肱骨中下段经皮横穿钉辅助复位联合经皮克氏针内固定治疗难复性儿童肱骨髁上骨折

麦麦提江·阿卜拉，艾则麦提·艾合麦提，玉苏甫·买提努尔，阿斯哈尔江·买买提依明，帕尔哈提尔·赛买提，阿巴拜科日·奥斯曼，阿布都热依木·亚森

(1.新疆维吾尔自治区维吾尔医医院，新疆 乌鲁木齐 830049；2.新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054)

肱骨髁上骨折是儿童常见骨折，多见于5～10岁男童[1]。对于此类骨折，临床常采用闭合手法复位克氏针内固定治疗。肱骨髁上骨折易发生骨折端卡压、交锁，导致闭合复位困难或复位失败，而反复复位可能导致骨折端稳定性下降及发生血管神经损伤、骨化性肌炎等并发症[2-3]。为了探索更佳的治疗方法，2018年1月至2019年12月，我们采用肱骨中下段经皮横穿钉辅助复位联合经皮克氏针内固定治疗难复性肱骨髁上骨折患儿39例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组39例，均为在新疆维吾尔自治区维吾尔医医院住院治疗的肱骨髁上骨折患儿。男22例，女17例。年龄1～12岁，中位数7岁。均为闭合性骨折。根据Gartland分型[4]：Ⅲ型28例，Ⅳ型11例。伸直型36例，屈曲型3例。均不合并血管、神经损伤。

2 方 法

2.1 手术方法

2.1.1肱骨中下段经皮横穿钉辅助复位 彩超引导下于皮肤标记桡神经走行。采用全身麻醉，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾。维持肘关节屈曲90°，以肱骨外侧距离骨折线上方4～6 cm处为进针点，垂直肱骨干纵轴钻入1枚直径2.0 mm的克氏针至恰好穿过对侧骨皮质，注意避开桡神经。术者握患儿前臂缓慢牵引，纠正重叠移位；然后一手握克氏针，维持骨折近端固定，一手把持肱骨远端骨折块，根据骨折移位方向，调整骨折远端以纠正侧方移位和旋转移位，直至获得满意复位。

2.1.2经皮克氏针交叉内固定 自肱骨外髁斜向骨折端钻入1～2枚直径1.6～2.0 mm的克氏针，穿过骨折线并穿透骨折近端内侧骨皮质；拇指触压尺神经沟并向后推挤尺神经，自肱骨内上髁斜向骨折端钻入1枚同规格的克氏针，穿过骨折线并穿透骨折近端外侧骨皮质。C形臂X线机透视确认骨折复位及固定满意后，折弯并剪断针尾留置皮外，无菌敷料包扎，石膏托固定患肢于前臂中立位、肘关节屈曲90°位。

2.2 术后处理方法术后24 h开始患肢握拳功能锻炼。术后2～4周复查X线片，视骨折愈合情况拆除石膏托并取出克氏针，行肘关节主动功能锻炼。

3 结 果

本组39例，手术时间10～18 min，中位数14 min。所有患儿均获随访，随访时间10～12个月，中位数11个月。骨折均获骨性愈合，愈合时间10～14周，中位数12周。末次随访时，采用Flynn肘关节功能评价标准[5]评价临床疗效，优32例、良6例、可1例。均未发生骨折再移位、神经损伤、针道感染、肘内翻畸形等并发症。典型病例图片见图1。

图1 儿童肱骨髁上骨折肱骨中下段经皮横穿钉辅助复位联合经皮克氏针内固定治疗前后图片

4 讨 论

肱骨髁上骨折是儿童最为常见的肘关节周围骨折，发生率占儿童肘关节周围骨折的50%～70%[6]。儿童肱骨髁上骨折按照损伤机制可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型髁上骨折最为常见，屈曲型髁上骨折较为少见[7]；按照骨折远端的移位方向可分为尺偏型和桡偏型[8]。传统闭合手法复位石膏或夹板外固定具有无创、经济等优点，患者接受度高，但复位后骨折端稳定性较差[9-10]。因此，复位后牢靠固定就显得尤为重要。克氏针内固定具有创伤小、稳定性强、并发症少等特点，被广泛应用于儿童肱骨髁上骨折。朱亚中等[11]采用尺神经沟置入克氏针的方法治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，取得良好效果。切开复位克氏针内固定治疗难复性儿童肱骨髁上骨折，能够实现解剖复位和牢靠固定，但创伤较大，且存在切口感染、异位骨化和瘢痕组织形成等并发症，多作为闭合复位失败后的补救措施[12]。目前，闭合手法复位经皮克氏针内固定仍是治疗儿童肱骨髁上骨折的常用方法[13]；但对于难复性肱骨髁上骨折，单纯手法复位难以获得满意复位[14-15]。为提高儿童肱骨髁上骨折闭合复位的成功率，我们采用肱骨中下段经皮横穿钉辅助复位，术中握住克氏针可维持骨折近端固定，通过调整骨折远端可纠正侧方移位和旋转移位，获得满意复位。该方法能够降低复位操作难度和风险，且相对传统克氏针撬拨复位[16]，手术时间短。采用肱骨中下段经皮横穿钉辅助复位联合经皮克氏针内固定治疗难复性儿童肱骨髁上骨折应注意：①复位前应仔细阅片，明确骨折移位情况[17]；②术中应首先通过牵引纠正重叠移位，再利用肱骨中下段经皮横穿钉辅助矫正旋转、侧方移位；③手法力度应适中，避免复位不足或矫正过度；④应力争一次性复位成功，避免为精确恢复上肢力线而反复复位[18]。

本组研究结果表明，肱骨中下段经皮横穿钉辅助复位联合经皮克氏针内固定治疗难复性儿童肱骨髁上骨折，手术时间短，骨折愈合和肘关节功能恢复好，且安全性高。