超声引导下腹股沟韧带上骼筋膜间隙阻滞在老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术中的应用

刘海萍 韦薇

[摘要]目的探究超聲引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞（S-FICB）在老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术中的应用效果。方法选择2020年7月至2021年7月贵港市中西医结合骨科医院收治的行PFNA术治疗的股骨粗隆间骨折患者80例，随机分为对照组（n=40）和观察组（n=40），对照组采用全身麻醉，观察组采用超声引导下S-FICB联合全身麻醉，比较两组各时间点血流动力学改变、术中情况（用药、出血量、手术时间）、术后静息下疼痛程度、术后补救镇痛、相关不良反应发生情况。结果观察组围手术期各时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）差异无统计学意义（P>0.05），对照组T、T的HR、MAP与T比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中丙泊酚、阿片类镇痛药剂量及血管活性药物用药次数，术后4、8、12 h的静息VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后第一次补救镇痛时间晚于对照组、24 h补救镇痛次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组相关不良反应总发生率为17.50%，低于对照组的37.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论超声引导下实施S-FICB在老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术治疗时患者的血流动力学相对稳定，可减少术中麻醉药物、镇痛药物使用剂量，减少血管活性药物用药次数，缓解术后静息下疼痛程度，延后术后第一次补救镇痛时间，减少24 h补救镇痛次数，且可减少麻醉相关不良反应。

[关键词]超声引导;腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞;老年股骨粗隆间骨折;PFNA内固定术

[中图分类号]R614    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）02-0011-05

Application of ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca compartment block in PFNA internal fixation for femoral intertrochanteric fractures in the elderly

LIU Haiping    WEI Wei

Department of Anesthesiology，Guigang Orthopedic Hospital of Integrative Traditional Chinese and Western Medicine，Guangxi，Guigang 537100，China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca compartment block （S-FICB）in the internal fixation of proximal femoral nail antirotation （PFNA）for femoral intertrochanteric fractures in the elderly. Methods A total of 80 patients with femoral intertrochanteric fractures who were admitted to Guigang Orthopedic Hospital of Integrative Traditional Chinese and Western Medicine and who underwent PFNA surgery from July 2020 to July 2021 were randomly divided into the control group（n=40）and observation group（n=40）. The control group was treated with general anesthesia，while the observation group was treated with ultrasound- guided S-FICB combined with general anesthesia. The hemodynamic changes at each time point，intraoperative conditions （medication，bleeding volume，and operation time），postoperative pain under rest，postoperative remedial analgesia，and the occurrence of related adverse reactions were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in heart rate （HR），mean arterial pressure （MAP）at each time point during the perioperative period in the observation group （P>0.05）. However，there were significant differences in HR，MAP at T and T in the control group compared with those at T，with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in terms of operation time and intraoperative bleeding volume （P>0.05）. The intraoperative doses of propofol and opioid analgesics and the medication frequency of vasoactive drugs，the resting Visual Analogue Scale （VAS）scores at 4 h，8 h and 12 h after operation were lower than those in the control group，with statistically significant differences （P<0.05），the time for the first postoperative remedial analgesia was later than that of the control group，and the number of 24 h remedial analgesia in the observation group was less than that of the control group，with statistically significant difference （P<0.05）. The total incidence of related adverse reactions in the observation group was 17.50%，which was lower than 37.50% in the control group，with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The application of ultrasound-guided S-FICB in PFNA internal fixation for femoral intertrochanteric fractures in the elderly can help to maintain stable hemodynamics，reduce the doses of intraoperative anesthetic drugs and analgesic drugs and the medication frequency of vasoactive drugs，alleviate postoperative pain under rest，and delay the time for the first postoperative remedial analgesia，as well as decrease the number of 24 h remedial analgesia，and reduce anesthesia-related adverse reactions.

