针刺配合音乐治疗原发性失眠的疗效与安全性Meta分析

崔莹 董伦 王海丽 李育平 朱磊 张俊

(1 大连医科大学，大连，116000； 2 扬州大学临床医学院，扬州，225000； 3 同济大学医学院，上海，200000)

随着社会经济发展、生活节奏加快，人群压力暴露率大增，如影随形的压力紧跟而来，研究表明中国人群失眠率呈现出明显上升趋势[1]。目前国内外针对失眠有多种疗法，如西药、针灸、中药、心理疗法、食疗、音乐疗法等，然而对于疗效与安全性都是众说纷纭没有定论。此外，部分临床研究认为针灸联合音乐治疗失眠有效，但这些研究大多不符合严格的随机对照临床试验设计，因此所得结论仍需谨慎对待[2-4]。幸运的是通过搜索我们发现国内仍有部分较高质量的关于针刺联合音乐治疗原发性失眠疗效与安全性的临床RCT。为此本研究通过系统评价来评估治疗原发性失眠疗法之一的转分歧为共识，从而为临床治疗原发性失眠提供有统计学证据的替代或可选方案。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中文电子数据库中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database，CCD)、国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database，CSPD)和中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine，CBM)，检索时间从建库开始至2020年1月12日，采用关键词(针刺/针灸/银针/电针、音乐、失眠)进行搜索，具体检索策略根据不同数据库进行相应调整。

1.2 纳入标准 1)患者特征：患者年龄≥15周岁，并且临床诊断为原发性失眠，诊断依据参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[5]及《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》[6];2)干预措施：针刺联合音乐观察组与单纯针刺或传统西医疗法组对照；3)结局指标：至少报告了以下指标之一：匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评分、临床疗效(痊愈、好转、无效)、不良反应；4)研究类型：公开发表的随机对照试验(Randomized Controlled Trials，RCTs)。

1.3 排除标准 1)纳入年龄<15周岁；2)非随机对照试验或是随机对照试验但缺乏纳入所需数据；3)纳入文章的质量较低；4)属于个案报道、综述、学术会议相关文献。

1.4 质量评价标准 2位研究员(张俊，崔莹)根据Cochrane文献质量评价手册独立进行文献质量评价[7]。我们将对以下7个方面进行评价：1)随机对照生成方法；2)分配隐藏；3)实施者和参与者双盲；4)结局评估中的盲法；5)不全结局数据；6)发表偏倚；7)其他偏倚来源。根据纳入研究的具体情况将每个模块评为低风险、高风险、未知风险3级。在评审过程中产生的分歧将由团队成员共同商量解决。

1.5 资料提取 2位评审员(张俊，崔莹)根据预先设定的表单独立对纳入研究的相关数据进行提取。分歧将通过与第3位成员(王海丽、李育平、朱磊、董伦)或整个团队商议解决。提取的基本信息大致包括第1作者、发表年份、患者年龄、样本数量、PSQI评分、临床疗效(痊愈、好转、无效)、并发症等。对于信息不足的研究，评审员在情况可能时与主要作者联系，以获取并核实数据。

1.6 统计分析 使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据合并分析，其中二分类变量(计数资料)采用风险比(Risk Ratio，RR)及其95%可信区间作为效应量；连续型变量(计量资料)使用加权均方差(Weighted Mean Difference，WMD)及其95%可信区间作为效应量。采用I2与Q检验对数据分析的结果进行异质性检验，若(P<0.1或I2>50%)根据Cochrane手册[7]选择随机效应模型，反之选择固定效应模型。若各研究之间异质性较高则只能进行描述性分析或放弃对其进行分析，必要时可对其进行亚组与敏感性分析。采用漏斗图对主要结局进行目测分析以评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献搜索结果 根据前文给出的检索策略共检出相关文献100篇，通过限定RCT排除80篇关于基础研究、综述、系统评价和非随机对照试验，仔细阅读剩余的20篇文献的题目和摘要排除文献12篇，然后对余下的8篇文献进行全文阅读，最终纳入文献7篇[8-14]。在纳入的所有研究中RCT占7篇(100%)。这些研究对象的年龄分布大致在15～75岁，研究主要报告了针刺联合音乐治疗原发性失眠患者及对照组患者的年龄、性别、PSQI评分、临床疗效、不良事件等信息。见图1，表1。

表1 纳入研究的基本信息

图1 文献检索流程

2.2 质量评价 根据Cochrane评分标准对纳入的RCTs进行质量评价。纳入的7篇研究均报道了组间采用随机方案进行分组(低风险)。7篇文献是否分配隐藏或分配隐藏方案均未提及(风险未知)。只有1篇文献在医生与患者之间采用了双盲的研究方法(低风险)，另外有1篇研究对患者实施了盲法(高风险)，其余5篇研究未提及是否盲法(风险未知)。7篇研究均未报道结局指标评估是否涉及盲法(风险未知)。7篇文献未见明显选择性报告，故不完整数据评分为低风险。由于未找到适合纳入文献其他偏倚来源的定义方案，故暂且认为7篇研究其他偏倚为低风险。综上所述，纳入的7篇研究质量评估结果都可接受。见图2。

