微创经皮钢板内固定术治疗老年肱骨干长斜形骨折

吕杨训，陈芒芒，杨雷

(1.温州市中心医院，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000)

肱骨干骨折是临床上较为常见的骨折，占所有骨折的3%～5%[1]。临床多采用非手术治疗，能获得较好的疗效[2]。但对于稳定性较差的肱骨干长斜形骨折，临床多采用手术治疗，患者功能恢复较好[3]。目前，常用的手术治疗方法包括切开复位钢板内固定、闭合复位髓内钉内固定等。切开复位钢板内固定可实现解剖复位，操作简单、固定牢靠，但并发症较多，影响肩、肘关节功能恢复；闭合复位髓内钉内固定能够减少软组织剥离，但存在复位困难、髓内钉把持力较弱、术后关节功能受限等问题，尤其对于老年骨质疏松患者，髓内钉易导致骨皮质进一步受损。微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)采用骨折远近端有限切开，经皮放置钢板于肱骨干前外侧，通过桥接固定骨折端，可以保护骨折端血运，有利于骨折愈合。为了探索更佳的老年肱骨干长斜形骨折的治疗方法，2016年1月至2019年6月，我们采用MIPPO治疗老年肱骨干长斜形骨折患者42例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组42例，均为在温州市中心医院住院治疗的肱骨干骨折患者。男26例，女16例。年龄65～85岁，中位数72岁。均为闭合性长斜形骨折。左侧28例，右侧14例。中上段骨折30例，中下段骨折12例。根据AO骨折分型标准[4]：A型9例，B型26例，C型7例。致伤原因：车祸伤15例，摔伤18例，跌落伤6例，砸伤3例。1例合并同侧桡骨远端骨折，3例合并肋骨骨折及血气胸，2例合并肩胛颈骨折，1例合并同侧锁骨骨折；3例合并桡神经损伤。受伤至手术时间1～7 d，中位数3.5 d。

2 方 法

2.1 手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取沙滩椅位或仰卧位，患肢外展置于手术操作台、屈肘60°、前臂旋后位。在C形臂X线机透视下，行闭合手法复位，大致恢复肢体长度及力线。对于肱骨中下段骨折，于三角肌和肱二头肌间做约2 cm的横形切口，用血管钳钝性分离三角肌和肱二头肌至骨膜，再于肘关节上方5 cm处、肱二头肌外侧缘做约5 cm的纵形切口，用拉钩向内侧牵开肱二头肌，并自肱肌中外1/4处纵行分开；对于肱骨中上段骨折，于三角肌表面做约4 cm的横形切口，纵向钝性分离三角肌，在结节间沟外约0.5 cm处分离至骨皮质，于肱骨远端前外侧做约3 cm的纵形切口，向内侧牵开肱二头肌，暴露肱肌，并钝性纵向分离肱肌。用骨膜剥离子在肱二头肌、肱肌下潜行，由骨折近端至骨折远端建立骨膜外隧道。选择长度为骨折线长度2倍以上的锁定解剖钢板或重建钢板，预弯后将其于肱骨干前外侧由骨折近端切口插入，沿骨膜外隧道穿过骨折端。透视下采用骨膜剥离子、克氏针等精确复位骨折端，并调整钢板位置。确认骨折端复位良好、钢板位置满意后，用克氏针临时固定。助手维持复位，用另一块相同钢板于体外引导，置入近端和远端螺钉，在确保固定牢靠的前提下可尽量减少螺钉数量。对于骨折端复位困难者，可在骨折端做小切口辅助复位。冲洗切口，逐层缝合，弹力绷带包扎。合并同侧桡骨远端骨折者，同期行骨折手法复位石膏外固定治疗；合并肋骨骨折及血气胸者，采取非手术方法对症治疗；合并肩胛颈骨折者，采取非手术方法对症治疗；合并同侧锁骨骨折者，同期行切开复位内固定术治疗；合并桡神经损伤者，桡神经水肿、未断裂，予以消肿及营养神经药物对症治疗。

2.2 术后处理方法术后抬高患肢，并以三角巾于肘关节屈曲90°、前臂中立位固定，于胸前悬吊2周。常规消肿止痛、抗感染治疗。术后第3天开始被动活动肩、肘关节，并进行钟摆锻炼。术后2周开始主动活动肩、肘关节，逐渐增大活动范围。术后3个月开始进行肩、肘关节抗阻力锻炼。

