盐酸羟考酮注射液用于无痛结肠镜的临床价值及对血清miRNA表达的影响*

张 莹，金小春，尹述洲，吕 光，张有涛

1.上海交通大学附属苏州九龙医院麻醉科，江苏苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院临床检测中心，江苏苏州 215006

羟考酮是半合成纯阿片μ和κ受体激动剂，对κ受体的激动作用强于其他阿片类药物，具有镇痛、镇静、抗焦虑、呼吸抑制、镇咳作用。由于羟考酮可激动位于平滑肌上的κ受体，从而对内脏痛发挥作用，因此其对术后患者内脏痛较切口痛的镇痛作用更明显，具有较广泛的临床应用价值[1]。研究报道，盐酸羟考酮注射液术后静脉自控镇痛(PCIA)可减轻中、大型手术后患者疼痛，且不良反应发生率较低，最常见的不良反应是恶心，其次为呕吐[2]。但是目前羟考酮在无痛结肠镜中的临床研究仍较少，尤其是羟考酮对无痛结肠镜血清微小RNA(miRNA)表达谱的影响鲜有报道。循环miRNA在血清中水平较稳定，是多种疾病的诊断标志物，同时可用于对疾病的严重程度进行评估，还可对药物治疗的机制进行分析[3]。探讨羟考酮对无痛结肠镜血清miRNA表达谱的影响对深入研究羟考酮的作用机制具有重要意义。因此，本研究对82例无痛结肠镜患者进行临床随机对照研究，深入探讨盐酸羟考酮注射液用于无痛结肠镜的临床价值及对血清miRNA表达的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年11月至2019年11月上海交通大学附属苏州九龙医院消化内科收治的82例无痛结肠镜患者为研究对象，纳入标准：(1)具有无痛肠镜检查指征，且患者签署知情同意书[4]；(2)能配合检查并完成相关评分。排除标准：(1)存在羟考酮过敏史；(2)合并呼吸抑制、急性感染、慢性阻塞性肺疾病、皮质醇增多疾病；(3)妊娠或者哺乳期女性；(4)合并除消化系统以外的其他系统严重疾病；(5)术前有明显血液循环、呼吸异常，肝、肾功能及凝血功能异常；(6)有阿片类药物成瘾或精神疾病史。采用随机数字表法将82例研究对象分为对照组(41例)与观察组(41例)，对照组在检查前5 min给予芬太尼0.5 μg/kg，观察组在检查前5 min给予羟考酮 50 μg/kg。对照组男24例，女17例；年龄36～72岁；体质量(58.49±12.27)kg，体质量指数(BMI)为(23.36±6.72)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。观察组男28例，女13例；年龄36～72岁；体质量(59.03±12.75)kg，BMI为(24.02±6.85)kg/m2；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经上海交通大学附属苏州九龙医院医学伦理委员会批准后进行。

1.2方法

1.2.1治疗方案 资料显示羟考酮与吗啡的镇痛效果相当，效价比约 1∶1，芬太尼与吗啡的效价比约为1∶100，因此经换算，设定 1 μg 的芬太尼与 100 μg 的羟考酮镇痛效价相当。所有患者术前未用药，术前禁食、禁饮6～8 h，给予必要的宣教，缓解患者心理压力。入室后，严格遵照相关标准进行操作，创建静脉通道，记录平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、潮气量(VT)、呼气末二氧化碳(ETCO2)作为基础值。由于芬太尼和羟考酮的起效时间均约5 min，因此，对照组在无痛结肠镜检查前5 min给予芬太尼0.5 μg/kg，检查开始前即刻，缓慢推注丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，直至睫毛反射消失，检查期间每次追加0.5～1.0 mg/kg，选择鼻导管吸氧，以2 L/min进行低氧操作，睫毛反射消失后可开始操作。观察组检查前5 min给予盐酸羟考酮注射液50 μg/kg，其余麻醉方法与对照组相同。

1.2.2观察指标 两组患者均记录入室(T1)、置镜前(T2)、镜子完全置入即刻(T3)、出镜后(T4)4个时间点的MAP、HR、RR、SPO2、VT、ETCO2。记录两组患者意识恢复时间，呼吸抑制、恶心、呕吐、体动发生例数，无痛结肠镜检查结束15 min后Ramsay评分，丙泊酚用量等。相关定义如下，(1)内镜操作时间：内镜置入即刻到内镜取出的时间；(2)意识恢复时间：停止注射麻醉药物到呼之能应的时间；(3)定向力恢复时间：从苏醒到回答问题的时间；(4)术后视觉模拟评分法(VAS评分)，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛；(5)不良反应包括恶心、呕吐、兴奋多语、肌僵直、体动反应、呼吸抑制等，呼吸抑制的标准为呼吸停止>1 min，SPO2<90%；(6)活动性(AMT，10分法)评分在患者检查结束时评价[5-6]；(7)Ramsay评分：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠，但可唤醒；5分为呼叫反应迟钝；6分为深睡或麻醉状态，呼唤不醒[7]。