图2 纳入文献质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 PSQI评分 3篇研究[8,13-14]分别报道了观察组与对照组关于PSQI评分的连续型数据。本文采用效应量MD对该连续型数据进行合并，合并后的MD=-1.25(95%CI为-2.43～-0.07,P=0.04<0.05)，结果有统计学意义。然而各研究之间具有明显的异质性(Chi2=0.85,I2=80%,P=0.007)，故采用随机效应模型，由于其异质性较高，对于此结果我们只能对其持保守的态度，该结果在一定程度上表明针刺联合音乐治疗较单纯针刺/传统疗法有较好改善原发性失眠患者睡眠的作用。见图3。

图3 观察组与对照组关于PSQI的数据合并结果

2.3.2 失眠痊愈 为进一步核实针刺联合音乐疗法的优越性及明确其作用效果所处阶段，本文对其临床疗效的不同分层的二分类数据进行Meta分析，结果如下。有6篇研究[9-14]分别报道了针刺联合音乐(观察组)与单纯针刺或传统疗法(对照组)的痊愈人数，其中观察组痊愈率为54.0%，对照组痊愈率为32.1%。本研究采用效应量RR对其进行数据合并。异质性检测结果显示各研究之间异质性可以接受(Chi2=8.81,I2=43%,P=0.12)，故采用固定效应模型。合并后的RR=1.59(95%CI为1.31～1.94,P<0.000 01)，表明针刺联合音乐治疗较单纯针刺或传统疗法在提高失眠痊愈率方面具有明显优越性。见图4。

图4 观察组与对照组失眠痊愈情况的数据合并结果

2.3.3 失眠好转 6篇文献[9-14]报道了2组失眠好转人数的相关数据，其中观察组与对照组好转率分别为40.6%对比42.2%。采用RR进行数据合并。异质性检测结果显示各研究之间没有明显异质性(Chi2=5.62,I2=11%,P=0.35)，故固定效应模型被采用。合并后的RR=0.99(95%CI为0.82～1.21,P=0.96>0.05)，差异无统计学意义，表明针刺配合音乐疗法较单纯针刺或传统疗法在改善失眠患者好转率方面没有差异性，进一步表明针刺配合音乐疗法(观察组)较对照组而言其优越性主要表现在提高患者失眠痊愈率阶段。见图5。

图5 观察组与对照组失眠好转情况数据合并结果

2.3.4 不良事件 有2篇论文[13-14]分别报道了观察组与对照组发生不良事件的结局人数。异质性检验结果显示存在一定的异质性(Chi2=2.10,I2=52%,P=0.15)，故采用随机效应模型。合并后的RR=0.46(95%CI为0.10～2.07,P=0.31>0.05)，结果表明，针刺配合音乐疗法并不以增加原发性失眠患者的不良反应发生率为代价来提高失眠痊愈率。见图6。

图6 观察组与对照组不良事件数据合并结果

2.4 敏感性与发表偏倚分析 为明确Meta分析结果的稳定性，本文对报道了失眠痊愈数据的相关文章进行依次剔除及行剔除后的再次合并，合并结果的差异均有统计学意义(P值均小于或等于0.000 01)且异质性指标I2波动在0%～54%之间其异质性均可接受。表明本研究敏感性较小数据合并结果稳定可靠。此外，本文对主要结局指标(PAQI评分、失眠痊愈、失眠好转、不良事件)进行了发表偏倚分析。通过对漏斗图目测分析后认为各研究之间基本对称，没有特别明显的发表偏倚。因此，该Meta分析结果在统计学上是科学、稳定、可信的。见表2，图7。

图7 PSQI评分(A)、痊愈(B)、好转(C)与不良事件(D)漏斗图

表2 依次剔除失眠痊愈数据后的结果

3 讨论

失眠是指无法入睡或无法保持睡眠状态，从而导致睡眠不足，又称入睡和维持睡眠障碍(Disorder of Initiating and Maintaining Sleep，DlMS)，为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等，是一种常见病[15]。严重失眠患者白天往往表现有认知功能障碍如记忆功能下降、注意功能下降、计划功能下降等，常常导致工作效率低下、日间嗜睡，往往成为事故发生的罪魁祸首，据美国统计局公布的数据显示约7%的车祸和(或)脑外伤是因失眠而导致的,很巧但又不幸的是颅脑外伤患者中30%可能会发生失眠，高于普通人群10%～15%的发生率[13,17]。面对日益增长的失眠人群，寻求安全有效的替代治疗方案显得十分迫切。幸运的是，针刺与音乐治疗失眠因其良好的临床疗效而被许多临床和科研工作者所青睐。

