成人肝移植术后急性肾损伤的发生与术后凝血功能变化的关系

陈晨 杨润 冯俊琦 皋源 邓羽霄

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是重症监护室（intensive care unit，ICU）中常见的临床综合征之一，发生率高达50%[1]。在ICU中，AKI的发病原因主要是脓毒症和大型手术等。肝移植是终末期肝病最有效的治疗措施，能显著改善患者预后情况。AKI是肝移植术后最常见的并发症之一，其发生率为5.6%～60.5%[2-4]。关于肝移植术后AKI的发生机制及危险因素尚不明确，文献报道肝移植术后AKI发生的危险因素包括术前终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分[5-6]、术中失血量、血制品输注以及血管活性药物使用情况等[7-8]。

凝血功能障碍是肝移植术后常见并发症之一，其主要原因为缺血-再灌注损伤造成大量炎症因子释放。同时，AKI也和患者的系统炎症反应相关[9-10]。因此，系统炎症反应和凝血瀑布的激活可能与肝移植术后AKI的发生有一定关联。在肝移植术后AKI的研究中，将凝血系统和肾脏联系的研究较少，早期预警肝移植术后AKI的指标也在探索中。本研究旨在探究肝移植术后早期凝血指标与AKI发生的关系，为早期诊断及预防AKI的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

回顾性分析2020年1月1日至2021年5月31日在上海交通大学医学院附属仁济医院接受原位肝移植手术的256例受者的临床资料，根据纳入和排除标准，剔除11例受者，最终入选245例受者。捐献类型均为心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）。本研究经上海交通大学医学院仁济医院伦理委员会批准（KY2021-019）。

纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）首次进行肝移植；（3）接受DCD供肝；（4）手术方式为原位经典肝移植术。排除标准：（1）肝肾联合移植者；（2）术中心脏骤停；（3）术后72 h内死亡；（4）术后72 h内行二次手术；（5）术前发生AKI；（6）术前有慢性肾病史，且肾小球滤过率<60 mL/min。

根据术后7 d内是否发生AKI，将受者分为AKI组（99例）和非AKI组（146例）。AKI组男77例，女22例，年龄（50±11）岁，原发病包括各种原因肝硬化（出血）41例、原发性肝癌（肝癌）2例、重症肝衰竭9例、肝硬化合并肝癌18例、肝硬化合并慢加急性肝衰竭25例、肝硬化合并肝癌和肝衰竭2例、其他2例，MELD评分14（10，23）分；非AKI组男101例，女45例，年龄（52±10）岁，原发病包括肝硬化（出血）39例、肝癌11例、重症肝衰竭4例、肝硬化合并肝癌73例、肝硬化合并慢加急性肝衰竭12例、肝硬化合并肝癌和肝衰竭4例、其他3例，MELD评分14（10，21）分。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。

1.2 诊断标准及定义

根据2012年发布的改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南，AKI定义为满足以下任意1项：（1）术后48 h内血清肌酐升高幅度≥26.5 μmol/L；（2）7 d内血清肌酐升至≥1.5倍基础值；（3）尿量 <0.5 mL/（kg·h），并持续至少 6 h。

1.3 研究内容

总结肝移植术后AKI的发生情况，并收集受者的围手术期指标，术前指标包括肝性脑病、肝功能[丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TB）]、肾功能、贫血指标、凝血功能、腹腔积液；术中指标包括失血量、输血量；术后指标包括住院病死率。对肝移植受者术后发生AKI的危险因素进行单因素和多因素分析，指标包括术后24 h内肝功能、Ⅰ期凝血指标（血小板计数及功能指标）、Ⅱ期凝血指标[凝血因子8项、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶原时间国际标准化比值（prothrombin time international normalized ratio，PTINR）]、Ⅲ期凝血指标[D-二聚体、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）]、血栓弹力图结果（R值、K值、α角、MA、LY30、凝固时间及血块强度）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验；非正态分布计量资料用中位数（上四分位数，下四分位数）表示，组间比较用非参数秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。对单因素分析中差异有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝移植术后AKI的发生情况及围手术期情况

245例肝移植受者中，99例术后发生了AKI，发生率为40.4%。两组受者围手术期指标的比较结果见表1。AKI组术前血清肌酐较非AKI组高，差异有统计学意义（P=0.003）。两组肝功能、凝血功能，术中失血量、输血量等比较，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。AKI组受者住院病死率较非AKI组升高，差异有统计学意义（P<0.001）。

表1 两组受者围手术期指标的比较Table 1 Comparison of perioperative indicators of recipients between the two groups

2.2 肝移植术后发生AKI危险因素的单因素分析

两组受者术后24 h的肝功能及凝血指标比较结果见表2。与非AKI组受者比较，AKI组受者的ALT、AST、TB水平均升高，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。两组受者血小板计数及血小板聚集率比较，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。与非AKI组受者比较，AKI组受者术后24 h凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ水平较低，蛋白S、蛋白C水平较低，抗凝血酶Ⅲ水平较低，PT-INR较高，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。与非AKI组受者比较，AKI组受者D-二聚体、FDP水平升高，FIB水平降低，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。

