单侧与双侧椎弓根入路经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体侧方压缩性骨折的对比研究

王宝虎，邬博来，马智敏，吴乐彬

(湖州市中医院，浙江 湖州 313000)

随着人口老龄化的加剧及人均寿命的延长，骨质疏松症的患病率逐年增高，因此由骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折在临床上越来越多见[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)不仅会引起顽固性的腰背部疼痛，影响脊柱功能，还会引起脊柱侧凸或后凸畸形，甚至导致呼吸、消化等系统的功能障碍。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治疗OVCF的最常用方法，操作简单，可迅速缓解疼痛，纠正后凸畸形。但是，临床上对于选择单侧还是双侧椎弓根入路PKP治疗OVCF尚存争议[2-7]。目前，临床上多关注椎体压缩性骨折后椎体前柱高度的改变，对骨折椎体侧方压缩的问题关注较少。为了比较单侧椎弓根入路与双侧椎弓根入路PKP 治疗骨质疏松性椎体侧方压缩性骨折的临床疗效，我们回顾性分析了2012年1月至2017年12月分别采用这2种方法治疗的54例骨质疏松性椎体侧方压缩性骨折患者的病例资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料纳入研究的患者共54例，男16例、女38例。年龄55～91岁，中位数71.5岁。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①符合《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》中OVCF诊断标准[8]；②椎体侧方压缩性骨折；③采用单侧或双侧椎弓根入路PKP治疗；④单节段胸腰椎骨折；⑤MRI表现为T2加权像椎体内有明显水肿信号，正位X线片显示椎体压缩侧凸角>11°；⑥病例资料完整。

1.3 排除标准①陈旧性OVCF；②肿瘤导致的椎体压缩性骨折；③合并严重肝肾功能障碍、心脑血管疾病者；④合并脊柱结核、肿瘤及脊髓神经损伤者。

2 方 法

2.1 分组方法按照手术入路不同将54例骨质疏松性椎体侧方压缩性骨折患者分为单侧入路组和双侧入路组。

2.2 治疗方法

2.2.1单侧入路组 采用单侧椎弓根入路PKP治疗。采用局部麻醉，患者取俯卧位。在C形臂X线机透视下精准定位骨折椎体，确认椎体侧方压缩位置，常规消毒铺巾。透视下用穿刺针于伤椎一侧经皮肤穿刺点进入椎弓根，调整好穿刺针进针角度后，穿刺至椎体前1/3处，置入工作套管。用精细钻扩髓后，导入球囊，注入造影剂，扩张球囊，在压缩的椎体内缓慢撑开复位。在C形臂X线机监视下确认球囊扩张和骨折复位情况，当椎体高度恢复、侧凸角得以纠正或球囊达椎体四周骨皮质时停止加压。抽出造影剂，撤出球囊，调配骨水泥灌注剂至拉丝期，透视下将其缓慢注入椎体内，待骨水泥充盈弥散满意后停止注入。最后，待骨水泥基本凝固后，取出工作套管。

2.2.2双侧入路组 采用双侧椎弓根入路PKP治疗。手术步骤及操作方法同单侧入路组。

2.3 疗效评价方法比较2组患者术后1周骨水泥弥散系数，术前及术后1个月、6个月、12个月、24个月椎体压缩侧凸角、腰背部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分[9]。骨水泥弥散系数的计算方法：术后1周通过64排螺旋CT获得层厚为0.75 mm的图像，将图像应用CT三维成像功能、容积再现功能、不规则形状面积测量功能和Volume calculator容积测量功能测量并计算骨水泥的弥散体积和伤椎椎体体积；骨水泥弥散系数=骨水泥弥散体积/伤椎椎体体积×100%。椎体压缩侧凸角为正位X线片上骨折椎体上终板与下终板所形成的夹角(图1)。

图1 椎体压缩侧凸角测量示意图

2.4 数据统计方法采用SPSS21.0统计软件对所得数据进行统计学分析，2组患者性别的比较采用χ2检验，年龄、骨水泥弥散系数的组间比较采用t检验，椎体压缩侧凸角、腰背部疼痛VAS评分、ODI评分的比较均采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果单侧入路组23例，双侧入路组31例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组骨质疏松性椎体侧方压缩性骨折患者基线资料

3.2 疗效评价结果典型病例影像学资料见图2、图3。

图2 骨质疏松性L1椎体侧方压缩性骨折单侧椎弓根入路经皮椎体后凸成形手术前后图片

图3 骨质疏松性L3椎体侧方压缩性骨折双侧椎弓根入路经皮椎体后凸成形手术前后图片

3.2.1骨水泥弥散系数 术后1周，单侧入路组骨水泥弥散系数低于双侧入路组[(17.12±5.14)%，(28.07±3.29)%，t=51.740，P=0.001]。

