卵巢肿瘤的基本影像特点及诊断思路

常玲玉，江 艳，何晓一，于德新，王 青，王 芳

（1.山东大学齐鲁医学院，山东 济南 250012；2.山东大学齐鲁医院放射科，山东 济南 250012；3.山东省临沂市沂水县人民医院放射科，山东 沂水 256400；4.山东中医药大学第二附属医院放射科，山东 济南 250012）

卵巢肿瘤为女性生殖系统常见疾病，根据组织来源分为上皮性-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤及杂类［1］，其组织学类型多，居全身各器官之首。目前，影像学技术为其主要的检出方式之一，但因肿瘤种类繁多、影像学表现复杂，如何提高诊断水平成为改善疗效的关键［2］。卵巢肿瘤根据组织学特征及生物学行为分为良性、交界性和恶性，其诊断和鉴别常根据影像学特征，结合临床表现及实验室指标综合判断。本文对不同类型卵巢肿瘤的基本影像学特点及诊断思路进行总结。

1 良性卵巢肿瘤的影像特点

1.1 囊腺瘤（ovarian cystadenoma）囊腺瘤起源于卵巢上皮组织，20～50 岁常见，约占卵巢肿瘤的30%［3］，分为浆液性及黏液性囊腺瘤，又各分为良性、交界性和恶性。浆液性囊腺瘤以单房为主，囊内间隔少。黏液性囊腺瘤呈多房囊样，各房囊内液体密度不均匀，呈彩色玻璃样改变［4］；增强扫描囊壁及分隔轻度均匀强化。良性者为边界清楚、均匀薄壁的囊性病变；交界性者壁或分隔增厚，呈结节样突向腔内；恶性者软组织成分增多，实性成分强化较明显（图1）。

图1 囊腺瘤 图1a 良性浆液性囊腺瘤，轴位T2WI脂肪抑制图像，盆腔高信号囊性病变，壁薄、光滑 图1b 交界性浆液性囊腺瘤，轴位CT增强扫描图像，盆腔囊性肿块，分隔少，壁及分隔厚、不光整，轻中度强化 图1c 良性黏液性囊腺瘤，轴位CT平扫图像，盆腔多房囊性肿块，各房密度不均，呈彩色玻璃样改变 图1d 交界性黏液性囊腺瘤，轴位CT增强扫描图像，盆腔多房囊实性肿块，壁及分隔厚、不光整，轻中度强化，囊性部分无强化

1.2 腺纤维瘤及囊腺纤维瘤（adenofibroma and cystadenofibroma）腺纤维瘤及囊腺纤维瘤占卵巢肿瘤的1.0%～1.3%，发病高峰年龄40～49 岁［5］。其特点是同时含有实性纤维成分和囊性成分，前者T1WI 和T2WI 均呈低信号。当多发小囊性成分位于实性成分内时，CT 增强扫描呈筛孔样改变，T2WI 呈黑色海绵征，此为特征性表现［6］（图2）。但当纤维成分较少时，与囊腺瘤鉴别较困难。

图2 囊腺纤维瘤 图2a，2b 分别为冠状位T2WI、T1WI 增强扫描图像，囊实性病变，T1WI、T2WI 实性纤维成分均呈低信号，T2WI 内见多发小的囊性高信号，呈黑色海绵征（空箭）图3 硬化性间质瘤，冠状位脂肪抑制T1WI 增强扫描图像，肿块外围区域明显强化，内部裂隙状低强化

1.3 硬化性间质瘤（sclerosing stromal tumor）硬化性间质瘤约占性索间质肿瘤的6%，20～30 岁多见，部分肿瘤有内分泌功能，患者可出现月经紊乱、不孕、性早熟等症状［7］。肿瘤多为囊实性或实性肿块，瘤体血供丰富，CT、MRI 增强扫描表现与肝海绵状血管瘤相似，表现为对比剂从外周向中心快进慢出强化模式［8］，较为特异（图3）。

1.4 Brenner 瘤 Brenner 瘤为少见的上皮性肿瘤，多为良性，约占卵巢上皮性肿瘤的5%，50 岁以上多见［9］。多为单侧病变，可与黏液性囊腺瘤共存，也可合并Meigs 综合征。绝经期后患者可并发子宫内膜增生。该病以实性成分为主，内可见多发无定形钙化，实性成分主要由纤维间质构成，T2WI 呈不均匀低信号；部分病变呈囊性或囊实性，常为多房、囊壁薄而规则。增强扫描实性成分及囊壁轻中度强化（图4）。Brenner 瘤需与其他含纤维成分的卵巢肿瘤，如腺纤维瘤、纤维-卵泡膜细胞瘤等进行鉴别。

