中国留守儿童意外伤害发生危险因素的Meta分析

傅瑞敏，唐自力，江智霞，张习莹，袁晓丽，张 芳，胡汝均，谢小玲

20世纪80年代开始，大量农村劳动力为改善家庭经济状况，走出家乡务工，大部分家长不得已将未成年子女留在家中交由他人监管，形成了留守儿童这一特殊群体。2013年全国妇联在《全国农村留守少年儿童状况研究报告》中指出，全国有21.88%的儿童为农村留守儿童，数量达6 102.55万[1]。留守儿童意外伤害是现代社会严重的公共卫生问题，不仅造成巨大的医疗费用和经济损失，而且给儿童自身和家庭带来不可估量的严重后果。研究显示我国农村留守儿童意外伤害发生率为64.67%[2]，而留守儿童及监护人对意外伤害的安全与急救知识掌握欠佳，部分留守儿童对意外伤害知识虽有一定了解，但认知水平偏低[3]。留守儿童意外伤害已成为各国面临的一项重大公共卫生问题，针对留守儿童意外伤害实施针对性干预措施已越来越成为焦点问题[4]。鉴于预防和减少留守儿童意外伤害发生最重要的前提是了解其意外伤害发生的危险因素。因此，本研究对文献报告的我国留守儿童意外伤害发生的危险因素进行Meta分析，以期为我国留守儿童意外伤害的预防及控制工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索中国期刊全文数据库、维普、万方数据库和Web of science、Pubmed、Cochrane Library中有关中国留守儿童意外伤害的文献，检索时限为建库至2021年8月。中文检索策略为:(意外伤害OR损伤)AND(留守儿童OR留守学生OR留守青少年OR留守孩)；英文检索策略为:(injury OR wound OR hurt OR "unintentional injury" OR accident OR trauma)AND("stay-at-home children" OR "stay-at-home adolescent" OR "stay- at-home student" OR "leftover children" OR "leftover adolescent" OR "leftover student" OR "left behind children" OR "left behind adolescent" OR "left behind student")，检索时间为2021年8月，同时追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准:①研究对象为中国农村留守儿童；②研究类型为流行病学研究；③文中报告了留守儿童意外伤害的原因、数目；排除标准:①重复发表的文献、会议论文、学位论文及综述；②文献非中文或英文文献。

1.3 数据提取与质量控制 2名研究人员独立地筛选文献，建立Excel数据库，阅读纳入文献后提取资料，内容包括作者、发表年份、题目、样本量、研究类型、抽样方法、研究地区、研究样本的年龄、性别、年龄、危险因素等。意见不一致时协商讨论或向第三方咨询解决。

1.4 文献质量评价 采用美国卫生保健质量和研究机构横断面研究文献质量评估清单的标准评价纳入研究质量[5]，包括11个条目，分别用“是”“否”“不清楚”作答，评价为“是”时计1分，其余不计分，0～3分为研究低质量，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计分析，Endnote软件对文献进行管理和去重。对二分类资料采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间表示。采用I2检测统计学异质性,当I2>50%时，表明存在异质性，采用随机效应模型(RE)分析，当I2<50%时表明异质性较小，采用固定效应模型(FE)分析。发表偏倚通过漏斗图检测，不对称性越大提示偏倚程度越大，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的特征描述 按检索式共检索到文献418篇，其中Pubmed=83篇、万方171篇、中国知网165篇、维普59篇，Web of science 23篇，Cochrane librany 0篇。根据纳入排除标准共得到文献10篇[4,6-14]。筛选流程见图1。所有文献均为国内横断面调查，涉及17个省份，共24 046例儿童青少年，纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

2.2 文献质量评价结果 纳入的10篇文献中，5篇[4，6，8，11-12]文献质量高，5篇[7，9-10，13-14]文献质量中等。见表2。

表2 纳入文献质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 性别 共7项研究[6-8，10，12-14]报告了性别对留守儿童意外伤害发生的影响。各研究间异质性较大(P=0.02，I2=60%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示:男孩留守儿童比女孩留守儿童更容易发生意外伤害[OR=1.30，95%CI(1.20，1.40)，P<0.000 01]，见图2。

图2 性别与意外伤害发生的关系

2.3.2 监护类型 共3项研究[6，10-11]报告了监护类型对留守儿童意外伤害发生的影响。各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=93%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示:单亲监护或其他亲属监护对留守儿童发生意外伤害没有影响[OR=0.90，95%CI(0.26，1.07)，P=0.23]，见图3。

图3 监护类型与意外伤害发生的关系

2.3.3 父母文化程度 共3项研究[4，6-7]报告了父母的文化程度对留守儿童意外伤害发生的影响。各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=92%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示:父母文化程度为小学及以下或初中及以上对留守儿童发生意外伤害没有影响[OR=0.98，95%CI(0.90，1.07)，P=0.22]，见图4。

