6。网状Meta结果显示，产生28个两两比较中有4个具有统计学意义，见表7。结合MD及95% CI可得出，相比单用SSRIs，SSRIs联合TMXL、SGJY及JYW疗效更佳；且SSRIs联合SGJY优于SSRIs联合YXQN；其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义。SUCRA概率排序结果表明，SSRIs联合TMXL可能为最佳干预措施，见图6。概率排序依次为TMXL＋SSRIs＞SGJY＋SSRIs＞JYW＋SSRIs＞ANW＋SSRIs＞XYLF＋SSRIs＞WL＋SSRIs＞YXQN＋SSRIs＞SSRIs（表5）。

图5 HAMD-24项评分的证据网络Fig.5 Network diagram of HAMD-24 score

表5 结局指标SUCRA概率排序Table 5 SUCRA Probability ranking of outcome indicators

图6 HAMD-24项评分等级网状Meta分析结果Fig.6 Network Meta-analysis of rank of HAMD-24 score

表6 HAMD-24项评分的传统Meta分析Table 6 Meta-analysis of HAMD-24 score

表7 HAMD-24项评分的网状Meta分析Table 7 Network Meta-analysis of HAMD-24 score

3.3 5-HT水平

8项[23,28-29,34,39,42-43,65]研究报道了5-HT水平，涉及6种口服中成药，共833例患者，证据网络图见图7。各干预措施间未形成闭合环，故不需进行不一致性检验，统计分析在一致性模型下进行。对各干预措施在提高5-HT水平方面进行统计分析，首先进行传统Meta分析，结果显示SSRIs分别联合YXQN、XYLF、JYW、TMXL、JYAS优于单用SSRIs，差异有统计学意义。其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义，见表8。网状Meta结果显示，产生21个两两比较中有18个具有统计学意义，见表9。结合SMD及95% CI可得出，相比单用SSRIs，SSRIs分别联合XYLF、TMXL、YXQN、JYW、JYAS及WL疗效更佳；SSRIs联合XYLF优于SSRIs联合TMXL、YXQN；相比SSRIs联合JYW，SSRIs联合XYLF、TMXL更优；相比SSRIs联合JYAS、WL，SSRIs分别联合TMXL、TMXL、YXQN及JYW更优；其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义。SUCRA概率排序结果表明，SSRIs联合XYLF可能为最佳干预措施，见图8。概率排序依次为XYLF＋SSRIs＞TMXL＋SSRIs＞YXQN＋SSRIs＞JYW＋SSRIs＞JYAS＋SSRIs＞WL＋SSRIs＞SSRIs（表5）。

图7 5-HT水平的证据网络Fig.7 Network diagram of 5-HT level

图8 5-HT水平等级网状Meta分析结果Fig.8 Network Meta-analysis of rank of 5-HT level

表8 5-HT水平的传统Meta分析Table 8 Meta-analysis of 5-HT level

表9 5-HT水平的网状Meta分析Table 9 Network Meta-analysis of 5-HT level

3.4 NIHSS评分

9项[29,38,40,50,52,60,65-66,70]研究报道了NIHSS评分，涉及4种口服中成药，共898例患者，证据网络图见图9。各干预措施间未形成闭合环，故不需进行不一致性检验，统计分析在一致性模型下进行。对各干预措施在降低NIHSS评分方面进行统计分析，首先进行传统Meta分析，对异质性较大的比较进行敏感性分析，去除任一研究均未改变异质性，考虑抑郁水平、卒中程度、年龄及病程等可能导致较高的异质性。结果显示SSRIs联合JYW优于单用SSRIs，差异有统计学意义。其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义，见表10。网状Meta结果显示，产生10个两两比较中有2个具有统计学意义，见表11。结合MD及95% CI可得出，相比单用SSRIs，SSRIs联合JYW及YXQN疗效更佳；其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义。SUCRA概率排序结果表明，SSRIs联合JYW可能为最佳干预措施，见图10。概率排序依次为JYW＋SSRIs＞YXQN＋SSRIs＞SGJY＋SSRIs＞WL＋SSRIs＞SSRIs（表5）。

图9 NIHSS评分的证据网络Fig.9 Network diagram of NIHSS score

图10 NIHSS评分等级网状Meta分析结果Fig.10 Network Meta-analysis of rank of NIHSS score

表10 NIHSS评分的传统Meta分析Table 10 Meta-analysis of NIHSS score

表11 NIHSS评分的网状Meta分析Table 11 Network Meta-analysis of NIHSS score

3.5 有效率

27项[25,28-29,31,33-35,38,40,44,46-48,51-52,54,56,58-59,61-64,68-71]研究报道了有效率，涉及7种口服中成药，共2351例患者，证据网络图见图11。各干预措施间未形成闭合环，故不需进行不一致性检验，统计分析在一致性模型下进行。对各干预措施在提高有效率方面进行统计分析，首先进行传统Meta分析，结果显示SSRIs分别联合SGJY、WL、YXQN优于单用SSRIs，差异有统计学意义。其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义，见表12。网状Meta分析结果显示，产生28个两两比较中有5个具有统计学意义，见表13。结合OR及95% CI可得出，相比单用SSRIs，SSRIs分别联合WL、JYW、XYLF、SGJY及YXQN疗效更佳；其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义。SUCRA概率排序结果表明，SSRIs联合ANW可能为最佳干预措施，见图12。概率排序依次为ANW＋SSRIs＞WL＋SSRIs＞JYW＋SSRIs＞TMXL＋SSRIs＞XYLF＋SSRIs＞SGJY＋SSRIs＞YXQN＋SSRIs＞SSRIs（表5）。

