基于ADDIE教学模型的循证护理培训及效果

蔡莹莹，杨朝蓉，陈梦云，杨素敏，谢漫

循证护理(evidence-based nursing,EBN)是指护理人员在计划护理活动的过程中，明智、审慎地获取、运用最佳证据，并结合其专业判断、患者愿望及临床情景做出最佳临床护理决策，以改善患者临床结局、提高其生存质量、节约医疗卫生资源的过程[1-2]。这就要求护理人员需要具备提出循证护理问题、生成证据、综合证据、传播证据、应用证据等一系列综合知识与技能[3]。但多项研究[4-8]表明：我国护理人员循证知识与技能仍处于较低水平，严重阻碍了循证护理实践的开展。因此，护理管理者需要根据实际情况，探索出一套具有针对性、系统化的循证护理培训方案及模式[9-11]，以满足不同层次护理人员的需求。ADDIE教学模型包括分析(analyze)、设计(design)、开发(development)、实施(implement)、评价(evaluation)五个阶段[12]。因其具有良好的整体性、系统性和动态性[13]，目前已应用在护理创新培训[14]、人文关怀能力培训[15]、岗前培训[16]等方面并取得一定成效。因此，笔者将ADDIE教学模型运用于循证护理培训中，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2019年11月，在揭阳市人民医院34个临床科室中，由每个科室推荐1～2名护士作为研究对象。纳入标准：取得护士执业资格证书；临床工作年限≥3年；目前仍从事临床护理工作；自愿参与。排除标准：因病假、事假、产假、进修等其他原因无法参加全部课程者；护理进修生。最终，共48名护士参与本研究。其中男2名，女46名；年龄≤30岁16名，31～39岁25名，40岁及以上7名；大专学历11名，本科学历37名；护士2名，护师18名，主管护师28名；工作年限<5年10名，5～10年11名，>10年27名；内科22名，外科13名，其他科室(包括妇科、儿科、手术室、急诊等其他临床科室)13名；专科护士24名，非专科护士24名。

1.2 方法

1.2.1 组建ADDIE教学模型培训小组

由我院分管科研工作的副院长1名和护理部主任1名担任指导专家，分管护理科研及教学工作的护理部副主任1名担任组长，完成英国循证实践课程的硕士研究生2名担任副组长，经过省级循证护理实践培训的护士7名担任组员。其中，护师2名，主管护师5名，副主任护师4名，主任医师1名；本科学历10名，研究生学历2名。

1.2.2 基于ADDIE教学模型的循证护理培训方案(图1)

图1 基于ADDIE教学模型的循证护理培训方案

1.2.2.1 分析(analyze)2019年9月，通过专家咨询及文献查阅等方法制订《临床护士循证护理培训调查表》，内容包括循证护理培训现状、循证护理培训需求两部分。同时，采用《中文版循证护理实践障碍量表》[17]进行临床护士循证护理实践障碍因素现状调研；该量表采用Likert 5级评分法，将每个条目从“非常不赞同”至“非常赞同”依次赋值1～5分，分数越高代表该条目在循证护理实践中阻碍越大。采用问卷星的形式对参与本研究的48名护士进行调研。分析调研结果可得知，护士自身能力的不足、临床实践指导的缺乏阻碍了循证护理实践的开展。这主要是因为既往的循证护理培训以零散的理论学习为主，83.33%(40/48)的护士没有参加过系统的循证护理知识培训。尽管如此，护士对循证护理实践仍然持较为积极的态度，认为科研对护理实践存在积极的意义，愿意尝试以指导临床实践。同时，91.67%(44/48)的护士愿意接受循证护理培训，且100%的护士希望能通过理论授课、小组讨论、工作坊、案例分析、导师指导临床实践等多形式的教学活动获取知识并提升能力。

1.2.2.2 设计(design)2019年10月，以分析阶段的调研结果为基础，在参考相关文献[1,4,18]的基础上设计出“夯基础、强实践”的循证护理培训方案(见表1)。

表1 循证护理培训方案

1.2.2.3 开发(development)2019年11月，根据设计阶段拟定的循证护理培训方案进行培训前教学准备工作。内容包括培训小组成员教学能力的培训及考核、教案的撰写、课件的制作、培训小组讲课集中演练、课程作业的设计。

