小儿哮喘发作期中医证候与呼出气一氧化氮等炎性标志物的相关性分析*

张子薇 孙洮玉 程 爽 吕显威 马 桢

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

支气管哮喘（下文简称“哮喘”）是以慢性气道炎症、气道高反应和气道重塑为特征的异质性疾病。目前临床常用的哮喘诊断主要依靠临床症状、既往病史、肺功能检测、变应原检测等非特异性检查。呼出气一氧化氮（FeNO）目前认为是气道炎症的生物标志物[1]，反映哮喘患者气道炎症水平的同时，具有安全、无创、可重复、便捷的优点。嗜酸性粒细胞（EOS）作为哮喘主要效应细胞之一，哮喘患者外周血中EOS指标可用于评估哮喘的炎症程度[2-3]。外周血白细胞计数（WBC）也是评价肺系疾病炎症水平的常用指标[4]。中医药治疗小儿哮喘有一定临床优势，辨证论治是中医药治疗的基础，依据的是患者症状、舌象、脉象等。这些辨证要素多为患者和医师的主观因素，缺乏客观性。中医证候的客观化是临床需要解决的关键问题[5]。当前，关于小儿哮喘的中医证候规范化研究和辨证分型的客观化研究取得了一定进展[6]。《黄帝内经》有言“有诸内者必形诸外”“视其外应，则知其病所”；现代医学辅助检查中的生化、物理检查也是内在疾病外应的表现形式之一。中医运用现代医学的指标分析病情辨证论治符合中医诊断的基本方法。探索现代医学的辅助检查与中医证候的相关性可以作为补充诊断的可能。

本研究以哮喘急性发作期患儿为研究对象，采用行业内应用比较广泛的分型标准，通过检测患儿FeNO及外周血EOS绝对值、WBC，分析不同证候患儿之间是否存在差异。同时比较气道炎症指标FeNO与外周血炎症指标WBC、EOS之间是否存在相关性，旨在更好指导临床辨证施治。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1）诊断标准：西医诊断标准参照《哮喘管理与预防防治策略指南2020版（GINA2020）》[1]综合制定的支气管急性发作的程度分级，用于临床判定患者情况改变；中医证候诊断标准参照马融主编的全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医儿科学》[6]中哮喘急性发作期的中医辨证分型分为热性哮喘、寒性哮喘、外寒内热、虚实夹杂4个证型。2）纳入标准：符合支气管哮喘急性发作期诊断标准；病情分级为轻、中度；年龄3～18周岁；配合FeNO、血常规检查；自愿参加签署知情同意书。3）排除标准：不符合纳入标准者；伴有其他严重可危及生命的疾病或合并心血管、肝、肾和造血系统严重疾病、精神病患者；伴有其他原发肺部疾病；患儿或家长不能准确表述病情、不能配合规范填写调查问卷，对于此次调查研究不配合或拒绝参与的患者。4）剔除标准：纳入后发现不符合标准者；受试者临床资料不全者。

1.2 研究对象

收集2020年10月至2021年10月就诊于北京中医药大学东直门医院儿科门诊的哮喘急性发作期轻、中度患儿47例。

1.3 研究方法

采用横断面调查研究设计，基于《中医儿科学》[7]《中医诊断学》《实用中医诊断学》《中医证候鉴别诊断学》等参考文献设计《小儿哮喘急性发作证候评估表》，包括哮喘患儿的基本人口学资料、症状体征及舌脉等。通过访谈采集患儿基本信息、中医四诊信息。

1.4 观察指标

1）证候分布：参照《中医儿科学》[7]中哮喘急性发作期的中医辨证分型。由经过培训的相关研究生和患儿或家长共同填写《小儿哮喘急性发作证候评估表》经评分后与主治医师辨证二者共同分辨中医证型。若意见产生分歧，则由主任医师或高年资医师介入进行商榷。2）血标本采集与EOS、WBC检测：抽取观察对象患儿静脉末梢血2 mL，肝素抗凝，采用血常规嗜酸性粒细胞分类法计算WBC、EOS。3）FeNO水平：采用瑞典尼尔斯（NIOX）一氧化氮测定仪，具体操作方法依据《一氧化氮呼气测定指南》[8]中相关标准呼出一氧化氮测定系统检测。（1）让受试者平静呼吸3～5周期，之后尽量呼气，达到残气位；（2）用嘴含紧专用滤器，深吸气至肺总量位；（3）匀速呼吸保持速度50 mL/s时，嘱患儿呼气时间至少6 s。