图11 有效率的证据网络Fig.11 Network diagram of effective rate

图12 有效率等级网状Meta分析结果Fig.12 Network Meta-analysis of rank of effective rate

表12 有效率的传统Meta分析Table 12 Meta-analysis of effective rate

表13 有效率的网状Meta分析Table 13 Network Meta-analysis of effective rate

3.6 安全性指标

28项[25-26,28-31,33-35,40,46-49,52-53,55,57-59,63-68,70-71]研究报道了不良反应发生情况，涉及7种口服中成药，共2510例患者，证据网络图见图13。其中4项研究[34-35,63,71]试验组与对照组均未出现不良反应，其余 24 篇[25-26,28-31,33,40,46-49,52-53,55,57-59,64-68,70]详细说明不良反应发生情况及例数，主要表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道反应，或头晕、头痛、失眠等神经精神系统症状，所有研究未出现因安全性事件致停药的情况。各干预措施间未形成闭合环，故不需进行不一致性检验，统计分析在一致性模型下进行。关于各干预措施在降低不良反应发生方面进行统计分析，首先进行传统Meta分析，对异质性较大的比较进行敏感性分析，未发现明显异质性来源，可能与年龄、病程及干预时间等有关。结果显示SSRIs联合TMXL优于单用SSRIs，差异有统计学意义。其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义，见表14。网状Meta结果显示，产生28个两两比较中有2个具有统计学意义，见表15。结合OR及95% CI可得出，相比单用SSRIs，SSRIs分别联合TMXL、WL疗效更佳；其余干预措施交叉比较结果均无统计学意义。SUCRA概率排序结果表明，SSRIs联合TMXL可能为最佳干预措施，见图14。概率排序依次为TMXL＋SSRIs＞WL＋SSRIs＞ANW＋SSRIs＞YXQN＋SSRIs＞XYLF＋SSRIs＞SGJY＋SSRIs＞JYW＋SSRIs＞SSRIs。

图13 不良反应的证据网络Fig.13 Network diagram of adverse reactions

图14 不良反应等级网状Meta分析结果Fig.14 Network Meta-analysis of rank of adverse reactions

表14 不良反应的传统Meta分析Table 14 Meta-analysis of adverse reactions

表15 不良反应的网状Meta分析Table 15 Network Meta-analysis of adverse reactions

4 小样本效应评估

绘制纳入研究数目大于10篇的结局指标的“比较-校正”漏斗图，4个漏斗图对称性均一般或较差，根据HAMD-17项及24项评分漏斗图显示，该2项结局指标很可能存在小样本效应或发表偏倚，见图15～18。

图15 HAMD-17项评分的漏斗图Fig.15 Funnel plot of HAMD-17 score

5 讨论

PSD在中医学中无相应病名，隶属于“中风”和“郁证”2大疾病范畴，病机复杂，在中风病阴阳失调、气血逆乱基础上，又兼郁证肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调之特点，病性虚实夹杂，具有中风病复杂多变及郁证顽固难愈的双重诊治难点。为进一步探索SSRIs联合口服中成药治疗PSD的有效性及安全性，本研究运用网状Meta分析对各药进行直接、间接比较，以期为临床用药提供循证参考。

图16 HAMD-24项评分的漏斗图Fig.16 Funnel plot of HAMD-24 score

图18 不良反应的漏斗图Fig.18 Funnel plot of adverse reactions

本研究全面检索国内外相关研究，最终共纳入8种口服中成药，评价各药联合SSRIs在改善患者HAMD评分、5-HT水平、NIHSS评分和提高有效率与安全性上的差异。通过传统Meta分析判断各干预措施有效性，结果显示，降低HAMD-17评分方面，SSRIs分别联合SGJY、WL、YXQN、JYW、JYAS优于单用SSRIs；降低HAMD-24评分方面，SSRIs分别联合SGJY、XYLF、JYW、TMXL、ANW优于单用SSRIs；提高5-HT水平方面，SSRIs分别联合YXQN、XYLF、JYW、TMXL、JYAS优于单用SSRIs；降低NIHSS评分方面，SSRIs联合JYW优于单用SSRIs；提高治疗有效率方面，SSRIs分别联合SGJY、WL、YXQN优于单用SSRIs；降低不良反应发生率方面，SSRIs联合TMXL优于单用SSRIs。