1.2.3标本收集 分别在入院后但未使用药物前、结肠镜检查后1 h时，选择乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管收集所有患者外周静脉血6 mL，并严格按照试剂盒要求保存、离心获得上层血浆。

1.2.4血浆miRNA表达谱检测 按Trizol试剂盒的说明书要求进行操作，提取血浆内总RNA。芯片实验由武汉百奥斯生物有限公司进行，简述如下：采用μParaflorTM微流体 microRNA 探针(Sanger miRBase 19.0)开展实验。选择4～8 μg总RNA 样品作为靶标，制备成包含Poly(A)尾的miRNA，随后与寡聚核苷酸标记相连，成为后续的荧光标记。杂交反应选用微循环泵(Atactic Technologies)的循环功能，并在μParafloTM微流体芯片上过夜。当RNA与探针发生杂交现象，并与标记相结合，形成荧光标记染料Cy3，置于微流体芯片上进行循环流动并染色。选择激光扫描仪(GenePix 4000B，Molecular Device)获得杂交图像，同时利用 Array-Pro图像分析软件(Media Cybernetics)转化成图像数字化。

2 结 果

2.1两组内镜操作时间比较 对照组内镜操作时间为(24.3±4.3)min，观察组内镜操作时间为(26.3±8.7)min，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组术中生命体征比较 观察组中， T1、T2、T3、T4时MAP、HR、SPO2、ETCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但RR、VT比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组中，除SPO2之外，各项指标在每个时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中生命体征比较

2.3两组意识恢复时间、定向力恢复时间、VAS评分等比较 观察组意识恢复时间、定向力恢复时间均明显短于对照组，VAS评分、AMT评分、Ramsay评分、丙泊酚用量均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组意识恢复时间、定向力恢复时间、VAS评分等比较

2.4两组不良反应发生情况比较 观察组发生恶心、呕吐、兴奋多语、肌僵直的例数与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组发生体动例数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组均无呼吸抑制发生。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较(n)

2.5观察组检查前后和对照组血清miRNA表达谱比较 观察组检查前血清miRNA表达谱与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组检查前后血清miRNA经PCR ARRATY检测和数据处理分析发现，检查后6个上调的miRNA，7个下调的miRNA，miR-131-5p、miR-151a-3p、miR-152-5p、miR-29b、miR-497、let-7e-5p、miR-376a-3p、miR-382-5p、miR-6857-5p、miR-3120-3p、miR-1179、miR-554、miR-3591-3p检查前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组检查后miR-131-5p、miR-151a-3p、miR-152-5p、miR-29b、miR-497、let-7e-5p、miR-376a-3p、miR-382-5p、miR-6857-5p、miR-3120-3p、miR-1179、miR-554、miR-3591-3p与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 观察组检查前后和对照组血清miRNA表达谱比较

组别n时间miR-376a-3pmiR-382-5pmiR-6857-5pmiR-3120-3pmiR-1179miR-554miR-3591-3p观察组41检查前602±1893 128±6262 754±91172±31788±89942±1232 765±256检查后279±83258±99129±38329±7999±1432±19648±157对照组41638±1572 947±1632 768±119183±46757±69974±832 796±217t126.99928.996170.44211.84648.96846.81745.138P1<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001t20.9381.7920.5981.2701.7631.3810.591P20.3510.0770.5510.2080.0820.1710.556t312.94490.284135.26910.22659.84270.83951.351P3<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 讨 论

随着无痛化理念的发展及患者无痛需求的逐渐增加，越来越多的门诊侵入性检查及治疗需要在静脉麻醉下进行。结肠镜检查患者大多高龄，身体状况差，并发内科疾病多，对麻醉耐受性差，因此对无痛肠镜的静脉麻醉提出了更高的要求[8]。近年来本院在无痛肠镜诱导过程中采用羟考酮，取得了较好的效果，采用羟考酮诱导可避免患者生命体征不稳定，同时缩短意识及定向力恢复时间，降低VAS评分。