3.2.2椎体压缩侧凸角 时间因素和分组因素不存在交互效应；2组患者椎体压缩侧凸角总体比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应；手术前后不同时间点椎体压缩侧凸角的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者椎体压缩侧凸角随时间变化均呈下降趋势，且2组的下降趋势完全一致(表2)。

表2 2组骨质疏松性椎体侧方压缩性骨折手术前后椎体压缩侧凸角

3.2.3腰背部疼痛VAS评分 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者腰背部疼痛VAS评分总体比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；手术前后不同时间点腰背部疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者腰背部疼痛VAS评分随时间变化均呈下降趋势，且2组的下降趋势不完全一致；术前及术后1个月，2组患者腰背部疼痛VAS评分的组间差异均无统计学意义；术后6个月、12个月、24个月，单侧入路组腰背部疼痛VAS评分均高于双侧入路组(表3)。

表3 2组骨质疏松性椎体侧方压缩性骨折患者手术前后腰背部疼痛VAS评分

3.2.4ODI评分 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者ODI评分总体比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；手术前后不同时间点ODI评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者ODI评分随时间变化均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致；术前及术后1个月、6个月，2组患者ODI评分的组间差异均无统计学意义；术后12个月、24个月，单侧入路组ODI评分均高于双侧入路组(表4)。

表4 2组骨质疏松性椎体侧方压缩性骨折患者手术前后ODI评分

4 讨 论

OVCF是骨质疏松症最常见的并发症，临床表现主要为剧烈疼痛、运动功能障碍、脊柱后凸或侧凸畸形等，严重影响着患者的生活质量。PKP在治疗OCVF引起的脊柱源性疼痛方面已取得了显著的临床疗效，其主要作用为恢复椎体高度和强度，矫正后凸畸形，重建脊柱稳定性。以往学者们采用PKP治疗OCVF时，一般只注重恢复脊柱的矢状面序列，纠正后凸畸形；而对于伴有椎体侧方压缩的脊柱骨折，往往没有引起足够重视。椎体压缩侧凸角若得不到矫正，极有可能出现脊柱侧凸畸形，导致相邻椎体纵向压力分布不均匀，甚至导致相邻椎体骨折。但是，采用PKP治疗OCVF时，选择单侧还是双侧椎弓根入路学术界尚存争议。

Liebschner等[10]研究发现，采用单侧或双侧椎弓根入路均能恢复伤椎椎体生物力学稳定性，但采用单侧椎弓根入路会造成骨水泥在椎体内弥散不充分，引起椎体单侧承重而致脊柱不稳定，而且在恒定载荷下容易向骨水泥灌注对侧侧向屈曲，从而造成椎体压缩变形。临床上我们也发现，采用单侧椎弓根入路时，即使骨水泥注射超过椎体中线，球囊撑开压缩椎体，椎体压缩侧凸角得到纠正，但是由于椎体凹侧撑开区空间大压力小、凸侧撑开区空间小压力大，骨水泥也更易流向压力小的凹侧撑开区，导致骨水泥分布情况不佳。骨水泥弥散若不充分，就会改变椎体的负荷，增加相邻椎体及非相邻椎体的局部应力，从而增大其他椎体发生骨折的概率。而双侧椎弓根入路可使伤椎两侧同时受球囊压迫而复位，避免因骨水泥弥散不均而致椎体侧方应力不均衡的问题。

有研究[2-7，11-14]表明，相较于双侧椎弓根入路PKP，采用单侧椎弓根入路PKP在手术操作时间、术中透视次数、患者术中舒适度等方面更具有优势，但是在纠正后凸畸形及改善疼痛方面二者疗效相当。还有多项研究[15-25]表明，采用单侧与双侧椎弓根入路PKP治疗OVCF均能明显矫正脊柱后凸畸形，但这些研究主要关注于纠正矢状位后凸 Cobb 角对手术效果的影响。本研究结果也显示，单侧与双侧椎弓根入路均矫正椎体侧凸畸形。双侧椎弓根入路PKP能够通过扩张球囊使伤椎终板左右两侧同时抬高，达到恢复椎体高度的目的；而行单侧椎弓根入路时，选择压缩较重的一侧即凹侧进行穿刺，球囊同样能够有效地抬高伤椎终板，恢复椎体高度。但是，随着时间的延长，双侧入路组能更好地缓解疼痛和改善腰椎功能，这可能与双侧入路组骨水泥分布更均匀，椎体受力分布更均衡有关。

本研究结果显示，相较于单侧椎弓根入路PKP，双侧椎弓根入路PKP治疗骨质疏松性椎体侧方压缩性骨折，能更好地促使骨水泥弥散、缓解腰背部疼痛、改善胸腰椎功能，但二者在纠正椎体侧凸畸形方面疗效相当。但本研究存在样本量小等问题，所得结论有待进一步研究证实。