基于伏邪理论探讨溃疡性结肠炎的证治

胡露楠，刘启鸿，骆云丰，陈 盈，柯 晓*

（1.福建中医药大学第二临床医学院，福建 福州350003；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是以腹泻、黏液脓血便、腹痛为主要临床表现的一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变主要以大肠黏膜和黏膜下层连续性、弥漫性炎症改变为特点［1］。目前该病西医病因及发病机制尚不十分明确，主要与遗传、环境、心理、感染、肠道微生态失调等引起免疫失衡有关［2］。近年来随着人们生活、饮食、工作习惯的改变，本病在我国的发病率明显增加，目前西药治疗具有一定的疗效，但存在一定不良反应。本病在中医学上属“痢疾”“久痢”“肠澼”等范畴，近年来有大量研究表明中医药治疗UC具有缩短临床诱导时间、减少药物不良反应等优势［3］。中医伏邪理论与UC反复发作、迁延难愈的发病特点具有高度的相似性，张莉敏等人［4］基于伏邪理论进行的一项多中心研究表明：运用健脾散邪方可以有效治疗活动期UC。UC病情复杂，治疗难度较大，故笔者从伏邪理论出发，初步探讨伏邪与UC的相关性，以期对临床论治UC有所启发。

1 伏邪理论的内涵

伏邪又称为伏气，为潜伏而暂不发之邪。伏有潜伏，隐藏之意，可分为由外而伏和自内而伏两种；邪有不正、妖异之意，中医引申为不正之气、不正之物。《中医大词典》把伏邪定义为：“藏伏于体内不立即发病的病邪”。伏邪最初属于伏邪温病的范畴，即狭义的伏邪，因外邪入体、正气被遏或正气虚弱不能鼓邪外出，使邪气潜藏于脂膜、膜原、肌腠部位，伺机而发。正如《黄帝内经》“冬伤于寒，春必温病”“或藏于精者，春不病温”之言，指出感寒未及时发病可成为伏邪，潜藏于体内，遇感而发，且发病与否取决于人体正气是否充沛。随着温病学说迅速发展，伏邪不仅仅局限于伏邪温病，逐渐扩展到一切体内伏而不即刻发病的邪气，即广义的伏邪。正如刘吉人提出“六淫皆可为伏邪”，风、寒、燥、火、暑、湿六淫皆能伏而后发。《王氏医存》载：“伏匿诸病，六淫、饮食、诸郁、结痰、瘀血、积气、蓄水、诸虫皆有之”。又进一步提出伏邪不仅仅局限于外感六淫，还包括了内伤杂病，主要为湿热、瘀血、痰浊、内毒等内在的致病因素。

2 从伏邪理论认识UC

2.1 病因病机

2.1.1 内伤伏邪 UC发病与饮食、环境、情绪密切相关，吸烟，过食肥甘厚味、生冷、辛辣刺激之品等因素尤为重要［2］，负面情绪可以通过影响神经免疫系统导致UC的发生［5］。《素问·太阴阳明论》提到：“食饮不节，起居不时者，……，入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。过食肥甘厚味及生冷辛辣刺激之品，碍脾运化，湿、饮内盛（生），郁而酿生湿热，水湿不化，水不运则血不行，发为瘀血。研究发现UC患者常有凝血功能异常，血流缓慢，机体处于血栓前状态［6-7］。李军祥［8］认为肠镜下肠黏膜糜烂出血属于瘀血的范畴。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所难免”。肝主疏泄，情志拂郁导致肝失疏泄，木不疏土；情志高亢则致疏泄太过，克犯中焦，均可导致脾虚失运，内生湿热之邪。若机体尚可代偿，潜伏于内，逾时而发。

2.1.2 外感伏邪 感六淫而不即发者，过后方发，谓之伏邪。六淫伏邪有伏风、伏寒、伏暑、伏燥、伏湿、伏热之区别。任继学教授认为外感伏邪为外感六淫伏邪［9］，刘果等［10］认为外感伏邪还包括细菌、病毒及寄生虫等病原微生物及其滞留于体内的产物、代谢废物等。近年来有学者提出UC发病与感染有一定关系，目前大量研究表明肠道幽门螺旋杆菌及病毒感染与UC患者的发病及病情的加重密切相关［11-13］。外感邪气尤以湿热之邪为主［14-15］，UC患者素体禀赋不足，正气较虚，肠道微生态稳态易于失衡，此时若外感湿热邪气，更加破坏肠道微生态稳态，邪气虽势微不足以致害，但因正虚亦不足以逐邪外出，致湿热邪气伏藏于肠道膜原之间，滞气郁血，凝痰生瘀。时日迁延，湿热伏邪渐盛，而正气渐虚，复因外感、情志、饮食等因素引动湿热痰瘀，发为UC。

2.1.3 先天伏邪 《小儿药证直诀》曰：“小儿在胎十月，食五脏血秽，此血秽禀受于母体，……，若时逢非是之令，正气与外界戾气相搏，此时胎毒亦随正气从肾脏而出，从少阴出三阳，两邪相合，正不胜邪，故发病”。说明了先天伏邪受之于父母，遗有邪毒潜伏于内。长期的临床研究表明UC发病具有遗传易感性、家族聚集性及种族差异性的特点，先天禀赋异常为UC发生的重要因素。研究表明UC与湿热或痰湿体质相关［16］，张天涵等［17］通过中医辨证分型与炎症活动性指标的相关性研究显示：湿热之邪可发生于UC整个疾病过程，是疾病活动的重要诱发因素，是UC反复发作、缠绵难愈的重要原因。