羟考酮是一种作用于μ受体而产生中枢性镇痛作用的阿片类麻醉药，具有较强的镇痛作用；另外，羟考酮被认为具有κ受体激动功能，对参与调节内脏痛的κ受体可以发挥激动作用[9]。因此，羟考酮的内脏镇痛效果优于芬太尼，可以有效缓解内脏痛。药代动力学研究表明，羟考酮静脉注射后5 min即可观察到药效反应，产生典型的剂量相关的μ受体激动效应，20～30 min作用达到高峰，半衰期为2～3 h[10]。有研究发现，丙泊酚复合羟考酮与吗啡相比，前者具有镇静、镇痛作用更好，患者体动反应少，患者清醒快，丙泊酚用量少等优点，且患者能更好、更快地达到满意的镇痛效果。由于复合盐酸羟考酮可明显减少丙泊酚用量，术后清醒更快，提高了麻醉的安全性与满意度，且高龄患者使用羟考酮的有效镇痛剂量与年轻人基本一致，无年龄差异[11]。本研究也发现羟考酮能明显缩短意识恢复时间与定向力恢复时间，降低VAS评分与术中的生命体征波动。但是羟考酮也存在一定的弊端，如由于羟考酮对高龄患者的镇痛作用较少，而镇静作用更强，应用于老年人，特别对于体弱与高龄的老年人时还需慎重[12]。虽然本研究中所有研究对象并未发生严重不良反应，但是在羟考酮使用时应减慢注药速度，密切观察，尤其对于呼吸抑制的预防应提前做好应急预案。

本研究结果表明，盐酸羟考酮注射液的诱导给药在无痛肠镜中具有较好的效果。进一步探究盐酸羟考酮注射液在无痛结肠镜中对血清miRNA的影响，miRNA作为高保守、高组织特异性、无蛋白编码的小分子RNA，也成为转录后水平调控基因表达的关键因子，可对人类部分基因进行调节，积极参与生理、病理过程，同时在肿瘤发生与发展中发挥重要作用。多种miRNA与全身免疫状况、麻醉等密切相关。目前，关于不同疾病患者麻醉前后血清miRNA变化及不同麻醉药物对血清miRNA影响的报道仍较少。杨宇帆等[13]报道，与未麻醉的大鼠相比，七氟烷麻醉大鼠海马体中的miR-133a、miR-96、miR-183表达明显下调，且miR-133a差异最明显，这3种miRNA靶基因与记忆障碍有关。黄天丰等[14]报道，右美托咪定对大鼠内毒素性急性肺损伤时miR-155-缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)-血红素加氧酶-1(HO-1)信号通路存在明显影响，可以降低肺组织中miR-155水平。由此可见麻醉药本身会对机体的miRNA表达谱产生明显影响。

此外，由于无痛肠镜患者的疾病各有差异，因此不可避免地影响羟考酮对miRNA的作用。有研究报道，直肠腺瘤和直肠腺癌组织miRNA表达谱有差异，提示miRNA在直肠癌的发生过程中起作用[15]，因此，本研究分析了观察组检查前与对照组的血清miRNA表达谱，差异无统计学意义(P>0.05)。进一步比较观察组检查后与对照组的血清miRNA表达谱，结果发现观察组检查后miR-131-5p、miR-151a-3p、miR-152-5p、miR-29b、miR-497、let-7e-5p、miR-376a-3p、miR-382-5p、miR-6857-5p、miR-3120-3p、miR-1179、miR-554、miR-3591-3p与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。采用信息学分析结果表明，有6个靶基因与炎性反应有关，包括miR-131-5p、miR-152-5p、miR-29b、miR-497、let-7e-5p及miR-3120-3p。例如miR-497有加剧损伤的作用，一旦发生炎性反应或者氧化应激反应过度激活后，miR-497表达明显升高；miR-29b与炎症细胞因子存在关系，其可有效提升炎症因子的分泌，并加重机体炎性反应，引发对机体的损伤；let-7e-5p沉默可导致促炎因子释放增加，并增强炎性反应，在结肠癌发生与发展中具有重要意义。而羟考酮作为纯阿片μ与κ受体激动剂，镇痛效果与吗啡较相近，同时可抑制机体中炎症介质，使外周神经系统、中枢系统敏感化，起到良好的镇痛功效，因此，miR-131-5p、miR-152-5p、miR-29b、miR-497、let-7e-5p及miR-3120-3p基因可能与羟考酮的临床作用有关。

综上所述，在无痛肠镜诱导过程中采用羟考酮诱导可避免生命体征变异出现，减少意识与定向力恢复时间，降低VAS评分，且能明显影响患者血清miRNA表达谱，这也可能是羟考酮发挥作用的重要机制之一。