[Key words] Ultrasound-guided;Supra-inguinal fascia iliaca compartment block;Femoral intertrochanteric fractures in the elderly;PFNA internal fixation

股骨粗隆间骨折是老年人群常见骨折类型之一，目前临床多采用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定治疗，以达到有效固定的目的。全身麻醉、椎管内麻醉是PFNA常用麻醉方式，但由于老年患者年龄较大，生理功能退化，对传统麻醉方式及麻醉药物耐受性较差，致使围手术期麻醉意外事件发生率较高[1]。近年来，超声定位外周神经阻滞麻醉越来越受到临床医师及患者的青睐，在全身麻醉摆位前实施骼筋膜间隙阻滞（supra-inguinal fascia iliaca compartment block，S-FICB）可阻滞股神经、股外侧皮神经[2]。对此，本研究对贵港市中西医结合骨科医院（我院）收治的40例老年股骨粗隆間骨折患者于PFNA术中实施超声引导下S-FICB联合全身麻醉，与单一全身麻醉进行对比，为临床选择安全有效的麻醉方式提供理论依据，现报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料

选择2020年7月至2021年7月在我院接受股骨粗隆间骨折PFNA术患者80例，纳入标准：均为单侧股骨粗隆间骨折，且经X线片检查确诊;均在完善术前各项检查、评估全身情况及各重要脏器后，拟行PFNA术治疗;年龄65～99岁;ASA 分级I～IV级;体重指数（BMI）18～28 kg/m;手术时间≤4 h;所有患者及直系家属均签署知情同意书;本研究经我院医学伦理委员会批准。排除标准：伴有严重心肝肾功能障碍、凝血功能障碍者;存在外周神经阻滞禁忌证者;对本研究所用麻醉药物存在过敏者;骨折前伴慢性疼痛，并长期服用镇痛药物者;多发骨折、复合伤者;伴有神经肌肉系统疾病史者;穿刺部位皮肤感染、炎症及破溃者;拒绝实施神经阻滞者;术后病情不平稳、非计划内入住ICU者;术中输血或出血量超过600 ml者;精神疾病、痴呆、言语理解功能障碍等影响临床指标评估者。采用随机数字表法分为两组各40例，观察组男25例，女15例;年龄65～99岁，平均（78.51±2.79）岁;BMI 18～25 kg/m2，平均（21.65±2.87）kg/m;AO分型A1 型12 例，A2 型16例，A3型12例。对照组男21例，女19例;年龄66～99岁，平均（76.27 ±2.95）岁;BMI 19～28 kg/m，平均（22.73 ±2.57）kg/m;AO 分型A1 型13 例，A2型17例，A3型10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2    方法

术前禁食禁水，建立静脉通道，监测生命体征，面罩吸氧。对照组行单纯气管插管全身麻醉，静脉注射咪达唑仑、依托咪酯、罗库澳铵和舒芬太尼开展麻醉诱导，气管插管全身麻醉，术中采取丙泊酚、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵静脉输注维持麻醉，术后实施静脉镇痛（氢吗啡酮8 mg，托烷司琼4 mg，咪达唑仑5 mg，诺扬2 mg，0.9%氯化钠110 ml）。观察组采用超声引导下S-FICB联合全身麻醉，采用NAvi-X型彩色超声诊断仪（深圳华声医疗技术股份有限公司），探头频率5～10 MHz，将超声探头垂直地面置于骼前上棘和耻骨联合连线中外1/3，扫查识别缝匠肌、腹内斜肌、骼筋膜、骼肌和骼前上棘，确定“领结”结构，见图1。使用22G短斜面穿刺针，采用平面内技术定位穿刺点，在超声下将神经穿刺针由尾侧向头侧进针，始终保持进针路径清晰，针尖突破骼筋膜最终进入骼筋膜腔隙后，在回抽无血后，先给予2 ml 生理盐水，见骼肌下移以评估针尖位置正确，回吸阴性后，超声引导下单次缓慢推注0.3%盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业，国药准字H20103636，规格10 ml：100 mg）30～35 ml，以药液逐渐向头侧和深面扩散判断为阻滞完成，见图2OS-FICB 20 min后将患者送入手术室实施全身麻醉，全身麻醉方式及用药同对照组。两组麻醉显效后实施PFNA内固定术。

1.3    观察指标

①比较两组入室过床时（T）、切皮时（T）、切皮后5 min（T）、术毕时（T）的血流动力学情况，包括HR、MAP;②比较两组术中丙泊酚及阿片类镇痛药的用量、血管活性药物用药次数、手术时间、术中出血量;③比较两组静息下术后4、8、12 h的VAS 疼痛程度;④记录两组第一次补救镇痛时间、24 h补救镇痛次数;⑤比较两组术后镇痛不良反应发生率。