2.2 发病特点 UC发病特点总归邪伏于内，逾时而发。伏邪既是病理产物，又是新的致病因素，贯穿UC始终。患者素体脾胃虚弱，痰饮、水湿停聚，轻者滞久化热，下迫大肠，灼伤肠络，血溢脉外；湿热久蕴，气血壅滞，酿化成脓，发为活动期轻、中度UC；湿之甚为浊，热之极为毒，甚者痰浊、热毒壅滞肠腑，损伤血络，血败肉腐成脓，发为活动期重度UC。初发型UC经治疗后，一则治愈，二则湿热未尽邪伏于体内，临床以后者居多。湿热伏邪可静可动，静则潜藏成为缓解期的UC。邪伏体内，一方面暗耗正气，托邪外出更加无力；另一方面，久病入络，湿热与气血搏结，难分难解，深伏于内。动而病发，湿热伏邪可因饮食不洁（节）、情志不畅、感受外邪而触发，或伏久自发，发为活动期UC。因此，UC的发生、发展和转归都与伏邪密切相关，以脾虚为本，湿热为标，血瘀是本病发生发展的重要因素。

3 从伏邪理论论治UC

UC治疗目的在于诱导并维持临床缓解，预防复发。据王丽丽等［18］研究显示：理气健脾化瘀清肠法联合美沙拉嗪较单纯口服美沙拉嗪治疗活动期UC疗效更为显著，能缓解体内炎症水平及血液高凝状态，有效改善临床症状。柯晓等［19］发现运用健脾清化散瘀的中药可以改善葡聚糖硫酸钠诱导UC小鼠模型的临床症状及黏膜组织损伤。因此，基于伏邪理论，笔者认为活动期及缓解期UC的治疗该重视脾虚、湿热、血瘀，试论述如下。

3.1 健脾扶正为逐邪之本 脾虚是导致UC及UC反复发作的基础，治疗上应注重健脾法的运用，并贯穿疾病全程，在缓解期尤其应当重视。“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泻食不化”，脾气虚弱常见大便溏薄、有少量黏液，食少，腹胀等，治以健脾益气。活动期应慎用补气滞湿的药物如人参、党参等，可选择补气兼有祛邪的药物如绞股蓝、白术等。孙丙军等［20］研究表明脾愈疡汤联合美沙拉秦缓释颗粒口服治疗UC活动期疗效可靠。黎文华等［21］研究发现健脾愈疡汤可以通过下调IL-17、TNF-α、IFN-γ表达及上调外周血调节性T细胞水平，较柳氮磺胺吡啶更为有效地维持UC的长期缓解。

3.2 清化湿热为祛病之标 湿热伏邪是本病的主要致病因素，治疗上应注重把握“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”的原则，以清化湿热为治疗大法，尤其在活动期。谢晶日［22］认为治疗UC当注重祛除湿热之邪，尤其在活动期更要强调以清热化湿法为主，常用苦参、黄连、黄柏、白头翁、夏枯草、秦皮、败酱草等。张天涵等［23］研究表明UC患者大肠湿热证积分与疾病活动Mayo积分呈正相关。柯晓等［24］研究指出口服清化肠饮方配合灌肠Ⅰ号方治疗湿热型UC，较口服加灌肠巴柳氮钠疗效更明显，且不良反应少。丛龙玲等［25］指出肠炎清合剂联合美沙拉嗪肠溶片、醋酸泼尼松片、双歧杆菌活菌散剂治疗慢性复发型UC大肠湿热证，较单用西药可更好地诱导病情缓解、缩短病程、降低复发率、推迟复发时间。

3.3 活血化瘀为治病之要 瘀血阻络是UC发生发展的重要因素，治以活血化瘀，发作期更应注重凉血行瘀。“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，化瘀勿忘理气之品，以期止血不留瘀，凉血不凝血；缓解期侧重益气活血化瘀，化瘀通滞不伤正。现代医学研究也证明：中医运用活血化瘀法治疗UC相比于单用西药临床疗效更好且安全性高［26］。黄明河［27］认为UC发作期以凉血止血化瘀为主，可选用槐花、地榆、紫草、蒲黄、田七、仙鹤草、茜草根等药物。梁新雨等［28］运用美沙拉嗪配合益气活血法治疗慢性UC，较对照组仅用美沙拉嗪口服，在症状、肠镜检查结果、DAI评分方面均有明显改善。

总之，UC的治疗应以健脾固本、清化湿热、活血化瘀为治疗大法，并结合其发作、缓解和复发交替的特点，对UC进行分期论治，以期更好地辨证施治。UC发病虚实夹杂，活动期以邪实为主，治以清化湿热、凉血化瘀为主，健脾固本为辅；缓解期以正虚为主，邪正相持，伏邪留恋，治疗应重视健脾固本，辅以清化散瘀。

4 小 结

伏邪贯穿UC疾病发生发展的始终，从伏邪理论论治对治疗UC和预防UC缓解期复发具有重要的意义。UC病因与内伤伏邪、外感伏邪、先天伏邪密切相关，情志、饮食、环境变化等均可触发伏邪。治疗上，立健脾固本、清化湿热、活血化瘀为主要治法，并对UC进行分期论治。但目前运用中医伏邪理论治疗UC缺乏高质量的循证医学证据，有待学者进一步研究以更好地指导临床治疗。