1.2.2.4 实施(implement)根据设计阶段拟定的循证护理培训方案及开发阶段准备的教学材料，于2019年11月至2020年7月实施基于ADDIE教学模型的循证护理培训，具体实施过程如下：①完善培训管理体系：完善“指导专家(副院长/护理部主任)—组长(护理部副主任)—导师(培训小组其他成员)—各小组学员”培训管理体系。副院长及护理部主任作为指导专家，负责循证护理领域专业疑难问题的解答和指导；护理部副主任作为组长，负责统筹整体循证护理培训方案的实施；培训小组其他成员作为导师，负责相应小组学员的作业指导、反馈、临床循证实践项目的全程指导(包括选题、文献检索、撰写开题报告、项目实施等)及问题解答；②完善基于作业分享的动态反馈机制：每次课程结束后学员均需以个人或小组的形式完成课后作业，并在规定时间内完成后提交给各自的导师，由导师一对一进行作业批改，提供反馈意见。每次课程开始前，将利用15～20分钟的时间进行作业分享，主要包括两个方面：一是汇总各位导师在批改作业过程中发现的问题，于下次课程开始前进行集中的答疑解惑；二是在所有上交的作业中选取1～2份优秀作业，由个人或小组代表分享作业内容及学习心得。

1.2.2.5 评价(evaluation)评价阶段包括形成性评价和总结性评价[12]。形成性评价贯穿于培训方案的分析、设计、开发、实施各个阶段，即：分析阶段，通过问卷调查评价护士循证护理培训现状、需求及循证护理实践障碍因素；设计阶段，由培训小组成员评价循证护理培训方案是否满足护士循证护理培训现状及需求；开发阶段，由获得省级教育护士资格的教育专家评价此阶段的教学准备工作是否满足护士循证护理培训需求、符合循证护理培训方案的设计；实施阶段，导师在作业批改、课程意见收集过程中，评价培训方案的实施是否满足护士的培训需求、遵循设计好的培训方案以及开发的课件、教案。培训小组成员将根据形成性评价过程中发现的问题，及时调整培训方案，确保培训方案能满足护士的培训需求并顺利实施。

总结性评价是在培训结束后进行，评价内容包括循证护理实践障碍评分和循证实践知识、态度、行为评分两部分：①循证护理实践障碍评分采用《中文版循证护理实践障碍量表》[17]，该量表包括科研报道的质量(8个条目)、研究报道的时效性与系统性(6个条目)、开展循证护理的资源条件(9个条目)、护士对循证护理的主观态度及能力(7个条目)4个维度，共30个条目，以Likert 5级评分法计分，将每个条目从“非常不赞同”至“非常赞同”依次赋值1～5分，分数越高代表该条目在循证护理实践中阻碍越大。②循证实践知识、态度、行为评分采用汉化翻译的循证护理知信行量表(the evidence-based practice questionnaire,EBPQ)[19]，该量表包含3个维度25个条目：知识(14个条目)、态度(5个条目)、行为(6个条目)。采用Likert 7级评分法，“从不”/“最差”至“经常”/“最好”依次赋值1～7分，得分范围25～175分，得分越高，说明护士循证实践知识、态度、行为越好。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 培训前后48名护士循证护理实践障碍评分

培训后，48名护士循证护理实践障碍的4个维度评分与培训前相比均下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 培训前后48名护士循证护理实践障碍评分比较(分，

