两种浓度亚甲蓝注射液治疗老年人肛瘘切除术后疼痛的临床结局比较

秦 蕾，刘 莉，张 晶，韩 宝，徐慧岩，叶宇飞，曹 科

解放军总医院第一医学中心 中医肛肠科，北京 100853

肛瘘是一种常见的肛肠科疾病，20 ～ 45岁为 肛瘘发病的高峰年龄[1]。50岁以上男性由于睾酮水平降低，肛腺发生萎缩和功能退化，肛瘘的发病率较中青年大大降低[2]。受解剖位置、肛门生理学特征、手术方式、麻醉及镇痛方式等因素的影响，肛瘘术后疼痛尤为剧烈，对患者术后的创面愈合和身心健康造成严重影响[3]。老年人脏腑器官功能降低，对创伤及疼痛的耐受能力下降，术后疼痛对老年患者血压、心率、呼吸影响突出，严重时还可引发老年人认知功能障碍[4]。本研究纳入80例老年低位肛瘘患者，术后分别予0.1%亚甲蓝注射液和0.05%亚甲蓝注射液进行创面封闭注射，对两种浓度亚甲蓝的镇痛效果及影响进行分析对比，为临床老年肛瘘患者术后镇痛提供参考。

对象与方法

1 研究对象 选取2012年3月- 2020年12月就诊解放军总医院第一医学中心中医肛肠科老年肛瘘患者80例为研究对象。纳入患者按随机数字表分为两组，0.1%亚甲蓝注射液组40例，0.05%亚甲蓝注射液组40例。纳入标准：1)符合低位肛瘘的诊断标准[5]；2)肛瘘外口距肛缘 ≤ 3 cm；3)年龄 ≥ 60岁；4)同意参与本次研究，签署知情同意书。排除标准：1)继发于非特异性炎性肠病、肛管直肠癌的肛瘘和结核性肛瘘；2)合并严重糖尿病、心脑血管疾病和严重肝、肾损伤；3)对亚甲蓝、罗哌卡因过敏；4)精神疾病或不能配 合者；5)不能按要求完成诊疗和随访者。

2 治疗方法 两组均采用肛瘘切除术。术前常规清洁灌肠2次，患者取侧卧体位，常规消毒术野，采用腰俞穴麻醉或局部麻醉。待麻醉满意后将探针于外口探入，通过瘘管，从内口引出，沿探针切开肛周皮肤、皮下组织，完整切除瘘管，创面开放引流。将1%亚甲蓝注射液(国药准字H3202024827，济川药业集团有限公司)2 mL、0.75%盐酸罗哌卡因注射液(进口药品注册证号H20100103，阿斯利康)10 mL、0.9%氯化钠注射液8 mL配制成浓度为0.1%的亚甲蓝混合液，1%亚甲蓝注射液1 mL、0.75%盐酸罗哌卡因注射液10 mL、0.9%氯化钠注射液9 mL配制成浓度为0.05%的亚甲蓝混合液，分别予两组患者行手术创面封闭注射。术后常规予抗感染治疗，每日换 药观察创面愈合情况。

3 观察指标及随访 1)疼痛评分：采用数字评定量表法(number rating scale，NRS)记录患者术后1 d、3 d、7 d的疼痛程度[6]。0～10分代表疼痛从无痛到最痛，分值越高表示患者的疼痛程度越重。2)术后肛门坠胀、创缘水肿：参照《中药新药临床研究指导原则》疗效评价标准进行评定[7]。3)术后尿潴留情况：术后排尿正常，记0分；排尿不畅，但不需导尿，记2分；排尿困难，需要导尿，记4分[8]。4)术后创面愈合时间。5)肛门功能评价：采用肛门失禁Wexner评分表评定术后1个月、3个月肛门功能[9]。评价内容包括肛门失禁类型(固体、液体、气体)、是否需要卫生垫及生活方式是否改变5项内容，总分20分，评分越低表明肛门功能越好。6)其他不良反应：如恶心呕吐、头晕、心慌等。7)随访：所有患者术后至少随访3个月，分别于术后1 d、3 d、7 d、1个月、3 个月进行电话随访或门诊随访。

4 统计学分析 采用SPSS21.0统计学软件进行统计处理。计量资料不符合正态分布以中位数Md(IQR)表示，组间比较采用秩检验；符合正态分布的数据以 x¯± s表示，组间比较采用t检验或t'检验。计数资料以例数和率表示，比较采用χ2检验，当理论频数 ＜ 5时采用Fisher精确检验。检验 水准为双侧P＜ 0.05。

结 果

1 两组基线资料比较 0.1%亚甲蓝注射液组男性36例，女性4例；年龄60 ～ 91(66.08 ± 6.67)岁；病程1 ～ 96个月。0.05%亚甲蓝注射液组男性36例，女性4例；年龄60 ～ 80(65.50 ± 4.22)岁；病程1 ～ 240个月。两组患者在性别、年龄、病程 等方面差异均无统计学意义(P＞ 0.05)。见表1。

表1 两组基线比较Tab. 1 Comparison of baseline data between the two groups

2 两 组 术 后Wexner评 分 比 较 术 后1个月0.1%亚甲蓝注射液组肛门功能正常4例，肛门功能降低36例，肛门完全失禁0例，Wexner评分0～11分；0.05%亚甲蓝注射液组肛门功能正常5例，肛门功能降低35例，肛门完全失禁0例，Wexner评分0～7分。0.05%亚甲蓝注射液组Wexner评分低于0.1%亚甲蓝注射液组(P＜0.05)。术后3个月0.1%亚甲蓝注射液组肛门功能正常31例，肛门功能降低9例，肛门完全失禁0例，Wexner评分0 ～ 2分；0.05%亚甲蓝注射液组肛门功能正常33例，肛门功能降低7例，肛门完全失禁0例，Wexner评分0 ～ 2分，两组差异无统计学意义(P＞ 0.05)。提示0.05%浓度亚甲蓝注射液术后1个月对肛门功能的影响较0.1%浓度亚甲蓝注射液小，两者术后3个月影响无统计学 差异。见表2。