表2 两组受者术后24 h内肝功能及凝血指标的比较Table 2 Comparison of liver function and coagulation index of recipients between two groups within 24 h after operation [M(P25, P75)]

血栓弹力图结果显示，AKI组受者R值较大、α角较小、凝固时间更长（均为P<0.05，表3）。

表3 两组受者术后24 h内血栓弹力图指标的比较Table 3 Comparison of thrombelastogram indexes of recipients between two groups within 24 h after operation [M(P25, P75)]

2.3 肝移植术后发生AKI危险因素的多因素分析

根据两组受者术后24 h的凝血功能、肝功能、血栓弹力图结果，将P<0.05的变量纳入logistic回归方程，对肝移植术后发生AKI的危险因素进行多因素回归分析。结果显示，抗凝血酶Ⅲ水平降低[比值比（odds ration，OR）0.974、95%可信区间（confidence interval，CI）0.955～0.993，P=0.007]、R 值增大（OR1.116，95%CI1.018～1.223，P=0.019）是肝移植术后发生AKI的独立危险因素。

3 讨 论

肝移植手术时间较长，术中需要阻断门静脉，开放门静脉时常常伴有缺血-再灌注损伤及炎症因子的释放，且术中常伴有血流动力学波动，故术后AKI的发生率较高[11]。肝移植术后AKI的发生与受者住院时间、住院病死率、慢性肾病的发生密切相关[12-14]，本研究发现肝移植术后发生AKI的受者住院病死率增高。关于AKI的诊断标准，学者最早使用危险、损伤、衰竭、丧失、终末期肾病（risk，injury，failure，loss，end stage renal disease，RIFLE）标准来定义AKI[15]，2007年急性肾损伤网络（Acute Kidney Injury Network，AKIN）专家组制定了新的AKIN标准[16]，到目前为止比较广泛使用的是2012年KDIGO发布的AKI临床实践指南[17]，AKI的概念也从衰竭向损伤过渡。本研究采用KDIGO标准诊断肝移植术后AKI的发生率为40.4%，两组受者术前临床资料及生化指标基本一致，因此术中的缺血-再灌注损伤可能是肝移植术后发生AKI的关键因素。

有研究表明肾功能不全是肝移植术后发生AKI的危险因素之一[18-20]。本研究中，AKI组受者术前血清肌酐水平较非AKI组受者高，虽然两组都处于正常水平，但更高的血清肌酐水平往往意味着肾脏储备及代偿能力不足，故其AKI的发生率增高。

凝血功能紊乱是临床肝移植术后常见的并发症之一，可能与肝移植术中缺血-再灌注损伤导致炎症因子释放有关，而AKI的发生也可能与这一病理过程相关[21-24]。在肝脏缺血-再灌注损伤的超急性期，肝细胞坏死产生包括损伤相关分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP）在内的细胞内容物释放至循环中。在肝脏中，DAMP激活肝脏驻留巨噬细胞（枯否细胞），通过Toll样受体4及补体系统释放大量促炎因子如白细胞介素（interleukin，IL）-1及肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α，引起肝细胞损伤，从而导致凝血因子合成障碍；在肾脏中，DAMP存在于肾小管周围的毛细血管中，经肾小球滤过到达近端小管上皮细胞的刷状缘，与Toll样受体结合，募集免疫细胞，促进免疫细胞病理生理学应答，介导免疫损伤，引起毛细血管内皮损伤及微血栓形成，最终导致AKI的发生[25]。Zanetto等[26]发现失代偿期肝硬化AKI患者存在凝血功能异常。而肝移植手术过程中存在凝血过程及高凝状态[27]，术中肺栓塞的发生率为0.4%～4.0%[28]。本研究发现肝移植术后24 h凝血功能与AKI的发生存在一定相关性。单因素分析中，AKI组凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ，抗凝血酶Ⅲ，蛋白S，蛋白C水平较非AKI组明显下降，此类凝血因子多数由肝脏产生，其减少提示术后肝脏合成能力下降，术中肝脏缺血-再灌注损伤较重，引起炎症因子（IL-6、IL-8、TNF-α）释放增多，最终导致AKI的发生。AKI组D-二聚体、FDP水平升高，FIB水平下降，提示受者体内存在凝血过程。肾脏作为人体血流最丰富的器官之一，肝移植术后D-二聚体、FDP的升高提示受者肾脏微血栓的形成，加重、加快AKI的发生。血栓弹力图显示，AKI组R值增大、α角减小，提示凝血因子活性及FIB水平下降。

综上所述，肝移植术后AKI发生率较高，其与凝血因子及纤溶指标改变相关，与血小板数量及聚集无关，凝血因子活性下降（R值增大）及抗凝血酶Ⅲ水平降低是肝移植受者术后发生AKI的独立危险因素。但本研究为单中心回顾性研究，样本量偏小，随访时间较短，可能存在选择性偏移，未来需要更大样本量的前瞻性对照研究进一步证实凝血功能与AKI发生的关系。