图4 Brenner 瘤，轴位CT 增强扫描图像，囊实性肿块，实性部分较明显强化，内见多发无定形钙化图5 纤维-卵泡膜细胞瘤，轴位CT 增强扫描图像，较大软组织肿块，不均匀强化，纤维成分轻度强化，卵泡膜成分强化不明显图6 成熟囊性畸胎瘤，轴位CT 增强扫描图像，子宫前方肿块，内见成熟脂肪及粗大钙化

1.5 纤维-卵泡膜细胞瘤 纤维-卵泡膜细胞瘤属于性索-间质肿瘤，约占卵巢肿瘤的4%［10］，多见于绝经后女性，根据成分分为纤维瘤（fibroma）、卵泡膜细胞瘤（thecoma）、纤维卵泡膜细胞瘤（fibrothecoma）3 种亚型。约1/3 卵泡膜细胞瘤患者可分泌雌激素致子宫内膜增生或阴道流血［11］。该病多为单侧实性肿块，密度或信号多均匀，增强扫描呈轻度延迟强化，当肿块体积较大时，可伴水肿、囊变、坏死及出血。T2WI 信号强度取决于纤维成分与卵泡膜细胞的比例，纤维所占比例高，则信号强度低。该病需与上述含纤维成分的肿瘤进行鉴别。纤维瘤常合并Meigs综合征［12］（图5）。

1.6 成熟畸胎瘤（mature teratoma）成熟畸胎瘤由2～3 个胚层组织构成，占卵巢肿瘤的10%～20%，可发生于任何年龄，以20～40 岁多见，肿瘤可为单侧或双侧［13］。成熟囊性畸胎瘤为最常见的卵巢生殖细胞肿瘤和最常见的良性卵巢肿瘤，可合并蒂扭转、以急腹症就诊［14］。瘤内可见脂肪、钙化、软骨等成分，CT显示的脂肪密度、MRI 脂肪抑制序列信号减低有助于该病的诊断（图6）。成熟性囊性畸胎瘤的恶变率为2%～3%，恶变为鳞癌最常见［15］。需与邻近部位的其他含脂肪病变进行鉴别，如脂肪肉瘤、局灶性脂肪坏死等，发现正常卵巢对鉴别至关重要。

2 交界性卵巢肿瘤的影像特点

交界性卵巢肿瘤其生物学行为介于良、恶性肿瘤之间，占卵巢上皮性肿瘤的15%～20%，中老年女性多见，组织学上以浆液性和黏液性上皮性肿瘤最常见。2020 版WHO 分类指出交界性肿瘤从组织形态学和生物学行为上更接近于低级别浆液性癌［1］。

2.1 浆液性交界性肿瘤（serous borderline tumor）浆液性交界性肿瘤多为单房囊性为主肿块，囊壁及间隔厚，见乳头状结节。T2WI 显示低信号的纤维成分及高信号的囊液，增强扫描实性部分呈较明显强化［16］。约55%的患者CA125 水平升高，可作为诊断参考［17］。部分浆液性交界性肿瘤可发生腹膜种植。

2.2 黏液性交界性肿瘤（mucinous borderline tumor）黏液性交界性肿瘤体积较大，长径多＞10 cm，单侧多见，多房囊性呈蜂窝状。囊壁及间隔不规则增厚，呈结节状。由于囊液中蛋白成分含量不同，肿瘤内囊液密度或信号混杂。与浆液性交界性肿瘤不同，CA19-9 水平可升高［18］。