1.5 统计学处理

应用SPSS26.0统计软件。计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料若符合正态分布则以（）表示，若不符合正态分布则采用中位数（四分位数间距）即M（Q25，Q75）表示。符合正态分布的多组间比较则采用单因素设计方差分析，若组间差异有统计学意义，则进一步进行两组间比较，若方差齐性采用Bonferroni检验，若方差不齐则采用Tamhenes T2检验。不符合正态分布的多组间比较采用克鲁斯尔-沃里斯秩和检验，若组间差异有统计学意义，采用Bonferroni检验进行两组间比较。采用Spearman相关检验FeNO水平与外周血WBC计数、EOS绝对值之间相关性，并绘制散点图。检验标准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 哮喘急性发作期患儿中医证候分布情况及一般资料比较

见表1。本研究一共纳入47例哮喘急性发作期患儿，其中热性哮喘15例，寒性哮喘9例，外寒内热19例，虚实夹杂4例，各个证型患儿年龄、性别、过敏史等临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同证型哮喘急性发作期患儿临床资料比较

2.2 哮喘发作期患儿炎性指标与中医证候之间的相关性分析

由于本次研究虚实夹杂入组患儿太少，其结果的代表及针对性不具备较强说服力，因此进行统计分析时，不将虚实夹杂组纳入小儿哮喘发作期不同证候与各炎症指标的关系研究中。

2.2.1 不同中医证型患儿FeNO计数比较 见表2。不同证候患儿FeNO水平从高到低依次为寒性哮喘＞外寒内热＞热性哮喘，其中寒性哮喘组FeNO水平明显高于热性哮喘组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各个证候之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同证型哮喘急性发作期患儿FeNO计数比较[M（Q25，Q75）]

2.2.2 外周血EOS绝对值与中医证候的相关性 见表3。不同证候患儿外周血EOS绝对值从高到低依次为寒性哮喘＞外寒内热＞热性哮喘，其中寒性哮喘组EOS绝对值明显高于外寒内热组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各个证候之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 不同证型哮喘急性发作期患儿外周血EOS绝对值比较[M（Q25，Q75）]

2.2.3 外周血WBC绝对值与中医证候的相关性 见表4。不同证候患儿外周血WBC计数从高到低依次为热性哮喘＞寒性哮喘＞外寒内热，其中热性哮喘组WBC计数明显高于外寒内热，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各个证候之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 不同证型哮喘急性发作期患儿外周血WBC计数比较[M（Q25，Q75）]

2.3 FeNO与外周血WBC计数、EOS绝对值相关性分析

见表5。检验所有受试患儿FeNO水平与EOS绝对值呈弱相关（r=0.355，P=0.015），与WBC计数无相关（P＞0.05）。根据结果绘制外周血EOS绝对值与FeNO水平散点图，见图1。

表5 哮喘发作期患儿FeNO与外周血WBC计数、EOS绝对值相关性比较

图1 哮喘发作期患儿外周血EOS绝对值与FeNO水平散点图

3 讨论

哮喘属于中医学“哮喘”“哮证”“喘证”等范畴，是一种反复发作的哮鸣气促的疾患[9]。近现代医家对于小儿哮喘发作期辨证论治分型存在不同观点[10]，尚无统一标准。中医辨证论治是指依据采集关于患者的症状、舌象、脉象等资料，按照中医思维方式得出证型，并给予相应的治疗方案。中医辨证采集信息存在一定的主观性[11]。有学者提出，中医现代化首先是中医诊断现代化、诊断标准客观化[12]。近年来，中医证候的客观化研究不断深入。现代医学重视患者的体征、实验室检查及物理检查，获得具有客观性的指标，这些资料延伸了医师的感官获得。辅助检查所表现出来的“形诸外”，一定程度上体现出患者的病生理反应，即中医学的“有诸内”。西为中用，利用客观指标分析患者病情变化的辨证论治符合中医基础理论思想和中医诊断方法。当前学者研究哮喘急性发作期的中医证型量化研究分别从气道炎症指标、鼻咽部微生态、免疫学指标、肺功能等方面进行[13]。既往关于哮喘急性发作期成人研究发现[14-16]，冷哮患者嗜酸粒细胞计数较其他证型升高显著，而热哮患者白细胞计数较其他各型升高，与本次研究结果相近。王青霞[17]研究提示血EOS计数仅适用于热哮证的鉴别诊断。朱秀影[16]研究发现，中老年哮喘急性发作期中FeNO水平高于其他证型，而冷哮患者的EOS水平较其他证型高。但关于小儿哮喘发作期的中医证候类型客观化研究较少，李宇杰[18]通过比较小儿和成人的哮喘中医证候类型及外周血WBC、EOS水平，发现相比浊哮和风哮，热哮和寒哮中的儿童EOS水平与成人有显著性差异。李淑兰等[19]收集80例小儿哮喘患者，把发作期寒哮证、热哮证患儿的外周血EOS水平进行比较，结果得到寒哮证组的患儿的EOS水平比热哮证组患儿的EOS水平有显著的升高。

