某肿瘤医院4800张中成药处方分析

邓向涛，苏永林，王素娟，钱玉梅

(郑州大学附属肿瘤医院药学部，郑州 450003)

中成药是在中医药理论指导下，以中药材为原料，按规定的处方、特殊的生产工艺及高质量标准制成的制剂，具有疗效确切、安全性较高、服用和携带方便等优势[1]。中成药在肿瘤辅助治疗中具有增加放疗和化疗疗效、降低放疗和化疗毒性反应、提高患者免疫功能和生活质量的作用，临床应用比较普遍，但同时也存在一定的不合理用药现象。加强中成药处方管理，提升患者临床用药安全，具有重要意义。本研究通过对2019年本院门诊中成药处方进行抽查点评和研究分析，针对不合理用药问题提出相应对策，以期为中成药的合理使用提供参考。

1 资料与方法

随机抽取2019年1～12月本院门诊中成药处方4800张，每月400张，约占中成药处方总量的32%。参照《处方管理办法》[2]、《中华人民共和国药典·临床用药须知》[3]、《中成药临床应用指导原则》[4]及药品说明书，同时结合本院实际情况，对所抽查的处方建立Excel表格，进行逐一点评和归类统计，统计内容包括患者年龄、中成药品种和用量、不合理处方类型。

2 结果

2.1 一般情况

4800张处方中，45～59岁患者最多，占40.68%；其次为60～74岁患者，占33.90%。临床诊断以肺癌最多，其次为宫颈癌、乳腺癌、甲状腺癌。见表1。

表1 2019年本院门诊中成药处方一般资料

2.2 中成药品种和用量

2019年本院门诊开具的中成药品种共36种，其中口服制剂34种、中药注射剂2种。平均每张处方开具中成药1.26种。常用的中成药有补益的参一胶囊、清热解毒的西黄胶囊、攻补兼施的养正消积胶囊等。见表2。

表2 2019年本院门诊中成药用量排名前10的品种

2.3 处方点评

在抽取的4800张中成药处方中，发现不合理处方共546张，占处方总数的11.38%。其中，不规范处方302张，占不合理处方的55.31%；不适宜处方180张，占不合理处方的32.97%；超常处方64张，占不合理处方的11.72%。不规范处方存在的主要问题为临床诊断书写不全，不适宜处方存在的主要问题为适应症和用法用量不适宜。不合理处方的具体类型及分布见表3。

表3 不合理处方的类型分布

3 讨论

3.1 肿瘤患者使用中成药应受到重视

中成药以中医基础理论为指导原则用于临床，辨证论治是临床医生开具中成药的理论基础[5]。本院作为肿瘤专科医院，大部分医生未经系统的中医理论学习，选用中成药时可能只是单纯“辨病”而非“辨证”。肿瘤患者多为老年人，体质虚实掺杂，其机体药代学和药效学特征与年轻人相比存在一定差异。如果不能根据患者实际情况灵活选用中成药，不仅达不到治疗效果，还会引起不良反应，甚至加重病情。因此，肿瘤患者使用中成药的合理性和安全性问题应受到足够重视。

3.2 不规范处方

3.2.1临床诊断书写不全

《中药处方格式及书写规范》明确指出，按照中医诊断(包括病名和证型)结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药[6]。在抽查到的546张不合理处方中，有36.45%的处方临床诊断书写不全，普遍缺少中医病名和辨证分型。如临床诊断仅填写为“食管癌”“肺癌”“肝癌术后”等西医病名，缺少中医辨证，单纯辨病而不辨证，未能抓住疾病的实质问题。

3.2.2超量处方

《处方管理办法》明确规定，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但应当注明理由[2]。点评中发现，有些处方用量超过30日，如参一胶囊开具56日用量、华蟾素胶囊开具53日用量、平消胶囊开具50日用量，且均未注明理由。本院为肿瘤专科医院，慢性病患者较多，超量处方问题较常见。中成药长时间应用，易在体内蓄积中毒，引起不良反应，尤其是抗肿瘤中成药，处方组成中往往含有毒性成份。