1.4    统计学方法

2    结果

2.1    两组患者血流动力学比较

观察组各时间点HR、MAP差异无统计学意义（P>0.05）;对照组T、T时间点的各指标与同组T比较差异有统计学意义（P<0.05），T时各指标与T比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组T、T各指标与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2    两组患者术中各指标比较

观察组术中丙泊酚、阿片类镇痛药剂量及血管活性药物用药次数均低于對照组，差异有统计学意义（P<0.05 ），两组手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3    两组患者术后各时间点VAS评分比较

观察组术后各时间点静息下VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4    两组患者术后补救镇痛情况比较

观察组术后第一次补救镇痛时间晚于对照组，24 h补救镇痛次数少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5    两组患者不良反应发生率比较

观察组相关不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3    讨论

近年来，随着我国进入老龄化社会，老年股骨粗隆间骨折发生率逐年递增，临床研究证实，早期内固定手术治疗有助于改善髋关节功能。PFNA是老年股骨粗隆间骨折主要治疗方法，而安全、可靠的麻醉方法是PFNA成功的关键因素之一[3-4]。以往临床多采用全身麻醉，其良好的镇痛和肌松作用便于术中操作，但也易影响循环血容量，致使血压发生异常改变，甚至诱发心血管意外，因此探寻安全有效的麻醉方式已成为临床医师重点研究课题之一[5]。

PFNA常选择股骨大粗隆顶点上方作为手术切口，支配该处组织的神经主要是股神经、股外侧皮神经、闭孔神经等神经丛，由于骼筋膜间隙位于骼筋膜和骼腰肌之间，股神经等神经丛位于骼筋膜间隙之下，完善的FICB在理论上能阻滞腰丛神经的前半区域，在此区域麻醉是一种较为理想的麻醉方式，可达到良好的区域镇痛效果，且全身影响小[6-8]。但在临床实践中，由于受到骼前上棘阻挡，盲穿进针难度较大，阻滞成功率低，且局部麻醉药液扩散不理想，起效慢，从而影响FICB效果[9-10]。

因此，本研究选择在S-FICB时通过超声识别“领结”结构确定骼筋膜，在超声探头下方确定进针点，应用超声引导平面内技术保持清晰的进针路径操作，进行腹股沟韧带上方的骼筋膜间隙阻滞，使操作安全有保障，有效保护血管、神经等软组织，还可在超声观察下使局部麻醉药物在骼筋膜间隙中均匀分布，以有效浸润周围神经，使股神经、股外侧皮神经、闭孔神经充分阻滞，增强麻醉阻滞效果[11-13];且与全身麻醉有协同作用，可有效阻断伤害性诱导，使患者机体内环境更加稳定，减少术中全麻用药剂量[14-16]。此外，在超声下FICB直接阻滞外周神经，可抑制伤害性刺激传导，阻滞区域血管扩张，抑制凝血酶，有效抑制凝血功能，以产生理想的术后镇痛效果，并可预防血栓形成[17-20]。

本研究结果显示，观察组各时间点的HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）;对照组T、T时间点的HR、MAP与同组T比较差异有统计学意义（P<0.05）。此结果提示，与单纯全身麻醉比较，联合S-FICB的血流动力学更加平稳。观察组术中丙泊酚、阿片类镇痛药剂量及血管活性药物用药次数均低于对照组，提示加用超声下S-FICB阻滞可减少术中丙泊酚、阿片类镇痛药的使用剂量，并可减少血管活性药物的使用次数，避免血管活性药物所致的外周组织低灌注的风险。而观察组术后各时间点静息下VAS评分低于对照组这一结果则提示，加用S-FICB局部区域镇痛阻滞，有助于减轻术后疼痛程度。观察组术后第一次补救镇痛时间晚于对照组，24 h补救镇痛次数少于对照组，也表明两种麻醉方式结合可减少阿片类药物消耗，延长补救镇痛时间。两组相关不良反应率比较，观察组发生率更低，表明结合S-FICB可提高麻醉安全性。据田文华相关研究[13]，S-FICB 在股骨PFNA内固定术术后疼痛评分明显降低，且苏醒时间、人工气道拔除后镇痛评分、补救镇痛次数均相对较少。据Nie等[20]采用S-FICB在髋关节置换术后，术中镇痛效果较好，但需要术后更多的补救镇痛。本研究结果与上述文献研究结果无明显差异。本研究尚未对患者远期预后进行随访，且未设计与腰丛神经阻滞对比，有待后续进一步研究，与此同时，目前与S-FICB应用有关的研究报道较少，因此在未来还需大量开展前瞻性研究加以证实S-FICB在老年股骨粗隆间骨折PFNA 内固定术中的作用及价值。