针刺疗法是以中医理论为指导，运用针刺防治疾病的一种方法。针刺疗法具有适应证广、疗效明显、操作方便、经济安全等优点，深受广大群众和患者欢迎。针刺治疗失眠可以追溯到《黄帝内经》[18]，对于拥有悠久历史的针刺疗法其在治疗失眠的疗效方面早已获得临床证实且有关系统评价也对其临床证据进行了统计学评估[19]。针刺治疗原发性失眠有不同类型的取穴方法，但多以取主穴眠三针：定神针、内关、三阴交；随证配穴：肝郁化火配行间、太冲，用泻法；痰热内扰配丰隆、内庭，用泻法；阴虚火旺配太溪、肾俞，用补法；心脾两虚配心俞、脾俞，用补法；心胆气虚配心俞、胆俞，用补法[14]。见图8。

图8 选穴配穴示意图

其中1)定神主治：多动症，眩晕，注意力不集中，弱智儿童等；2)内关主治：心绞痛、心肌炎、心律不齐、胃炎、癔病等；3)三阴交：可健脾益血，也可调肝补肾，亦有安神、帮助睡眠之效；4)行间：主治宿醉不适、眼部疾病、腿抽筋、夜尿症、肝脏疾病、腹气上逆、肋间神经痛、月经过多、黏膜炎、遗尿、淋疾、疝气、胸胁满痛、呃逆、咳嗽、洞泻、头痛、眩晕、目赤痛、青盲、中风、癫痫、瘛疭、失眠、口喎、膝肿、下肢内侧痛、足跗肿痛等；5)太冲：主治中风、癫狂痫、小儿惊风、头痛、眩晕、耳鸣、目赤肿痛、口歪、咽痛等肝经风热病证、月经不调、痛经、经闭、崩漏、带下、滞产等妇产科病证、黄疸、胁痛、口苦、腹胀、呕逆等肝胃病证、癃闭、遗尿、下肢痿痹、足跗肿痛；6)丰隆：主治头痛、眩晕、咳嗽痰多等痰饮病证、癫狂、下肢痿痹；7)内庭：主治齿痛、咽喉肿病、足背肿痛、三叉神经痛、急慢性肠炎、肠疝痛、脚气等；8)太溪：主治头痛目眩、咽喉肿痛、齿痛、耳聋、耳鸣、气喘、胸痛咯血、消渴、月经不调、失眠、健忘、遗精、阳痿、小便频数、腰脊痛、下肢厥冷、内踝肿痛等；9)肾俞：主治腰痛、生殖泌尿疾患、耳鸣、耳聋等；10)心俞：主治心痛、惊悸、失眠、健忘、癫痫、咳嗽、吐血等；11)脾俞：主治背痛、腹胀、腹泻、痢疾、呕吐、纳呆、水肿等；12)胆俞：主治胆囊炎、坐骨神经痛、风湿性关节炎、肝炎、黄疸、口苦、肋痛、肺痨、潮热等。

音乐是指有旋律、节奏或和声的人声或乐器音响等配合所构成的一种艺术。音乐可以调剂情绪、生活,使人们的神经得到放松,有益于身体健康；可以给人听觉以愉悦,净化人的灵魂,使人们的精神得到高度的享受；能帮人排除忧愁和悲伤,使人从痛苦中解脱；在临床上还用音乐来辅助治疗某些疾病,常常能起到药物所达不到的效果。某些音乐可以起到治疗失眠的良好效果，如《平湖秋月》《二泉映月》《仲夏夜之梦》《催眠曲》《钢琴前奏曲》等，其都具有明确的临床证据[8-14]。其原理可能是优美动听、音调缓慢，符合人体生理节律的音乐，经感觉通路入脑后作用于大脑边缘系统和脑干网状系统，可以调节细胞的兴奋性，从而通过神经体液的调节，起到恢复体内的平衡状态的作用[14]。

一方面，单纯针刺疗法在治疗原发性失眠方面具有明确的临床效果；另一方面，运用对应的音乐疗法在治疗原发性失眠方面也具有明确的临床疗效。但是，综合以上2种治疗方案是否会发生1+1>2的疗效呢？本文无从定论，但结合本文Meta分析结果可以肯定的是二者结合将会出现1+1>1的效果。因为本文通过对指标PSQI评分、失眠痊愈、失眠好转、不良事件进行系统评价后发现：PSQI评分、失眠痊愈等指标的变化有统计学意义(P<0.05)，失眠好转、不良事件等则无统计学意义(P>0.05)。综合以上结果通过推理可以得出，针刺联合音乐治疗原发性失眠较单纯针刺疗法而言不仅具有优越性而且还具有安全性。此外，其优越性主要表现在提高失眠患者痊愈率方面。总而言之，针刺配合音乐疗法可以有效改善失眠且不以增加不良事件发生率为代价。

遗憾的是，该系统评价具有一定局限性。首先，Meta分析中包括的研究还不够充分，特别是在分组分析方面由于没有足够的分组临界值，本文无法进行有临床意义的亚组分析以更加深入地指导临床工作。其次，本文纳入的所有研究都为中文文献且部分文章的质量评分较低，这在一定程度上可能会对结论的准确性提出挑战，故我们呼吁未来能有更高质量的相关临床研究发表。