IgA 肾病患者不同慢性肾脏病分期中的肾损伤指标变化分析

薛丹丹，李 军，向代军，任 爽，王成彬

解放军总医院第一医学中心 检验科，北京 100853

IgA 肾病是全球最常见的原发性肾小球疾病，是导致慢性肾病(chronic kidney disease，CKD)及终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD) 的重要原因[1-2]。目前对CKD 的治疗主要是通过各种干预措施抑制疾病进展，减缓肾功能下降速度，延迟或避免进入ESRD 阶段。由于在CKD 早期大多患者仅实验室检查异常而无临床症状，因此与CKD 进展相关的标志物研究成为近年来临床疾病诊疗的重要课题。2012年国际肾病组织在K/DOQI 指南基础上就CKD 的分期做了修订，将G3 期分为G3a 和G3b，此项修订是基于G3a 与G3b 的发生率及预后具有显著差异。本研究选取标志物尿液α1微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG)、血清β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和血清肌酐(serum creatinine，Scr)，虽然以上标志物与CKD 的关系已有诸多研究，但与CKD 分期，尤其是与G3a 和G3b 的关系却鲜有报道。本研究拟通过检测不同分期标志物的水平，探讨各标志物与肾损伤进展的关系。

材料与方法

1 病例来源 选取2019年10 月-2020年10 月解放军总医院第一医学中心肾内科住院患者120例为CKD 组。纳入标准：肾穿刺病理学诊断为IgA 肾病。排除标准：高血压、糖尿病、妊高症等其他原因导致的肾损伤、恶性肿瘤、活动性感染。根据美国KDIGO 2012年CKD 定义及分期标准，病例组分为G1、G2、G3a、G3b、G4、G5期，每期各20例。健康对照组40例，来自解放军总医院健康体检中心，排除各种原因导致的肾病及妊娠、感染、恶性肿瘤患者。

2 仪器与试剂 尿液α1-MG、血清β2-MG 采用西门子公司BN-Ⅱ特种蛋白分析仪测定，所用试剂为该公司生产的原装试剂，检测方法为免疫散射比浊法。CysC、BUN 和Scr 测定采用罗氏公司cobas8000 和c701 生化分析仪，BUN 和Scr 试剂为罗氏原装试剂，检测方法为比色法，CysC 试剂来自利德曼，检测方法为免疫比浊法。

3 标本采集 尿液：收集患者晨尿10 mL，1 h内送检，4 h 内完成尿液α1-MG 检测。血液：清晨空腹抽取5 mL 静脉血于肝素抗凝管，1 h 内送检，4 h 内完成β2-MG、CysC、BUN 和Scr 检测。

4 CKD 判定及分期标准 CKD 的定义和分期参照2012年美国KDIGO 指南来确定。本研究以简化的MDRD 公式求得估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，GFR)。eGFR=186.3×Scr-1.154×年 龄-0.203×0.742 mL/(min·1.73 m2)。根据2012年美国KDIGO 指南分期规定，按肾小球滤过率大小分为G1～ G5 期，G1 期GFR≥90 mL/(min·1.73 m2)，G2期GFR为60～ 89 mL/(min·1.73 m2)，G3a 期GFR 为45～ 59 mL/(min·1.73 m2)，G3b 期GFR 为30～ 44 mL/(min·1.73 m2)，G4 期GFR 为15～ 29 mL/(min·1.73 m2)，G5 期GFR ＜15 mL/(min·1.73 m2)。

5 统计学处理 采用Prism7.0 统计软件进行数据处理，计量资料以表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。相关性分析采用Pearson相关性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料比较 CKD 组共120例，其中男性68例，女性52例，年龄21～ 78(47.3±15.2)岁。健康对照组40例，其中男性22例，女性18例，年龄24～ 77(43.5±15.8)岁。CKD 组与对照组性别、年龄构成差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

2 肾损伤指标在不同分期中的表达 CKD 组尿液α1-MG 在G1～ G5 期表达均高于对照组；相邻分期间比较，G5 较G4 期升高，差异有统计学意义(P＜0.01)。CKD 组血清β2-MG 在G1～ G5 期表达均高于对照组；相邻分期间比较，G3a 较G2、G3b 较G3a、G4 较G3b、G5 较G4 表达均升高，差异有统计学意义(P＜0.01)。CKD 组CysC 在G1～ G5 期表达均高于对照组；相邻分期间比较，G2 较G1、G3a 较G2、G3b 较G3a、G4 较G3b、G5 较G4 表达均升高，差异有统计学意义(P＜0.01)。CKD 组BUN 和Scr 在G2～ G5 期表达水平均高于对照组，在G1 期与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；相邻分期间比较，G2 较G1、G3a 较G2、G3b 较G3a、G4 较G3b、G5 较G4 均升高，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 α1-MG、β2-MG、CysC、BUN、Scr 在CKD 各分期及对照组表达水平比较Tab.1 Expression levels of α1-MG,β2-MG,CysC,BUN and Scr in the CKD groups of each stage and the control group