图4 父母文化程度与意外伤害发生的关系

2.3.4 性格类型 共2项研究[7，9]报告了性格类型对留守儿童意外伤害发生的影响。各研究间异质性较小(P=0.41,I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示:外向型性格比中间型及内向型性格的留守儿童更容易发生意外伤害[OR=0.35，95%CI(0.23，0.54)，P<0.000 01]，见图5。

图5 性格类型与意外伤害发生的关系

2.4 敏感性分析 对纳入的影响因素分别采用固定效应模型和随机效应模型进行分析，结果基本一致，表明本研究的Meta分析结果具有稳定性，见表3。

表3 敏感性分析结果

2.5 发表偏倚评价 针对纳入研究较多的指标(性别)绘制漏斗图，结果显示:漏斗图两侧不对称，提示本研究可能存在发表偏倚，见图6。

图6 漏斗图

3 讨论

3.1 男性留守儿童更容易发生意外伤害 Meta分析结果显示，与女性留守儿童相比男孩留守儿童更容易发生意外伤害，结论与Juan等[15]研究一致。可能原因是生理和活动特征的差异性，男孩比女孩更活跃、更好斗，喜爱冒险等性格特征；而女孩则更内向、更自控[16]。窦东梅等[17]分析发现，男女儿童行为差异、玩耍游戏爱好以及家长保护方式不同，是造成小学生意外伤害发生差异的原因。因此，对留守儿童，尤其男孩进行意外伤害知识教育尤为重要，如媒体宣传、学校义务教育等。而Shi等[18]研究发现：约30%的儿童对意外伤害预防措施和意外伤害发生后如何进行急救知识知之甚少，而儿童对意外伤害预防和急救治疗的了解越高，意外伤害的发生率就越低。故应将男孩作为意外伤害的重点防范对象，加强对男孩家长及男孩自身意外伤害知识的培训，加强男孩监管，提高对其对意外伤害的防范意识。研究提示，家庭和学校是意外伤害发生的高危场所，也是预防干预的理想场所[19]。60.19%的留守儿童希望从学校培训中获取意外伤害知识，与其他途径相比，学校进行意外伤害安全和急救知识的培训显得更为系统、全面，且更有可操作性[3]，学校可开展多种形式的，进行有目的、有计划的教育，甚至可考虑将意外伤害教育纳入课程体系，或利用校园广播、黑板报、知识竞赛、咨询活动等方式进行预防意外伤害宣传教育。还可以定期组织儿童进行意外伤害的模拟训练、紧急避险训练等，将意外伤害知识贯穿儿童生活的方方面面。而家庭中父母对子女的意外伤害预防教育比学校教育、社会教育更直接、更早期、渗透性更强。因此，应将家庭和学校教育有效的结合起来，最大化地提高留守儿童对意外伤害的警觉性，预防意外伤害的发生。

3.2 监护类型与留守儿童发生意外伤害无关 Meta分析结果显示，单亲监护和其他亲属监护的留守儿童意外伤害的发生差异无统计学意义，与Juan等[15]研究结果类似，其对纳入的34项横断面研究包含58 348名留守儿童进行Meta分析后发现，无父母陪伴的留守儿童与单亲陪伴的留守儿童意外伤害发生率无显著差异。Sun等[20]研究也有类似的发现，单亲抚养的留守儿童和祖父母抚养的留守儿童之间意外伤害的发生没有显著差异。可能是因为在中国，特别是在农村地区，因年轻的父母正处于事业拼搏的阶段，社会竞争激烈，家庭经济压力大，常需外出务工，使大多数老年人与其成年子女生活在一起，并从子女孩子出生起就帮助照顾孙子孙女，有的单亲家长与老年人共同照顾儿童，对儿童的成长有一定的益处。老年人多为退休或脱离工作的人群，已经脱离工作环境的祖父母们，承担较少的生活压力，心态比较平和，祖父母们有更多的时间和精力关注儿童，同时，老年人往往都童心未泯，更有耐心，喜欢和儿童一起玩耍，更容易和孩子建立融洽的关系，创造轻松的家庭环境，时刻关注儿童的安危；加之，祖父母们普遍具有抚养孩子的实践经验，对幼儿成长的不同阶段和常见问题都有一定预知，尤其是在儿童发生意外时，老人往往更有经验，可以及时提醒孩子的父母采取正确的方法或及时就医，从而减轻危险的发生。加之单亲父母的陪伴，对儿童的科学管理和教育提供了相当大的帮助，从而减少和阻止了意外伤害的发生。