综上所述，超声引导下S-FICB用于老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定治疗可获得更为稳定的血流动力学，减少术中麻醉药物、镇痛药物使用剂量，还可减少血管活性药物用药次数，减轻术后疼痛程度，避免术后持续应用镇痛药物，延长镇痛用药时间，且可减少相关药物不良事件发生，用药相对较安全。

[参考文献]

[1]孙承毅，彭林，王华，等.超声引导下髂筋膜间隙多点阻滞复合喉罩在老年患者股骨粗隆间手术中的麻醉效果观察[J].岭南现代临床外科，2015，15（4）：501-503.

[2]张丽，李泉，沈苓，等.超声引导下不同髂筋膜间隙阻滞穿刺对髋关节置换术后镇痛效果的对比研究[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2016，8（2）：46-49.

[3]郑少强，周雁，赵尧平，等.超声引导下不同人路髂筋膜间隙阻滞用于老年患者股骨近端防旋髓内针内固定术围术期镇痛效果的比较[J].临床麻醉学杂志，2020，36（10）：948-952.

[4]喻惠芬.髂筋膜间隙阻滞在股骨近端骨折术前早期镇痛中的应用[J].当代医学，2020，26（11）：19-21.

[5]李振威，冯宝莹，张诚章，等.全髋关节置换术后超声引导腹股沟韧带水平以上髂筋膜间隙阻滞与传统方法镇痛效果的比较[J].重庆医学，2018，47（28）：3646-3649.

[6]程建玲.髂筋膜间隙阻滞在老年人股骨粗隆间骨折手术麻醉中的应用及其对患者生命体征的影响[J].现代医学与健康研究（电子版），2021，5（2）：65-67.

[7]梁鹏.老年股骨粗隆间骨折患者麻醉中患侧髂筋膜间隙阻滞的应用分析[J].当代医学，2020，26（8）：62-64.

[8]张宇，姚富，于天雷，等.超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对老年股骨近端骨折病人术后疼痛及认知功能的影响[J].实用老年医学，2019，33（12）：1164-1167.

[9]宋峰，钮峥嵘，杜晓宣.不同方式超声引导连续髂筋膜阻滞在髋关节置换术后镇痛效果[J].骨科，2018，9（2）：136-140.

[10]张日凤.喉罩全麻联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞在老年股骨近端骨折麻醉中的应用研究[J].当代医学，2021，27（22）：74-76.

[11]吴健，赵亮.超声引导下连续改良腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对全髋关节置换术后镇痛效果的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2019，35（10）：969-972.

[12]王得发，马保新.全髋关节置换术后超声引导腹股沟韧带水平以上髂筋膜间隙阻滞的镇痛效果[J].医疗装备，2021，34（8）：59-61.

[13]田文华.超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞在股骨PFNA内固定术中的临床应用[J].临床医学工程，2019，26（4）：443-444.

[14]邹振宇，武长君，宋仕钦，等.超声引导下FICB 对THA术后患者疼痛及预后的影响分析[J].现代医学，2020，48（10）：1294-1297.

[15]王丽，袁梦琦，西志梦，等.超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对老年患者股骨转子间骨折闭合复位预后的影响[J].临床麻醉学杂志，2020，36 （10）：966-970.

[16]吴茜，易斌，李继，等.超声引导下不同入路持续髂筋膜阻滞对全髋关节置换术后镇痛效果的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2017，33（10）：944-948.

[17]陈金容.超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞在老年髋关节手术患者中的应用观察[J].黑龙江医药，2021，34（3）：684-686.

[18]张大志，常颖，杨庆國.超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞与单点阻滞效果的比较[J].临床麻醉学杂志，2015，31（1）：50-52.

[19]胡婕，汪欢，陈士寿，等.超声引导下“领结征”髂筋膜联合舐丛神经阻滞应用于人工髋关节置换术的效果[J].实用医学杂志，2021，37（6）：763-767.

[20]Nie HL，Yang YX，Wang Y，et al.Effects of continuous fascia iliaca compartment blocks for postoperative analgesia in patients with hip fracture[J]. Pain Res Manag，2015，20（4）：210-212.