羟考酮单次静脉注射对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的影响

庞志红，金 恒，张 玉，郭宏志

(南阳市第一人民医院肝胆胰脾外科，南阳 473000)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是利用腹腔镜剥离并取出胆囊的微创手术[1]。与传统开腹手术相比，LC组织损伤小、切口预后好、鲜有免疫不良反应，因此患者满意度较高。随着国民经济水平的提高，LC在临床上应用日益广泛，但术后急性期患者仍会产生剧烈疼痛[2-3]。全麻患者在苏醒期仍要忍受创口处疼痛和拔管等刺激，进而出现应激反应，如血压、心率升高等[4-5]。应激反应会严重影响术后恢复和患者依从性，进而出现一系列并发症(如肺部感染)，严重者甚至危及生命。因此，好的镇痛药物对提高LC术后镇痛效果、减轻麻醉苏醒应激反应和改善并发症有重要意义[6]。有相关研究显示[7]，患者行LC切皮前应用阿片类药物的术后镇痛效果良好。羟考酮是半合成阿片受体激动剂，除了可以激动μ阿片受体，同时还可以激动κ受体，作用于平滑肌及神经系统[8]。激动μ阿片受体可缓解内脏疼痛，因此羟考酮较单纯μ受体选择性激动剂具有更好的内脏镇痛效果，且定位明确[9]。羟考酮临床效果有关研究大多单一针对镇痛效果、应激反应或不良反应，鲜少有研究全面评价术后镇痛效果、麻醉苏醒应激反应及并发症。本研究旨在探讨羟考酮单次静脉注射对行LC患者术后镇痛效果、麻醉苏醒应激反应及并发症发生情况的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月～2020年4月在本院就诊的腹腔镜下胆囊切除术患者112例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组56例。观察组：男性32例，女性24例；年龄39～65岁，平均年龄(52.62±7.83)岁；体重42～84 kg，平均体重(64.56±8.73) kg；ASAⅠ级29例、ASAⅡ级27例；胆囊结石患者29例，伴胆囊息肉者18例。对照组：男性33例，女性23例；年龄42～64岁，平均年龄(53.11±5.63)岁；体重42～84 kg，平均体重(66.15±7.84) kg；ASAⅠ级 34例、ASAⅡ级22例；胆囊结石患者31例，伴胆囊息肉者16例；两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究患者均知情并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准(伦理批件号：LLSH17011)。

纳入标准：① 依据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)对病情的分级标准，ASA等级为Ⅰ～Ⅱ级者[10]。② 诊断明确且需要行LC者。③ 体重指数<28.0 kg/m2者。

排除标准：① 存在凝血功能障碍者。② 存在严重器质性疾病者。③ 近半年有镇静或镇痛类药用药史者。④ 既往有相关药物过敏史者。

1.2 治疗方法

两组患者麻醉方法、麻醉诱导方法、麻醉维持方法一致。① 麻醉方法：两组患者在术前禁食和禁水8 h，术前0.5 h肌内注射注射用苯巴比妥钠(福建省闽东力捷迅药业有限公司，国药准字H20057384，规格0.1 g)100 mg和硫酸阿托品注射液(河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324，规格 1 ml∶0.5 mg)0.5 mg，随即面罩吸氧，开放一侧上肢静脉通道，同时密切监测术中患者的血压水平、心电图、血氧饱和度等指标。麻醉诱导和维持用药选择参照有关研究并结合临床[11]。② 麻醉诱导：静脉注射依托咪酯乳状注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格10 ml∶20 mg)0.3 mg/kg，30～60 s内注射完毕，总使用量不超过0.1 g/d；枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格2 ml∶100 μg(按C22H30N2O2S计)]0.5 μg/kg；罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格5 ml∶25 mg)0.2 mg/kg。③ 麻醉维持：静脉注射丙泊酚乳状注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格20 ml∶0.2 g)3 μg/ml；注射用盐酸瑞芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1 mg(按C20H28N2O5计)]25 μg/ml，术毕停用一切麻醉药物。

麻醉诱导后施以气管插管间歇给予患者正压性机械通气，用药剂量参考相关研究[12]。观察组：手术开始前15 min静脉注射盐酸羟考酮注射液(NAPP Pharmaceuticals Limited，国药准字J20130142,J20180002，规格1 ml∶10 mg)0.1 mg/kg，根据患者个体差异适当增减用量。对照组：静脉注射相同剂量的生理盐水。切皮后行LC，首先置入腹腔镜、建立CO2气腹，然后探查腹腔、分离钳解剖胆囊三角并取出胆囊，放出CO2，消除气腹同时拔除穿刺套管缝合切口。

1.3 评价标准

1.3.1疼痛等级评定量表评分(visual analog scale,VAS)

记录两组术后2、6和12 h的VAS评分。VAS得分范围0～10分，分数越高，疼痛程度越高。① 0分：无痛。② 3分及以下：轻微疼痛，能忍受。③ 4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受。④ 7～10分：强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲和睡眠[13]。

1.3.2Ramsay镇静量表评分(Ramsay sedation scale，RSS)

记录两组术后2、6和12 h的RSS评分。RSS评分范围为1～6分[14]：① 1分：焦虑、烦躁、躁动。② 2分：安静、有定向力、合作。③ 3分：只对指令作出反应。④ 4分：睡眠状态但对刺激反应较为敏感。⑤ 5分：睡眠状态且对刺激反应迟钝。⑥ 6分：睡眠状态不能唤醒。2～4分为镇静满意，5～6分为过度镇静。