运用网状Meta分析对各干预措施合并分析，结果显示，降低HAMD-17评分最佳的前3种方案为SGJY＋SSRIs＞JYW＋SSRIs＞TMXL＋SSRIs；降低HAMD-24评分最佳的前3种方案为TMXL＋SSRIs＞SGJY＋SSRIs＞JYW＋SSRIs，在降低HAMD-17和HAMD-24评分方面最佳的3种方案均为SGJY＋SSRIs、JYW＋SSRIs和TMXL＋SSRIs，两结果的相似性进一步证明了SGJY、JYW及TMXL为改善PSD患者抑郁状态的最佳中成药；提高5-HT水平最佳的前3种方案为XYLF＋SSRIs＞TMXL＋SSRIs＞YXQN＋SSRIs；降低NIHSS评分最佳的前3种方案为JYW＋SSRIs＞YXQN＋SSRIs＞SGJY＋SSRIs；提高治疗有效率最佳的前3种方案为ANW＋SSRIs＞WL＋SSRIs＞JYW＋SSRIs；降低不良反应发生率最佳的前3种方案为TMXL＋SSRIs＞WL＋SSRIs＞ANW＋SSRIs。

结局指标中HAMD及NIHSS评分的测评结果体现患者抑郁状态和神经功能改善情况，5-HT水平从生化层面更加客观反映出药物对机体的干预效果。HAMD评分作为评估抑郁状态的主要参考指标之一，共包括3个版本，其中HAMD-17与HAMD-24临床广泛采用，二者不同点在于24项版本在“认知障碍”“日夜变化”及“绝望感”3个方面增加了7项条目。出于能更加全面反映研究结果及保证结果稳定性的目的，本研究保留2个版本作为主要结局指标分别进行分析。NIHSS评分可评估患者治疗前后神经功能缺损程度，分数越高表示神经缺损程度越严重。研究显示[72]，PSD水平与神经功能缺损程度呈正相关，二者的转归具同向性，PSD的改善可有效促进患者神经功能的康复。

网状Meta分析[73-74]是传统Meta分析的扩展，可实现不同干预措施间疗效的对比并将其进行排序。本研究存在部分传统Meta分析与网状Meta分析相矛盾的结果：降低HAMD-17评分方面，传统Meta分析显示SSRIs联合TMXL与单用SSRIs相比无统计学意义，而网状Meta排序结果显示其疗效排名位于第3位；有效率方面，传统Meta分析显示SSRIs分别联合ANW、JYW、TMXL、XYLF与单用SSRIs相比均无统计学意义，而网状Meta分析显示，SSRIs分别联合JYW、XYLF与单用SSRIs相比疗效更佳，且根据网状Meta排序结果，SSRIs分别联合ANW、JYW、TMXL、XYLF的疗效排名分别位于第1、3、4、5位。出现此差异的原因可能为关于2组间对比的研究数量均小于3篇，研究数量少、样本量小，同时，纳入研究质量可能存在的小样本效应等也可造成直接比较与间接比较及混合比较结果不一致，结合直接比较证据强度一般高于间接比较[19,75]，故解读本研究结果时应全面综合考虑，且仍需大量临床研究的证实完善。

本研究的局限性：①纳入研究多为小样本量中文文献，质量较低，仅4项研究提及分配隐藏及盲法；部分研究可能存在发表偏倚风险；②传统Meta分析结果显示，部分结局指标组间异质性显著，可能降低直接与间接比较合并分析的检验效能；可在保证纳入文献数量的同时先通过传统Meta分析剔除异质性明显的研究，再进行网状Meta分析；③本研究结局指标中仅采用1项理化指标，不能完全反映各干预措施间的实际疗效，需进一步完善；④有3种干预措施纳入文献数量在3篇以下，统计效能偏低可能造成证据网络的不稳定性；⑤临床口服中成药尚无统一应用准则，存在未结合辨证运用等不规范行为，可能导致异质性；⑥受限于原始研究，关于PSD中SSRIs联合口服中成药临床应用的随访结局数据不够充分，结论支撑力较弱。

综上，本研究纳入8种口服中成药联合SSRIs在PSD的治疗中均显示出各自优势。根据研究结果，SGJY、JYW、YXQN在患者抑郁状态和神经功能恢复方面作用良好，且机体理化指标相应向好变化；TMXL可能因其可有效改善睡眠状况等因素，在患者的抑郁状态、神经递质水平和不良反应方面均收效良好。提示临床用药可更多关注PSD本身及药物产生的相关不良反应，可能使患者在PSD的治疗中产生更大获益。因部分纳入研究质量较低且所有研究未予长期随访，本研究所得结论仅供参考，需侧重结合临床中遇到的复杂因素谨慎决策。现今脑卒中已成为全球死亡率排名第2的疾病，希望未来得到更多全方位的高质量研究完善验证本研究结论，为PSD患者提供更加优化的可行性治疗方案，此方向也迫切需要更多高质量、多中心、双盲、大样本RCT的循证医学证据支持。

本研究遵守《系统综述和荟萃分析报告规范》（PRISMA指南）[22]，无药品企业资助。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突