3 恶性卵巢肿瘤的影像特点

3.1 卵巢浆液性癌（serous ovarian carcinoma）卵巢浆液性癌为最常见的卵巢恶性肿瘤，占所有卵巢恶性肿瘤的40%～50%，50 岁以上多见［19］。WHO 将其分为2 型：Ⅰ型为卵巢低级别浆液性癌，Ⅱ型为卵巢高级别浆液性癌［1］。卵巢低级别浆液性癌多为单侧，体积较大，呈囊实性。瘤内实性成分多样，包括乳头状突起或壁结节，增强扫描强化较明显，可见微小沙砾体样钙化［20］。腹膜播散、腹水、淋巴结肿大相对少见。卵巢低级别浆液性癌常与交界性浆液性囊腺瘤共存，两者不易区分。卵巢高级别浆液性癌多为双侧，体积较小，形态不规则，呈囊实性或实性为主，实性部分DWI 呈高信号，增强扫描呈轻中度强化，可伴发广泛腹膜播散、腹水及淋巴结肿大等［21］（图7）。应结合临床表现、肿瘤标志物水平及原发肿瘤等与卵巢转移瘤鉴别。

图7 双侧卵巢浆液性癌，轴位CT 增强扫描图像，双侧附件不规则软组织肿块，轻中度不均匀强化，盆腔积液，腹膜增厚，呈块状图8 卵巢黏液性癌，轴位CT 增强扫描图像，盆腔较大、多房囊实性肿块，实性部分及壁结节轻中度不均匀强化图9 双侧卵巢子宫内膜样癌合并子宫内膜样癌，轴位DWI（高b 值）图像，双侧附件及子宫内膜肿块，呈高信号，提示弥散受限图10 卵巢透明细胞癌，轴位CT 增强扫描图像，盆腔囊性肿块，左后部大的壁结节，呈较明显不均匀强化图11 卵巢无性细胞瘤，轴位CT 增强扫描图像，巨大不规则软组织肿块，纤维血管隔明显强化图12 卵巢粒层细胞瘤，轴位CT 增强扫描图像，囊实性肿块，实性部分强化较明显，囊性部分无强化，呈蜂窝状

3.2 卵巢黏液性癌（mucinous ovarian carcinoma）卵巢黏液性癌占卵巢恶性肿瘤的5%～10%，多为单侧，体积较大（长径多＞10 cm），大多以多房囊实性为主，少部分以实性为主［19］。囊壁及间隔不规则增厚，边界不清，增强扫描实性部分强化较明显。卵巢黏液性肿瘤可致腹膜假性黏液瘤，腹膜腔内充满胶状物质，推移或致肠管聚拢，在实质脏器表面形成扇贝样压迹（图8）。有时与阑尾黏液性肿瘤共存，需同时关注阑尾有无异常。

3.3 子宫内膜样癌（endometrioid carcinoma）和透明细胞癌（clear cell carcinoma）子宫内膜样癌多见于老年人，约占卵巢癌的10%，主要临床表现为盆腔包块，部分出现绝经后阴道出血，类似子宫内膜癌症状［22］。透明细胞癌约占卵巢癌的10%，患者多因腹痛、腹部肿块、阴道异常流血等就诊，早期诊断治疗预后较好［23］。子宫内膜样癌与透明细胞癌多表现为单侧囊性为主肿块，见大小不等壁结节或软组织突入囊腔，肿瘤外缘常较光滑。如肿瘤出血，血液进入囊腔，CT 平扫密度增高，T1WI 和T2WI 呈等高信号。39%的子宫内膜样癌和41%的透明细胞癌与子宫内膜异位症相关；20.5%的卵巢子宫内膜样癌合并子宫内膜癌［24］，对于该病的诊断具有重要提示作用（图9，10）。腹膜增厚、腹腔积液及远处转移相对少见。

3.4 无性细胞瘤（dysgerminoma）无性细胞瘤是最常见的恶性生殖细胞肿瘤，占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的32.8%～37.5%，中度恶性，好发于儿童、青少年及30 岁以下女性［25-26］。表现为较大分叶状肿块（通常长径>10 cm），以实性成分为主，可伴不同程度的囊变、出血及坏死等；瘤体包膜完整，内部见纤维血管分隔，T2WI 示纤维血管分隔呈低信号，增强扫描明显强化，较具特征性。部分肿瘤伴腹水及淋巴结转移。多伴乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶升高［27］（图11）。

