Er:YAG激光联合Nd:YAG激光辅助老年根管一次疗法的初步探讨

刘 学，蔡兴伟，郑 颖火箭军特色医学中心 口腔科，北京 00088；解放军医学院，解放军总医院第一医学中心 口腔科，口腔医学研究所，北京 00853

根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病最常用、最有效的方法。彻底消除感染源，进行严密的根管充填，是根管治疗成功的关键[1]。然而感染细菌多样、根管系统复杂、操作不当等原因导致无法达到彻底杀菌的效果，且治疗后很多患者会出现不同程度的术后反应，甚至治疗失败。近年来激光在口腔领域应用越来越广泛。激光作用于组织后可快速有效杀菌，应用激光进行根管消毒越来越受到重视[2]。本研究以160例牙髓病及根尖周病老年患者为研究对象，探讨根管治疗术一次法过程中应用激光的临床疗效。

对象与方法

1 研究对象 选取2017年1月- 2018年1月于火箭军特色医学中心口腔科就诊的老年患者172例(患牙172颗)为研究对象。纳入标准：1)年龄60 ~ 80岁；2)龋病、过度磨损等导致的慢性牙髓病或慢性根尖周病；3)无全身系统性疾病；4)牙体经评估后有保留价值；5)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：1)患牙有根尖急性感染，有明显叩痛等症状；2)患有中度以上慢性牙周炎；3)根管影像不清晰，判断根管不通畅；4)根尖阴影范围直径＞6 mm；5)依从性差 ，无法按期复诊。

2 材料与设备 Er:YAG/Nd:YAG双波长激光治疗仪(AT Fidelis，Fotona)；高速手机(卡瓦)，低速手机(NSK)，机括马达(NE 131，NSK，日本)，根管测量仪，橡皮障(科尔)，G钻，拔髓针，C型先锋锉(VDW)，不锈钢K锉，ProTaperUniversal(美国登士柏公司)，根管长度测量尺(登士柏)，螺旋输送器，冲洗针，携热器，热牙胶回填器(BL，韩国)，根管加压器，EDTA，0.9%氯化钠注射液，5.25%次氯酸钠溶液，根管充填糊剂AH Plus(登士柏 公司)，牙胶(登士柏公司)，树脂(P60，3M)。

3 治疗方法 按照随机数表法将入选患者平均分为两组，所有患者均采用根管一次治疗法。根据患者病史、自觉症状及临床检查，术前行X线辅助检查，明确诊断后，置橡皮障，患牙在阿替卡因肾上腺素注射液(必兰)局麻下(慢性根尖周病患牙无需麻醉)开髓，揭净髓室顶，去冠髓及根髓，疏通根管，建立根管通路，预敞根管上段，确定根管工作长度，ProTaper Universal进行根管预备，每更换镍钛锉前均使用5.25%次氯酸钠溶液冲洗。此步骤后，不同组进行不同操作。1)激光组：根管预备完成后，根管内用5.25%次氯酸钠溶液冲洗，使用Er:YAG激光的Photon-Induced Photoacoustic Streaming (PIPS，激光引发光声流)尖置于根管口处，参数：SSP模式，20 mJ，15 Hz，0.3 w，水0，气0，进行根管荡洗，每个根管重复3 ~ 4次。后用0.9%氯化钠注射液冲洗干净，再次进行同样操作。之后干燥根管，将Nd:YAG激光工作光纤置于根管内距离根尖1 mm处，以2 mm/s的速度螺旋式上升，每个根管可反复4 ~5次，约30 s。此操作使用直径200 µm光纤，参数：MSP模式，1.5 w，15 Hz。根管预备完成后放入牙胶进行术中拍片，判断牙胶是否达到工作长度，对不符合标准者进行修整，达到恰填。随后采用热牙胶(OBTURATOR，Gutta Percha)垂直加压技术进行根管充填，树脂修复。即刻进行术后X线检查查看根管充填情况，均恰填。2)常规组：根管预备完成后，根管内用5.25%次氯酸钠溶液冲洗，0.9%氯化钠注射液冲洗干净，干燥。放入牙胶进行术中拍片，判断牙胶是否达到工作长度，对不符合标准者进行修整，达到恰填。采用热牙胶垂直加压技术进行根管充填，树脂修复 。术后X线检查查看根管充填情况，均恰填。

4 疗效评价标准 1)术后疼痛评价：0级，自诉无疼痛不适；1级，轻微疼痛不适，不影响咬合；2级，中度疼痛，影响咬合；3级，重度疼痛，无法咬合。将0级划分为术后无症状[1]。2)根管治疗临床疗效评价：所有患者术后1年随访复查。痊愈：无自觉症状，临床检查无异常，功能良好，X线片显示根尖周组织影像无异常；有效：无自觉症状，临床检查无异常，功能良好，X线片显示根尖周透射区明显减小；无效：有自觉症状，临床检查异常，功能不好，X线片显示根尖周透射区不变或增大，或术前无根尖病变，术后出现根尖透射区。痊愈及有效计为成功[1,3]。手术当天为患者发放疼痛量表，并进行详细解释。术后1 d、3 d、7 d均采用电话随访的形式记录患者术后反应情况，电话随访由同一名医生进行。术后1年复诊为电话预约后进行面诊，复查面诊与临床手术操作均由同一名医生完成。影像检查均由 同一名影像师完成。