3.2.3处方医生未手写签名

本院门诊自全面实行电子处方以来，书写不规范、内容缺项、字迹潦草的情况已大大改善，但处方后记中医生忘记签字的现象偶有发生。医生处方签字应与留样备案一致。

3.3 不适宜处方

3.3.1适应症不适宜

从表3可以看出，适应症不适宜处方占不合理处方的14.65%，在不适宜处方类型中占比最大，主要表现为临床诊断与中成药说明书中的功能主治不符[7]。如临床诊断为鼻咽癌，开具解郁丸，解郁丸疏肝解郁、养心安神，用于心神不安、失眠多梦等；临床诊断为“体检”，开具苏黄止咳胶囊；临床诊断为肺腺癌、肺脾气虚证，开具平消胶囊，平消胶囊活血化瘀、散结消肿、解毒止痛，更适用于毒瘀内结患者。

3.3.2用法用量不适宜

《处方管理办法》规定，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名[2]。本研究发现，处方药品的用法用量与说明书不符时，均未注明原因。如威麦宁胶囊正确用量为一次6～8粒，tid，处方开具为一次5粒，tid；香菇菌多糖片正确用量为一日20～40 mg，处方开具为一次30 mg，bid。用量过小达不到理想的治疗效果，用量过大易增加不良反应。

3.3.3联合用药不适宜

中成药组成复杂，如果配伍不当，可能会导致药效降低、不良反应增加等后果。如平消胶囊与养正消积胶囊联用，二者组成中存在“相畏”的药物：平消胶囊含有五灵脂，养正消积胶囊含有人参，二者联用违反了“人参畏五灵脂”的配伍禁忌。养正消积胶囊与复方消化酶胶囊联用，前者所含的生物碱成份可与胃蛋白酶产生沉淀，降低酶活性。对于此类情况，医院窗口药师应给出用药指导，建议将二者的服药时间间隔延长0.5～1.0 h，避免出现减效效应。

3.3.4重复用药

含有相同成份、功效相似的中成药原则上不宜叠加使用[8]。例如，西黄胶囊与小金丸均具有解毒散结、消肿止痛的功效，均含有麝香、乳香、没药3味中药，麝香药性峻烈，中病即止，二者合用有超量用药风险。复方斑蝥胶囊与养正消积胶囊均含有人参、黄芪、莪术、半枝莲4味中药，莪术药性峻烈，二者合用亦有超量用药风险。

4 小结

通过以上分析可以看出，本院中成药应用覆盖临床主要病种，涉及各年龄段人群，不合理应用现象各异。为了促进临床中成药的合理使用，保障患者用药安全，医院应采取相应的干预措施：① 加强对临床医生中医基础理论、《中成药临床应用指导原则》等相关中医中药知识的系统培训，提升其辨证论治水平[9]。② 建立处方前置审核系统。国家卫生健康委要求所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节[10]。因此，建立处方前置审核系统很有必要，可以有效规避事前事后用药风险，从源头上干预处方开具，满足合理用药需求。本院已于2020年引进合理用药软件，并根据医院实际情况，针对处方点评中发现的问题做好数据库的维护，修订各种细则，如存在“十八反十九畏”中药配伍禁忌的应限制开方、功效相同或类似的中成药只能开一种等，从技术层面上规范中成药的使用。③ 制定和完善中成药处方点评制度，对存在严重不合理用药问题的处方医生进行全院通报，并将点评结果纳入绩效考核范围。④ 强化窗口处方审核和药师服务作用，一旦发现问题及时与处方医生沟通、解决，通过人工干预避免不合理用药情况的发生。⑤ 重视肿瘤患者在使用中成药过程中产生的不良反应，做到密切监测和及时上报，并采取多种形式加大宣传力度，保障患者用药安全。

综上所述，促进中成药合理使用是一项长期工作，需要医院、医生、药师等多方共同努力，不断持续改进，确保中成药安全有效地合理使用。