3 肾损伤指标与eGFR 的相关性 Pearson 相关性分析显示，尿液α1-MG 与eGFR 呈负相关(r=-0.611，P＜0.001)，β2-MG 与eGFR 呈负相关(r=-0.651，P＜0.001)，CysC 与eGFR 呈负相关(r=-0.722，P＜0.001)，BUN 与eGFR 呈负相关(r=-0.717，P＜0.001)，Scr 与eGFR 呈负相关(r=-0.679，P＜0.001)。见图1。

图1 尿液α1-MG、血清β2-MG、CysC、BUN、Scr 与eGFR 相关性分析Fig.1 Correlation analysis between urine α1-MG,serum β2-MG,CysC,BUN,Scr and eGFR

讨 论

CKD 目前已经成为全球性公共健康问题之一[3-4]，我国CKD 发生率为10.8%，其中有50%以上的患者属于IgA 肾病。新的国际肾病分期将G3 期分为G3a 和G3b，Levey 等[5]的覆盖正常人群、高危人群和肾病人群(共1 555 332 名)的meta 分析发现，G3 期患者GFR 较低组[30～44 mL/(min·1.73 m2)]相较于较高组[45～ 59 mL/(min·1.73 m2)]，不良结局风险显著升高，CKD的合理分期对疾病进展监测和用药疗效评估都具有重要指导意义。尿液α1-MG、血清β2-MG、CysC、BUN 和Scr 均为常见肾损伤指标，对其研究多集中在早期肾损伤的敏感度方面，而本研究旨在观察这些指标与CKD 最新分期和疾病进展的关系。

G1 期与对照组相比，尿液α1-MG、血清β2-MG、CysC 均升高，差异均有统计学意义，而BUN 和Scr 无统计学差异。α1-MG 是一种由肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白，广泛存在于人的体液中，其分子量很小，为33 kU，易通过肾小球滤过膜，并且绝大多数在肾小管被重吸收降解，是肾小球滤过功能改变或近端肾小管功能轻微损害的敏感且特异的检测指标[6]。β2-MG 是一种分子量为11.8 kU的小分子蛋白，由表达主要组织相容性复合体1类抗原的所有细胞产生，易通过肾小球滤过膜，并几乎完全被肾小管上皮重吸收及分解，是检测肾小管受损的敏感指标。α1-MG、β2-MG 均为早期肾损伤的敏感指标[7-9]。G1 期为肾损伤的早期阶段，由于肾具有较强的储备功能，早期残存的肾功能可以代偿血液中的BUN 和Scr，因此血液中的水平变化不大，此结果也与之前研究报道一致[10-13]。随着CKD 分期的进展，尿液α1-MG、血清β2-MG 的表达逐步增加，每一分期与对照组相比均升高。通过Pearson 相关性分析，两指标均与eGFR 呈负相关。相邻两期比较，G5 期尿液α1-MG较G4 期升高，G3a、G3b、G4、G5 期血清β2-MG逐渐升高，相邻组间差异有统计学意义，提示尿α1-MG 和血清β2-MG 是早期肾损伤的敏感指标，但α1-MG 对疾病进展的监测敏感度稍差，β2-MG在CKD 进展的中晚期敏感度较好。BUN 和Scr在G2、G3a、G3b、G4、G5 期表达逐渐升高，相邻组间差异有统计学意义，表明BUN 和Scr 在肾损伤的早期敏感度较差，但随着疾病进展，依然是监测肾损伤的理想指标。

CysC 是一种带正电荷的小分子蛋白质，广泛存在于人体多种组织和体液中，可从肾小球自由滤过，在肾近曲小管被重吸收并完全分解。如肾小管发生病变，血清中含量增加[14-15]。血清CysC浓度几乎不受年龄、性别、饮食及炎症等因素的影响，是一种理想的反映肾小球滤过率变化的内源性标志物。随着肾功能的轻度损伤，血清CysC迅速发生变化，而血肌酐只有在GFR 降至50%才会开始升高[16-17]。本研究显示，血清CysC 在G1 期高于对照组，差异有统计学意义，在G2～G5 期表达水平逐渐升高，相邻组间差异均有统计学意义，Pearson 相关性分析显示CysC 与eGFR呈负相关(r=-0.722，P＜0.05)，是5个指标中最理想的观察指标。这一结果与梁维等[18]的研究结论一致。

综上所述，尿液α1-MG、血清β2-MG 为早期肾损伤的敏感指标，BUN 和Scr 由于代偿作用在早期变化不明显，CysC 在CKD 各分期变化均较明显，是5个指标中最理想的观察指标。新的国际肾病分期将原来的G3 期分为G3a 期和G3b 期，本研究中G3a 期与G3b 期β2-MG、CysC、BUN和Scr 差异均有统计学意义，表明新的分期方法对于疾病的评估和进展监测都是合理的。