1例临床药师参与阿奇霉素治疗胃排空障碍的病例实践

刘群，刘杰

(1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250012；2.锡林郭勒盟蒙医医院药剂科，内蒙古自治区 锡林郭勒 026000)

1 病历资料

患者男，27岁，既往体健，因骑摩托车摔伤后胸痛、胸闷、右侧肢体活动受限于5月17日急诊入院。入院后诊断为：肋骨骨折(右1～11)，双侧肺挫伤，双侧胸腔积液，肱骨干骨折(右)，髌骨骨折(右)，胫腓骨骨折(右)。18日全麻下行肋骨骨折切开复位内固定术，麻醉后吸痰可见血性黏痰，中等量，手术过程顺利，主因“创伤大、肺挫伤严重”转入重症监护室(ICU)继续治疗。

在ICU内给予呼吸机机械通气，SIMV模式，给予抗感染(头孢替安)、祛痰(氨溴索)、抗炎(注射用甲泼尼龙)、止痛(咪达唑仑+枸橼酸芬太尼)等对症支持治疗。5月19日查体，患者腹部平坦，肠鸣音活跃。5月20日查体发现腹部膨隆，腹胀，已下胃管，鼻饲给予少量糖盐水。复查腹部B超排除腹部迟发伤，大便球杆比为1∶3，血钾显示为3.48 mmol·L-1，予静脉补钾治疗，停用枸橼酸芬太尼，改为右美托咪定镇痛治疗，胃管给予枸橼酸莫沙比利片 5 mg tid，复合维生素B片 2片 tid，双歧杆菌三联活菌胶囊 630 mg bid，地衣芽孢杆菌活菌胶囊 500 mg tid。5月21日患者腹胀情况未好转，存在明显胃排空障碍，加用盐酸甲氧氯普胺注射液 10 mg，qd，肌注，复查血钾为3.82 mmol·L-1。5月22日，患者氧合较前好转，胃管鼻饲给予肠内营养乳剂，胃残余约220 mL，口中可见肠内营养乳剂样液体。考虑喂养失败，予以暂停，夹闭胃管。在上述改善胃排空治疗基础上，药师建议抗感染治疗方案中加用注射用乳糖酸阿奇霉素 500 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注。用药当天夜间患者腹胀明显减轻，当天夜间给予少量肠内营养顺利。5月23日，给予肠内营养顺利，定时回抽无残余无返流，提示患者胃肠功能有一定恢复。2 d后患者已顺利脱机拔管，可自主进食，腹部平坦，腹壁柔软，肠鸣音2～3次/分，遂停用阿奇霉素，转入普通病房继续治疗。

2 讨论

大多数ICU危重症患者都会遇到胃肠动力紊乱，可导致呕吐、腹泻、腹腔压力增高、肠内营养喂养失败、肠道菌群移位等，其中大约63%的患者可能不得不终止肠内营养治疗[1]。该患者车祸后多器官受伤严重，手术后转入ICU治疗，病情危重，在ICU治疗期间出现胃排空障碍，肠内营养喂养失败。

2.1 胃排空障碍的原因及治疗方案 患者腹部B超虽已排除腹部迟发伤，但因其存在严重创伤，重大手术后，该状态下患者体内儿茶酚胺、NO等多种神经递质分泌发生变化，神经递质的变化可通过不同的调节通路影响胃肠道动力；患者出现电解质紊乱，低钾血症可导致腹胀、呕吐等；手术及术后使用芬太尼注射液镇痛，该药物为阿片类药物激动剂，与胃肠道受体结合后会抑制胃肠道蠕动、减少胃排空。这些因素都可能会引起或加重患者胃肠动力紊乱，导致该患者肠内营养喂养失败。

上述原因分析可看出，重症患者胃排空障碍受多方面影响，其治疗上一方面需积极治疗原发病，纠正电解质紊乱，改善胃肠道血流灌注，选择合适的药物，避免使用抑制胃肠道动力的药物，另一方面则是选择促胃肠动力药物治疗[2]。常用的促胃肠动力药物有多巴胺受体阻滞剂(如甲氧氯普胺)、5-羟色胺受体激动剂(如莫沙必利)和胃动素受体激动剂，其中红霉素为临床常用的胃动素受体激动剂，通过激动胃动素受体，发挥胃动素样作用，促进胃肠运动，但国内尚未批准将其作为促动力药的临床适应证的应用[3]。