1.3.3血流动力学变化情况

连续监测患者全麻后拔管期间的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastole blood pressure，DBP)和心率变化，记录麻醉前、拔管时、拔管5 min的SBP、DBP和心率。

1.3.4应激反应相关指标

通过采集患者麻醉前、拔管时、拔管 5 min 的静脉血，3000 r/min离心8 min后收集上层血清。通过全自动化学发光免疫检测法[iTube3000全自动化学发光免疫分析仪(艾德康生物科技有限公司)、试剂盒(北京北免东雅生物技术研究所)]测定患者3个时期血清中皮质醇(cortisol，COR)和去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)水平。

1.3.5不良反应发生情况

记录患者术后3天出现肺部感染、腹胀、嗜睡、呼吸抑制情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预后2、6和12 h VAS和RSS评分比较

干预后，观察组在2、6和12 h的VAS评分低于对照组(P<0.05)，且在2、6和12 h的RSS评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预后2、6和12 h VAS和RSS评分比较 分

2.2 干预前后两组患者血流动力学指标比较

两组患者在麻醉前的SBP、DBP、心率无统计学差异(P>0.05)；观察组患者在拔管时的SBP、DBP、心率较麻醉前升高(P<0.05)，拔管5 min的SBP、DBP、心率与麻醉前无统计学差异(P>0.05)；对照组在拔管时、拔管5 min的SBP、DBP、心率较麻醉前升高(P<0.05)；观察组在拔管时、拔管5 min的SBP、DBP、心率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组患者血流动力学指标比较

2.3 两组患者干预前后COR和NE比较

两组患者麻醉前的COR和NE比较无统计学差异(P>0.05)；拔管时、拔管5 min的COR和NE较麻醉前升高(P<0.05)；观察组在拔管时、拔管5 min的COR和NE低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后COR和NE比较

2.4 两组患者术后不良反应比较

干预后，观察组术后肺部感染发生率低于对照组(P<0.05)；两组患者在腹胀、嗜睡和呼吸抑制的发生率无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不良反应的比较 n=56，n(%)

3 讨论

LC属微创手术，多用于治疗胆囊疾病尤其是良性疾病，恢复时间短、并发症少[15]。尽管LC治疗患者术后恢复较好，但患者在术后麻醉苏醒期依旧会出现强烈创口处疼痛，同时受到拔管等刺激，进而出现血流动力学变化和应激反应，如血压、心率、COR、NE升高[16-17]。镇痛效果不佳会使患者依从性降低，不利于后续管理，可能会增加一系列并发症的发生率，如腹胀、肺部感染、呼吸抑制[18]。由此可见，镇痛药物的选择对改善LC术后痛感、缓解苏醒期应激反应、控制并发症发生至关重要。有相关研究提示[9]，羟考酮可选择性激动μ和κ受体，可有效缓解内脏痛，抑制术后主要疼痛。羟考酮静脉注射吸收率高且起效快，但国内有关羟考酮静脉注射应用于LC术后镇痛效果、麻醉苏醒应激反应及并发症全面评价的研究较少，故本研究通过观察羟考酮单次静脉注射，对行LC患者术后镇痛效果、麻醉苏醒应激反应及并发症发生情况，评价其整体作用。

本研究结果显示，观察组在术后2、6和12 h的VAS评分低于对照组，RSS评分高于对照组，提示羟考酮静脉注射对行LC患者镇痛和镇静效果较好，这与杨献军等[19]的研究结果一致，可能原因是羟考酮可选择性激动μ和κ受体，可直接作用于神经系统和平滑肌，较单纯μ受体激动药镇痛效果更明显；拔管时两组患者SBP、DBP、心率高于麻醉前，但拔管5 min后观察组SBP、DBP、心率与麻醉前无统计学差异；观察组在拔管时、拔管5 min后的SBP、DBP、心率低于对照组，这与陶嘉斌等[20]的结果一致。SBP、DBP、心率可以反映患者血管紧张状态，侧面反映术后刺激的大小，结果提示拔管时患者所受刺激较大，但羟考酮静脉注射后可明显减少应激反应，并在拔管5 min后就可恢复至麻醉前水平，说明羟考酮静脉注射对降低应激反应效果较好；观察组术后肺部感染的发生率低于对照组，说明羟考酮可有效减少术后肺部感染和额外镇痛药的使用，这与胡建等[12]的结果一致，可能原因是羟考酮可有效降低细胞内环磷酸腺苷(cAMP)含量，进而抑制炎症因子合成与释放，减少肺部感染风险[21]；两组患者在拔管时、拔管5 min后的COR和NE高于麻醉前，但观察组在拔管时、拔管5 min的COR和NE低于对照组，这与姜本大[11]的研究结果一致。行LC患者苏醒期因为疼痛、机械性刺激如拔管会促使交感神经兴奋，应激反应增强，使COR和NE水平升高，研究结果提示羟考酮静脉注射可有效降低应激反应，可能原因是阿片类药物可有效抑制5-羟色胺和乙酰胆碱等神经递质释放，减少刺激信号的传递进而减轻应激[22]。

综上所述，羟考酮单次静脉注射可改善行LC患者术后镇痛效果、降低麻醉苏醒应激反应、减少肺部感染等不良反应的发生，效果较好。