2.3 疗效及安全性评价方法随访观察骨折愈合及并发症发生情况，测定肩、肘关节活动度及握力。末次随访时，采用美国加州大学洛杉矶分校(the University of California at Los Angeles，UCLA)肩关节评分标准[5]65-66评定肩关节功能，总分35分，评分34～35分为优、29～33分为良，<29分为差；采用Mayo肘关节评分标准[5]50-51评价肘关节功能，总分100分，90～100分为优、75～89分为良、60～74分为中、<60分为差。

3 结 果

所有患者均获随访，随访时间12～24个月，中位数17.5个月。骨折均骨性愈合，愈合时间3～5个月，中位数3.5个月。术后1个月，肩关节前屈活动度150.0°±7.5°、外展活动度135.0°±5.3°、外展外旋活动度50.5°±2.2°、外展内旋活动度59.5°±4.2°，肘关节屈曲活动度105.0°±3.5°；末次随访时，肩关节前屈活动度172.5°±5.5°、外展活动度169.0°±4.2°、外展外旋活动度62.5°±3.7°、外展内旋活动度70.5°±2.1°，肘关节屈曲活动度136.5°±7.2°。末次随访时，患侧握力(223±15)N、健侧握力(231±11)N；肘关节内外翻畸形3.2°±0.7°、前后成角 3.4°±0.5°；UCLA肩关节评分(32.1±1.5)分，优35例、良7例；Mayo肘关节评分(93.5±1.7)分，均为优。2例术中复位失败，行骨折端有限切开辅助复位。均未发生感染、内固定失效、骨折移位、骨不连、桡神经损伤等并发症。典型病例图片见图1。

图1 肱骨干长斜形骨折微创经皮钢板内固定手术前后图片

4 讨 论

目前，肱骨干骨折的主要治疗方法有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗曾被广泛地用于肱骨干骨折，但随着手术方法的改进及内固定器材的更新，越来越多的学者倾向于手术治疗[6]。Denard等[6]回顾性分析213例肱骨干骨折患者，其中采用手术治疗150例(手术治疗组)，采用非手术治疗63例(非手术治疗组)，结果显示手术治疗组和非手术治疗组的骨折不愈合率分别为8.7%和20.6%、畸形愈合率分别为1.3%和12.7%。手术治疗肱骨干骨折常采用切开复位钢板内固定和髓内钉内固定。目前，切开复位钢板内固定仍是治疗成人肱骨干骨折的金标准，其具有可直视下操作、复位满意、固定可靠等优点。肱骨后方入路是该方法最常用入路，但不论是肱三头肌入路还是改良的肱三头肌内外侧入路，均会影响肘关节的伸肘装置，导致肘关节功能障碍的发生[7-8]。但该方法软组织剥离较大，影响局部血供，且后期容易出现应力遮挡、骨折不愈合等问题[9]。此外，切开复位钢板内固定导致医源性桡神经损伤的报道也较为常见。Kakazu等[10]研究发现，分别采用前外侧入路、前侧入路及后侧入路行切开复位钢板内固定治疗肱骨干骨折，导致医源性桡神经损伤的概率分别为20%、4%和11%。髓内钉内固定对骨折端的软组织损伤小，且应力较为分散，但容易导致肩袖损伤，存在术后肩、肘关节活动受限、疼痛及旋转对线不良等问题。

手术治疗肱骨干骨折的目标是骨折断端的有效复位与可靠固定，从而可使患者早期进行功能锻炼、恢复肩、肘关节功能。人体肘关节活动过程中肱骨干下段需要承受较大的屈伸及旋转应力，钢板内固定在应力承受方面具有明显优势；肱骨并非负重骨骼，对应力分散的要求较股骨、胫骨低；因此，对于肱骨干骨折，钢板内固定仍是主要的固定方式[11-12]。近年来，对于肱骨干骨折的治疗策略，临床上更加注重微创、局部骨膜和血运保护、生物和弹性固定[13]。随着微创理念的发展，MIPPO逐渐得到发展，该术以前主要用于治疗下肢骨折，近年来也逐渐用于上肢骨折的治疗[14-16]。MIPPO治疗肱骨干长斜形骨折，通过建立骨膜外软组织隧道置入锁定加压钢板桥接固定骨折端，能够减少骨折端的血运破坏，有利于骨折愈合，而钢板与锁定螺钉所提供的角稳定作用能增加内固定的稳定性。

肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下1～2 cm至肱骨髁上2 cm间的骨折[17]。由于肱骨中段外侧存在三角肌粗隆，于肱骨外侧经皮置入钢板较为困难。桡神经由臂丛发出后走行于三角肌粗隆后下方的桡神经沟，并于肱骨干中下段交界处紧贴骨皮质绕至肱骨前方。因此，于肱骨后方经皮置入钢板易损伤桡神经。肱骨干前方及前外侧较为平直，适于放置钢板[18-19]。研究表明，钢板置于肱骨干前缘时绝大部分被肱二头肌和肱肌覆盖，特别在肱骨干下段钢板和桡神经之间被肌肉隔开，钢板外缘和桡神经在穿出外侧肌间隔部分之间的平均距离在15 mm以上[20]。Apivatthakakul等[21]在新鲜尸体标本上测量肱骨干前方置入钢板至桡神经的最近距离，结果发现前臂旋后时该距离为2.0～4.9 mm，但前臂旋前时桡神经向钢板靠近，该距离变为0～3 mm。肱二头肌和肱肌的肌腹位于肱骨干前方，肱肌位于肱二头肌下半部分深层，起自肱骨前方下半部分，止于尺骨粗隆和冠突；肱肌由内侧肌皮神经和外侧桡神经双重支配，且内侧大部分由肌皮神经支配，外侧小部分由桡神经支配；肱动脉与正中神经伴行于肱二头肌内侧沟；因此，做远端切口时，沿肱肌外侧1/4纵向切开不会造成肱肌明显失神经支配，且不会损伤桡神经。此外，由于肱骨大结节嵴位于皮下，易触及，术前方便定位，我们选择于肱骨近端三角肌做横形切口；远端切口位于肘横纹处肱二头肌外侧缘，术中纵形分开肱二头肌和肱肌肌腹外侧部分的肌纤维，可直达肱骨干前侧皮质。由于肱骨干近端1/3与远端1/3前后方均无重要的血管、神经，通过近端和远端切口由前向后钻孔及置入螺钉，安全性较高。

采用MIPPO治疗老年肱骨干长斜形骨折具有以下优势：①钢板置于肱骨干骨膜外，且与骨膜之间有一定的间隙，骨折端血运破坏小；②钢板距离桡神经较远，不易损伤桡神经；③锁定加压钢板把持力强，不易发生内固定松动；④符合弹性固定原则，有利于骨折愈合；⑤采用长钢板少螺钉固定，螺钉密度低，避免了钢板应力过于集中，可减少应力遮挡，适用于老年骨质较差患者；⑥于肱骨干固定骨折端，不影响肩、肘关节的活动；⑦创伤小，有利于术后恢复。

采用MIPPO治疗老年肱骨干长斜形骨折时，需注意以下问题：①骨折端旋转移位较难复位，术中可通过触摸肱骨内外髁来确定肱骨远端的正前方、触摸肱二头肌长头肌腱及结节间沟确定肱骨近端的正前方，进而纠正肱骨骨折远近端前方对线，以恢复旋转移位；②部分患者存在移位较大的骨折块，可在透视下行克氏针撬拨复位，并以拉力螺钉固定，必要时可在骨折端做小切口辅助复位与固定；③桡神经在肱肌和肱桡肌之间，肱肌的外侧半可以保护桡神经，不必刻意探查和暴露桡神经；④置入钢板和螺钉时，在屈肘的同时，前臂旋后，可使得桡神经远离钢板；⑤肌皮神经走行于肱肌前内侧，做远端切口时应钝性分离肱肌，以降低损伤肌皮神经的风险，且术中应避免过度牵拉；⑥桡神经于肱骨干中段时紧贴肱骨干后方，当锁定螺钉位置于肱骨外上髁上方12.7～15.8 cm处时[22]，钻孔和测量孔深时应小心谨慎，可通过术前进行CT三维重建、术中限制钻头和测量尺的长度来避免损伤桡神经；⑦肱肌内侧由肌皮神经支配，外侧为桡神经支，为避免肱肌部分肌纤维失神经支配，做肱骨远端切口时应于肱肌外侧1/4处纵行分离，以利于肘关节功能的早期恢复；⑧依据长钢板短螺钉的原则，可适当增加桥接钢板的长度，并于肱骨远近端分别置入至少3枚螺钉，但亦不可过多[23]；⑨为了避免钢板放置误差导致远端螺钉置入位置不佳，可先置入钢板两端螺钉，再依次置入靠近骨折端的螺钉，且在完全锁定螺钉前，需再次确认骨折端复位情况；⑩避免为了解剖复位而过度剥离软组织，且尽量避免于骨折端做小切口辅助复位，部分复位偏差导致的功能不良可通过肩、肘关节予以代偿[24]。

本组患者的治疗结果表明，采用MIPPO治疗老年肱骨干长斜形骨折，骨折愈合好，有利于肩、肘关节功能恢复，且并发症少。