2.2 患者治疗方案的调整及监护 患者入院后立即手术处理车祸伤，术后积极补液、抗炎等治疗，出现胃排空障碍后，针对可能原因一一处理，给予静脉补钾、停用芬太尼注射液。同时用莫沙必利增加胃动力，活菌制剂调节菌群失调，但效果不佳。考虑到莫沙必利口服吸收差，生物利用度低，联合注射用甲氧氯普胺促进胃排空，并均未达到理想效果，22日出现胃腔残留220 mL，提示肠内营养喂养失败。

红霉素作为促胃肠道动力药虽属于超说明书用药，但在临床上已得到了广泛的应用。亦有研究比较红霉素和甲氧氯普胺治疗ICU患者肠内喂养失败的效果，结果显示对于危重患者喂养失败者，红霉素的促胃排空效果明显比甲氧氯普胺好，而单用红霉素或甲氧氯普胺失败者，联合使用红霉素和甲氧氯普胺的补救治疗效果更佳[4-5]。医师考虑加用红霉素联合促进胃肠运动。但医院目前无可用红霉素制剂，临床药师建议选用同为大环内酯类的阿奇霉素。阿奇霉素结构与红霉素相似，体外实验证实[6]，治疗浓度下阿奇霉素能够激活人重组胃动素受体，促进乙酰胆碱释放；程志强等[7]报道1例滴注阿奇霉素成功改善术后胃瘫的病例；Larson等[8]发现，在促进胃轻瘫患者胃排空方面，阿奇霉素与红霉素疗效相同，且阿奇霉素的耐受性更好，不良反应少。

虽然阿奇霉素临床应用安全性较高，但也存在引起心室复极化和QT间期延长，有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险[9]。患者原治疗方案中的莫沙必利也存在该风险，联合用药出现心血管不良事件的风险可能会增加。患者既往体健，无心血管相关疾病，目前电解质紊乱已改善，无低钾、低镁血症。考虑到患者目前胃肠动力紊乱已经造成肠内营养喂养失败，后续长时间胃肠功能紊乱可能会出现肠道菌群移位、呼吸机相关性肺炎等严重问题，综合评估临床疗效与风险，临床药师建议建议医生给予常规剂量的阿奇霉素，一方面可协同控制患者肺部感染，另一方面可利用其促胃动素受体激动活性的作用，改善患者胃排空障碍，同时建议24 h持续心电监护，控制滴速不超过每小时40滴，药师床旁密切监护其心血管不良事件。

本例患者在接受阿奇霉素500 mg，每天1次,静滴治疗后，胃胀症状当天得到缓解。2 d后患者腹部平坦，腹壁柔软，肠鸣音2～3次/分，药师建议停用阿奇霉素以减少不必要的耐药及二重感染。在上述方案下，该患者用药过程中比较安全，未出现心律失常等不良反应。

3 小结

重症患者胃肠道功能的重要性已被医务工作者认可，在积极治疗患者原发病的基础上，促胃肠动力药物是改善胃肠功能的重要措施。临床药师通过参与本例胃排空障碍患者的治疗方案调整，在治疗过程中发挥自身的药学所长，在临床治疗团队中发挥了重要的作用。临床药师作为药学专业技术人员，应积极参与临床，同临床医生、护理人员密切协作，发挥自身专业知识，确保患者用药更加安全、更加合理，提高患者治疗的有效性。

在临床使用时，红霉素并不能作为促胃肠动力的首选药，只将其作为一种补充及辅助用药[10]，用于甲氧氯普安、莫沙必利、多潘立酮等药物疗效欠佳后的补充治疗或辅助用药。国内尚未批准将其作为促动力药的临床适应证的应用，临床选用时需严格判断其用药指征，减少因其滥用造成的耐药的风险。