目前认为，Th1/Th2平衡失调是哮喘发生的重要机制，Th2型细胞因子的增多促使气道炎症反应发生，其中EOS浸润为特征之一[20]。被Th2型细胞因子激活的EOS释放各种细胞因子和促炎性因子，进一步加重炎症反应，导致了哮喘的急性发作。既往研究表明，哮喘患者嗜酸性粒细胞计数高于健康人群，且嗜酸性粒细胞的增多程度与哮喘病情严重程度及预后有一定相关性[17]。外周血WBC计数水平也能提示全身炎症反应，既往研究发现与哮喘治疗效果具有一定相关性[21]，但关于哮喘急性期患儿WBC计数研究报道较少。一氧化氮是来源于气道、血管等组织的一种气体生理信号分子，同时也是参与气道炎症反应的一种炎症因子，参与扩张支气管及肺部血管的进程。当气道炎症发生时，气道上皮细胞一氧化氮合酶Ⅱ表达增加，释放一氧化氮，使得呼出气中的NO水平升高[22]。目前FeNO在小儿哮喘的诊断、指导管理和预测急性发作等方面发挥着重要作用[23-24]，既往研究发现，影响FeNO的因素较多，其中外周血EOS计数与FeNO可能存在相关性[25-26]。

本研究结果显示，纳入的47例哮喘发作期患儿中，外寒内热型19例（40.4%），热性哮喘15例（31.9%），寒性哮喘9例（19.1%），说明小儿哮喘急性发作期以外寒内热、热哮、寒哮为主要证候类型。不同证型患儿外周血EOS绝对值从高到低依次为寒性哮喘＞外寒内热＞热性哮喘，寒性哮喘组EOS绝对值明显高于外寒内热组。中医学认为，哮喘的病机在于痰饮内伏于肺。痰饮为寒邪，同气相求，寒邪易侵，触动内伏痰饮，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，肺失宣降，发为哮喘。故而此类哮喘患儿多表现为喉间哮鸣，痰稀色白，鼻流清涕。这提示外周血EOS绝对值可作为识别小儿哮喘急性发作期寒性哮喘与外寒内热证辨证的指标之一。不同证候患儿外周血WBC计数从高到低依次为热性哮喘＞寒性哮喘＞外寒内热，其中热性哮喘组WBC计数明显高于外寒内热。这提示热性哮喘患儿的全身炎症反应较外寒内热患儿更重，考虑与热哮患儿表现为身体热、痰稠难咯、流黄稠鼻涕，而外寒内热患儿体热症状较前者轻，痰稀色白，鼻流清涕有关。这提示外周血WBC计数可作为识别小儿哮喘急性发作期热性哮喘与外寒内热辨证的指标之一。不同证候患儿FeNO水平从高到低依次为寒性哮喘＞外寒内热＞热性哮喘，其中寒性哮喘组FeNO水平明显高于热性哮喘组，这提示寒性哮喘患儿的气道炎症反应程度较热性哮喘患儿重。《黄帝内经》言“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆上行”。这提示部分哮喘的发生与寒邪相关，FeNO可作为识别小儿哮喘急性发作期热性哮喘与寒性哮喘辨证的重要指标之一。本研究还发现，FeNO水平与外周血EOS绝对值有弱相关性（r=0.355），这与既往学者研究结果一致[25-26]，而外周血WBC计数与FeNO相关性不大。这提示FeNO作为气道炎症治疗与外周血EOS炎症指标存在良好相关性，二者均提示与中医“寒”邪相关，但在辨证论治中二者作用不能互相取代。

综上所述，哮喘急性发作期患儿外周血EOS、WBC和FeNO水平在哮喘发作期各个证型中分布存在差异，可作为哮喘发作期患儿辨证分型的客观参考依据。此外，外周血WBC、EOS是受多种因素影响的炎症指标；本研究样本量有限，研究证候也未完全包含目前临床所有证候。故而，本研究结果存在一定的偏倚和局限性。因此待小儿哮喘急性发作期辨证标准的形成后，下一步将开展多中心、大样本的临床研究加以证实，以期为小儿哮喘急性发作期的辨证论治提供更为客观的参考依据。