3.3 父母文化程度与留守儿童发生意外伤害无关 Meta分析结果显示，父母文化程度与留守儿童发生意外伤害无关，与Hu等[2，21]研究结论相反，受过更好教育的父母往往拥有更好的预防儿童意外伤害的知识和能力，教育程度低的父母亲更有可能缺乏安全意识和育儿技能，以及儿童保护方面的知识和能力。形成差异的原因可能与本研究关于留守儿童父母文化程度相关文献纳入较少，对研究结果造成了一定的影响，对研究造成了偏倚。建议后续开展更多关于父母文化程度与留守儿童意外伤害发生的相关研究，以证实该影响因素的相关性。

3.4 外向型性格留守儿童更容易发生意外伤害 Meta分析结果显示，外向型性格留守儿童更容易发生意外伤害。分析原因可能是性格外向的留守儿童更活跃、具有行动快速、喜欢竞争、喜欢大胆尝试新鲜事物，好奇心强等性格特征，从而增加了其发生意外伤害的概率。因此，监护人员加强对此类儿童的监管，强化对此类儿童的安全教育。研究发现，意外伤害发生地点顺位依次为家中、幼儿园、学校等，家中发生意外伤害比例最高，可能因为儿童在家中随意活动多，部分家长对儿童意外伤害的概念模糊，安全意识薄弱；同时因家长忙于工作，由保姆或其他亲属照看儿童，导致对儿童的监护不够，造成意外伤害的发生[16]。对留守儿童进行意外伤害相关知识教育可增加其对伤害的认知水平，预防伤害的发生，然而研究调查发现，留守儿童伤害预防和应急处理知识匮乏[3]，留守儿童自我伤害预防和应急处理知识总得分及格率仅为56.06%，尤其对一些基本的预防和应急知识了解严重不足，只有33.0%～45.1% 的儿童认为自己有预防伤害发生的能力，而实际上儿童常常会高估自己的能力[21]。而对于性格外向的留守儿童可能因性格较躁动，缺乏耐心学习相关知识，更应加强其对意外伤害相关知识的培训，全面系统地提高其对意外伤害的认知，同时，监护人员更需加强对此类儿童的关注，从而降低意外伤害的发生率和伤残率。

3.5 其他 研究指出低龄留守儿童更容易发生意外伤害[7，13-14]。刘红林等[16]也有类似的发现，低龄儿童身体发育不健全，活动时动作不协调、重心不稳，易导致运动伤害的高发；同时，此阶段儿童对危险因素的认识能力差，判断力差、自制力差；加之部分家长存在对孩子的过度溺爱及过度保护，忽略了体格锻炼和良好生活习惯的培养，从而减少了儿童自我锻炼、养成自我保护意识的机会，增加了意外伤害的发生概率[16，22]。研究显示低年级留守儿童更容易发生意外伤害[6，10]。另有研究显示高年级留守儿童更容易发生意外伤害[14]。研究表明不具备健康素养、有危险行为次数少、犯错时母亲教育方式为责骂、监护人吸烟、没有在父母离家的时间段内犯过严重错误、监护人受教育程度低、家庭经济情况贫困的留守儿童更容易发生意外伤害，父母离异的留守儿童较少发生意外伤害[4，6，9，11-13]。然而以上研究结论由于纳入文献数量较少，数据无法合并的原因，研究结果有待进一步验证。

综上所述，虽然留守儿童意外伤害仍在发生，但并非不可预料，无法避免，有关部门应加大对学校安全设施的投入，对易发生意外伤害的地区合理配置支持资源，开展多种形式的宣传教育，营造安全文化氛围，针对意外伤害发生特点做到早期预防，最大程度减少对儿童的伤害。

4 局限性

①本研究纳入的文献数量有限，导致纳入的影响因素较少，研究结果仍需进一步验证；②部分纳入研究的数据存在范围差异无法合并，如纳入研究的留守儿童年龄、年级、家庭经济状况等，研究结果可信度有待进一步提高；③纳入的研究对于留守儿童的定义尚未更新，仍为父、母单方或其他亲属代为抚养、照顾、监护的未成年人，而目前留守儿童定义为父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满16岁的未成年人[23]。

5 小结及展望

鉴于留守儿童的意外伤害已成为一个不可低估的健康问题。因此，有必要进行更全面的研究，以确定留守儿童意外伤害的危险因素，从而采取针对性的预防措施。本研究结果显示，男性留守儿童、外向型性格留守儿童更容易发生意外伤害，需加强对此类留守儿童的监管和健康教育。当前关于留守儿童的意外伤害发生影响因素的研究较少且较多的研究未根据留守儿童最新定义进行研究，鉴于中国仍有部分地区因为家庭经济状况和其他原因，导致留守儿童存在的情况，政府和相关机构人员应加强关于留守儿童意外伤害的研究，关注留守儿童成长发展轨迹。