2.2 培训前后48名护士循证实践知识、行为评分及总分

培训后，48名护士循证实践知识、态度、行为评分、总分均高于培训前(均P<0.001)；培训前后循证实践态度评分差异无统计学意义(P=0.602)，见表3。

表3 培训前后48名护士循证实践知识、态度、行为评分及总分比较(分，

3 讨论

3.1 基于ADDIE教学模型的循证护理培训有助于减少护士循证护理实践障碍

汤磊雯等[20]强调：因临床护士循证实践能力的参差不齐，循证护理培训需要根据培训对象的能力及需求设置有针对性的培训方案。本研究结果发现，培训后48名护士循证护理实践障碍的4个维度评分与培训前相比均下降。分析原因，一方面，本研究运用ADDIE教学模型，在培训前期进行调研以了解护士循证护理实践障碍的主要因素；分析调研结果，以护士的培训需求为导向，通过培训方案的设计、开发及实施以解决护士循证护理实践中较为突出的障碍，具有更强的针对性和有效性，能针对各个循证护理实践障碍逐一击破，避免了“广撒网”而收效甚微的情况发生。另一方面，基于ADDIE教学模型的循证护理培训不仅注重系统的理论培训，还强调导师制的临床循证实践项目的指导。循证护理实践的顺利开展，不仅要求护理人员具备专业的循证护理知识与技能、获取来自研究的最佳证据，同时考虑患者的偏好和需求，还要分析应用证据的临床情景等因素[1]，分析、解决证据应用过程中出现的障碍因素以促进最佳证据的临床转化。因此，本研究在临床循证实践项目的指导阶段，采取导师制，有利于导师根据学员在证据应用过程中遇到的障碍因素进行有针对性的指导，以真实的案例促进学员对理论知识的学习和理解。同时，有研究表明循证护理培训应该具有持续性，即持续关注各个临床循证实践项目的推广情况，以定期跟踪、反馈学员的情况[20]。鉴于此，笔者认为在后续的护士循证护理培训过程中，可通过ADDIE教学模型的运用，不断分析每次培训后的循证护理实践障碍中各条目的评分变化，再次筛选出评分较高的条目，进而设计、开发并实施更优化的培训方案，以更有针对性地解决循证护理实践中各类型障碍。

3.2 基于ADDIE教学模型的循证护理培训有助于提高护士循证实践知识、行为

赵亦欣等[21]研究显示，目前我国护士循证护理培训以集中时间的理论授课为主，仍存在培训形式单一、培训体系不完善等问题。首先，培训形式单一不利于提高护士学习的积极性；其次，培训体系的不完善导致在培训完成后，护士循证实践能力得不到持续提升，护士循证护理实践的开展得不到有力的制度保障。因此，本研究将具有良好系统性、动态性的ADDIE教学模型运用于循证护理培训中，护士的循证实践知识、行为评分均高于培训前。分析原因，一方面，ADDIE教学模型以分析护士的培训需求及现状作为前提，进而结合讲授法、工作坊、小组讨论、翻转课堂、导师指导临床实践等多种教学方法设计出“夯基础、强实践”的培训方案，能满足护士“优化课程设置”、“培训方式多样化”的需求[22]，再进行教学资源的开发和培训方案的实施，最后通过评价指标评价培训方案实施的有效性，并对评价结果再次进行分析，即重新进入ADDIE教学模型的分析阶段，从而实现教学的持续质量改进，这不仅能提高护士学习的积极性和主动性，更有利于及时发现现存的教学问题，提升教学效果及质量。另一方面，ADDIE模型的评价阶段贯穿于全过程，能动态地收集各级成员(包括指导专家、组长、导师)和护士(学员)对培训方案的分析、设计、开发、实施、评价各个阶段的意见和反馈，这有助于根据各级成员的需求及实际情况动态地调整培训方案，使培训方案不断优化，避免了各种阻碍因素妨碍方案的顺利实施及培训结束后才发现培训过程中存在的问题而无法及时得到解决的弊端。

虽然培训完成后，护士循证实践态度得分有所提升，但差异不具有统计学意义，与汤磊雯等[20]研究一致。说明护士的循证实践态度并没有随着培训的开展而得到明显改善。这主要是因为循证实践知识可以通过培训快速提升，且循证实践知识的提升会促进循证实践行为的发生；而循证实践态度不仅受循证实践知识掌握程度的影响，还与获得的循证实践支持力度强弱有关[19]，即与护士在循证护理实践过程中是否得到同事、领导的支持及政策的保障等有关，同时还需要潜移默化的循证护理氛围的熏陶[20]。这提示护理管理者应通过完善循证护理实践机制，建立与绩效挂钩的循证护理管理体系等措施，营造良好的循证护理实践氛围，促使护士循证实践态度的改变，从而进一步推动护士循证实践知识的提升和循证实践行为的发生。

综上所述，将ADDIE教学模型应用于护士循证护理培训中，能有效减少护士循证护理实践障碍，增强护士循证实践的知识，改善护士循证实践的行为，具有一定的借鉴意义，值得临床推广和应用。然而，本研究的局限在于样本量较少，此模式在提升护士循证护理能力中的运用仍需后续大样本量的研究，以期建立完善的循证护理培训管理体系。