3.5 粒层细胞瘤（granulosa cell tumor）粒层细胞瘤属于性索-间质肿瘤，为低度恶性潜能肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的2%～3%，分为成人型和幼年型，成人型占95%，通常发生在围绝经期和绝经后女性［28］。部分粒层细胞瘤可分泌雌激素致性早熟、子宫增大、内膜增厚或绝经后阴道流血，可作为诊断的重要提示。幼年型粒层细胞瘤偶见合并Ollier 病（多发性内生软骨瘤）及Maffucci 综合征（多发性内生软骨瘤合并多发性血管瘤）。粒层细胞瘤可表现为纯囊性至纯实性，以囊实性多见，呈蜂窝状或葡萄串状，囊内可合并出血，囊内间隔厚薄不一，无乳头或实性结节突入囊腔，区别于恶性上皮性肿瘤（图12）；增强扫描实性部分呈轻中度强化。

3.6 未成熟畸胎瘤（immature teratoma）未成熟畸胎瘤占卵巢恶性肿瘤的比例不足1%，好发于儿童及青少年，多为单侧，体积较大（长径14～25 cm），以实性为主，内可见散在、簇状分布的细小钙化及脂肪灶；而成熟畸胎瘤多为粗大、齿状钙化位于囊壁或“头节”处（Rokitansky nodule）［14］。未成熟畸胎瘤血供丰富，增强扫描实性成分强化较明显。多数肿瘤出现淋巴结肿大、腹腔积液及邻近脏器受侵（图13）。

图13 未成熟畸胎瘤，轴位CT 增强扫描图像，腹盆腔巨大混杂密度肿块，实性成分较多，轻中度强化，内见散在裂隙状或灶性脂肪及钙化灶图14 卵黄囊瘤，轴位CT 增强扫描图像，腹盆腔巨大囊实性肿块，实性部分及分隔强化明显，提示血供丰富，局部见亮点征图15 肝癌卵巢转移，轴位CT 增强扫描图像，盆腔肿块，较明显不均匀强化

3.7 卵黄囊瘤（yolk sac tumor）卵黄囊瘤为高度恶性生殖细胞肿瘤，占卵巢恶性肿瘤约1%，多见于青少年。影像学表现为较大的单侧囊实性肿块（平均长径约15 cm）。增强扫描肿瘤壁或分隔见亮点征为较特征性表现，系肿瘤血管丰富、管腔扩张或小动脉瘤所致［27］。常伴出血、坏死；肿瘤生长快，易发生破裂致急腹症。血清甲胎蛋白（AFP）明显增高是重要的诊断依据（图14）。

3.8 绒毛膜癌（choriocarcinoma）绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤，发生于卵巢者少见。多为单侧，表现为富血供的实性肿块，T2WI 瘤体内部见流空血管，病变中央区域可见囊变、出血。血β-hCG 明显升高是主要的诊断依据。

3.9 卵巢转移性肿瘤（metastatic ovarian tumor）卵巢转移性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的10%～25%，最常见的原发性肿瘤是胃肠道恶性肿瘤（结肠、阑尾、胃、胰腺），也可来自乳腺及肺［29］。影像表现多样，与原发肿瘤相关，多为双侧、实性为主或囊实性肿块［30］（图15）。原发肿瘤不明确时，卵巢转移瘤易误诊为原发肿瘤，需高度重视。对具有上述特征的卵巢肿块，需常规评估胃肠道状况或提示临床行胃肠道检查。

4 卵巢肿瘤的诊断思路和流程

卵巢肿瘤种类繁多，表现各异，对影像诊断提出了一定挑战。肿瘤良恶性诊断是其定性诊断的关键之一，关于卵巢肿瘤的良恶性特征鉴别见表1。在掌握各种疾病影像特征的前提下，还需结合患者的年龄、病变单双侧、激素与肿瘤标志物水平及其他相关临床检测指标，根据诊断思路图仔细分析（图16），提高卵巢肿瘤的诊断水平。

图16 卵巢肿瘤的影像诊断基本思路（LDH，乳酸脱氢酶；ALP，碱性磷酸酶）

表1 良恶性卵巢肿瘤的特征比较

5 总结

卵巢肿瘤纯囊性肿块多为良性，随着实性成分的增加，恶性的可能性随之增大。当肿瘤较大、内壁或间隔不规则增厚、有乳头状突起或实性成分多、血供丰富时，提示交界性或恶性卵巢肿瘤。也需同时密切关注子宫内膜的变化、有无Meigs 综合征及其他相关临床表现，根据卵巢肿瘤的基本特征先行良恶性鉴别，再根据诊断流程图对其进行精确定性诊断，对提升卵巢肿瘤的影像诊断水平具有重要意义。