表2 两组术后Wexner评分比较[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of Wexner scores between the two groups (Md[IQR])

3 两组术后不同时间点疼痛、创缘水肿、肛门坠胀、尿潴留、创面愈合时间比较 两组术后1 d、3 d、7 d的NRS、肛门坠胀、伤口创缘水肿评分和创面愈合时间差异均无统计学意义(P＞ 0.05)。0.1%亚甲蓝注射液组术后排尿正常23例，排尿不畅17例，需要导尿0例；0.05%亚甲蓝注射液组术后排尿正常20例，排尿不畅20例，需要导尿0例。两组差异无统计学意义(P＞ 0.05)。提示两种浓度亚甲蓝镇痛效果相当，创缘水肿、肛门坠胀 、尿潴留、创面愈合时间亦相当。见表3。

表3 两组不同时间点疼痛、创缘水肿、肛门坠胀、尿潴留、创面愈合时间比较Tab. 3 Comparison of the score of NRS, anal bulge,wound-edge edema, uroschesis, wound healing time between the two groups

4 其他不良反应 0.1%亚甲蓝注射液组术后发生不良反应5例(3例恶心呕吐，1例头晕，1例心慌)，发生率12.50%；0.05%亚甲蓝注射液组患者术后发生不良反应3例(2例恶心呕吐，1例出现头晕)，发生率7.50%。两组不良反应发生率差异无 统计学意义(P＞ 0.05)。见表4。

表4 两组术后其他不良反应比较Tab. 4 Comparison of adverse reactions between the two groups

讨 论

手术是治疗肛瘘的最有效方法。肛门部位的神经丰富，痛觉敏锐，手术操作损伤肛门局部组织，释放致痛物质，引发疼痛。疼痛刺激或内、外括约肌损伤会导致括约肌痉挛，进一步加剧疼痛，从而形成损伤→疼痛→括约肌痉挛→疼痛的恶性循环[10]。疼痛作为肛瘘术后的常见并发症，直接影响患者的

生命质量，对老年人群的影响更甚[11-12]。老年人常合并多种疾病，存在多重用药问题，且多脏器功能退化，药物代谢与年轻人不同，因此老年人术后镇痛既需要考虑镇痛的有效性，又要考虑用药的安全性。

亚甲蓝能够阻滞疼痛传导，近年来被应用于多种疼痛疾病的治疗，具有良好的长效镇痛作用，其镇痛时间可持续10 d余[13]。亚甲蓝皮下注射后起效时间长达4 ～ 6 h，潜伏期注射部位会产生灼痛感，故需与罗哌卡因、利多卡因、丁哌卡因等中长效局麻药联合使用[14-16]。临床研究报道，亚甲蓝镇痛效果与浓度相关，但高浓度亚甲蓝皮下注射后可出现局部组织坏死、肛门失禁。有临床研究推荐亚甲蓝皮下注射浓度为0.025% ～0.33%，亦有建议浓度不应超过0.2%[17]。

为减轻术后疼痛，我科对肛肠术后患者采用亚甲蓝注射液进行封闭镇痛。前期研究结果显示，0.1%亚甲蓝注射液和0.05%亚甲蓝注射液对18 ～ 70岁肛肠术后患者的镇痛效果均较好，且无明显不良反应[18]。老年人盆底肌功能下降，肛瘘手术损伤部分肛门括约肌功能，而关于亚甲蓝注射液对于老年术后镇痛效果及肛门功能影响的临床报道较少，对于老年人术后生活质量的关注度不够。因此本研究以老年肛瘘手术患者为研究对象，术后分别予以0.1%亚甲蓝注射液和0.05%亚甲蓝注射液进行皮下注射封闭镇痛，观察两组术后效果。结果显示术后1个月肛门失禁Wexner评分0.05%亚甲蓝注射液组低于0.1%亚甲蓝注射液组(P＜ 0.05)；术后3个月两组Wexner评分无统计学差异(P＞ 0.05)。在疼痛、肛门坠胀、创缘水肿及术后尿潴留、创面愈合时间方面两组均无统计学差异(P＞ 0.05)。表明0.05%亚甲蓝注射液较0.1%亚甲蓝注射液更适合老年患者。0.1%亚甲蓝注射液组不良反应发生率12.50%，表现为恶心呕吐、头晕、心慌；0.05%亚甲蓝注射液组不良反应发生率7.50%，表现为头晕、心慌。不良反应的发生考虑与亚甲蓝注射速度过快及误入血管有关[19]。

综上所述，老年人肛瘘切除术后应用0.05%亚甲蓝注射液封闭创面镇痛效果与0.1%亚甲蓝注射液相当，但0.05%亚甲蓝注射液对老年人术后肛门功能的影响小，术后肛门失禁风险低。在有效镇痛的同时，老年人肛瘘切除术后应用0.05%亚甲蓝注射液安全性更高，并发症程度轻，值得临床推广。但本研究存在亚甲蓝注射液浓度细分不够、样本数量有限、随访时间较短等不足。亚甲蓝注射液对老年肛瘘患者术后镇痛及肛门功能的影响还有待更深入的研究。