5 统计学分析 所有数据均采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。等级资料则采用 秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组基线情况比较 本试验流失12例(2例失访，10例未按时复诊)，故最终剩余有效病例160例。其中牙髓病101例，根尖周病59例，按照随机数表法平均分为两组。两组患者年龄、性别、疾病分布差异无统计学意义(P＞0.05)。见 表1。

表1 两组基线资料比较Tab. 1 Comparison of basic information between the two groups

2 两组术后疼痛程度比较 激光处理组术后1 d、3 d无疼痛反应率明显优于常规治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组术后7 d反应情况差异无 统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组根管治疗术后疼痛分级比较(n, %)Tab. 2 Comparison of pain after root canal treatment between the two groups (n, %)

3 两组临床疗效比较 患者术后1年随访复查，通过询问患者自觉症状(功能情况)，进行一般口腔检查，同时行X线检查对比治疗前后根尖X线片。结果显示，根管治疗术一次法过程中使用激光组与不使用激光组术后1年临床治疗成功率均较 高，差异无统计学意义。见表3。

表3 两组根管治疗术后1年临床疗效比价(n, %)Tab. 3 Comparison of clinical efficacy at 1 year after root canal treatment between the two groups (n, %)

讨 论

常规的根管治疗术分次法具有疗效稳定、清除病灶相对彻底以及每次操作时间较短等优点，但其就诊次数较多，反复的操作过程给患者带来更多痛苦。根管治疗一次完成可减少患者的复诊次数，既经济又省时省力，解决了多次复诊的问题[4]。但其省去了中间的药物消毒环节，术后反应和成功率成为口腔医生担忧的问题。有研究表明根管治疗造成术后局部疼痛有如下原因。1)细菌性因素：医生进行根管预备操作时可将细菌带入，细菌进入髓腔后易导致细菌混合感染，引发急性炎症，导致患者出现局部疼痛；2)机械性因素：根管预备过程中，器械超过根尖孔或冲洗液压力过强均可能导致感染碎屑进入根尖周组织，引起疼痛；3)化学性因素：患者拔髓后，根尖部牙髓组织释放出的多种介质造成血管通透性增强，血液外渗，压迫末梢神经，压力增高导致患者出现局部疼痛；4)药物因素：诊间封药，可刺激根周组织引起药物性根尖炎[5-6]。更有研究直接表明分次治疗反复操作容易导致组织损伤，带来程度更强的术后疼痛反应[7]。有学者总结，预防或减轻术后疼痛的关键是规范操作、实现最大程度的根管内感染清除、杜绝再感染[8-9]。根管系统的复杂性决定了根管消毒的必要性。根管预备完成后，根管内的细菌、坏死牙髓组织和根管内壁的感染物，大部分已被去除，但牙本质小管深层和根管侧枝等器械以及冲洗液到达不了的微细结构内还有残余的细菌和毒素，隐藏在根管壁约1 000 µm深处[10]。

Er:YAG激光波长2 940 nm，活化介质为铒：钇铝石榴石，吸收物质为水和羟基磷灰石。激光根管荡洗借助铒激光产生光声冲击波，并在根管内通过液体进行传播。一般使用0.9%氯化钠注射液或5.25%次氯酸钠溶液进行介导。由于根管系统的限制，冲击波充分带动溶液冲洗整个根管，包括侧枝，选择性带走碎屑，留下干净的侧枝根管及无玷污层的牙本质小管。铒激光对根管也具有一定的杀菌作用。有研究表明铒激光可以有效消灭根管内的粪肠球菌，在根管壁表面及根管壁0 ~ 100 µm处杀菌率可达98%以上[11]。Liapis等[12]研究表明Er:YAG激光可以减轻初次根管治疗患者的术后疼痛，并且在术后6 h时，其减轻疼痛的效果明显优于超声荡洗。

Nd:YAG激光波长1 064 nm，活化介质为钕：钇铝石榴石，1 064 nm Nd:YAG激光能量高选择性地被含有血红蛋白和黑色素样口腔软硬组织吸收，产生光热效应，具有最强的杀菌效果。在作用1 000 µm深处，钕激光可以有效杀灭粪肠球菌[13]，Demir等[14-15]报道，低强度Nd:YAG激光可明显减轻患者疼痛，目前多数学者认为激光的光生物调节作用是一种光化学作用，即激光通过将能量传递给细胞内的相关受体，刺激和影响细胞的呼吸作用，调节细胞的三磷酸腺苷产生，达到调节细胞功能的目的。低能量激光的光生物调节作用主要表现在促进伤口愈合、消除水肿、抗炎及镇痛方面[16]。故在根管治疗中，使用Nd:YAG激光对根管进行杀菌的同时可降低机械刺激造成的根尖区组织水肿，消除根尖区炎症，达到镇痛和降低术后反应的作用。

本研究结果显示，根管治疗术一次法过程应用激光组可明显减轻术后反应[17]，效果优于常规治疗组，与以往研究一致。两组的1年成功率均较高，无明显差异。根管治疗失败的因素有很多，根管治疗过程中的并发症如台阶、器械分离、穿孔等，都会直接影响其成功率[18]。本研究中激光组失败2例，其中1例为牙齿劈裂导致最终拔除，另1例为牙周疾病。常规组中失败1例，经锥形束CT检查发现遗漏根管，后进行根管再治疗。

根据我国牙髓病学会的建议，根管治疗疗效可以在治疗后2年观察随访明确。因此，本研究需要延长随访时间，进行长期观察，以更完善地评定远期治疗效果。

综上，老年患者行动不便，根管治疗术一次法过程中使用激光，可有效减少就诊次数，减轻术后疼痛反应，提高老年患者的就诊体验。