益气养阴辛散化痰方对慢性阻塞性肺疾病患者排痰及肺康复的疗效分析*

尤 飞 李海英 颜志利 张小芝 刘 勇 李 磊 肖 平 黄思敏

（湖南省郴州市中医医院，湖南 郴州 423000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是目前第三大伤残调整寿命年的主要病因。我国COPD发病率有上升趋势，研究调查显示我国40岁及以上人群中COPD的患病率在2018年达到了13.7%[1]。而COPD急性加重期（AECOPD）是COPD患者死亡的重要因素[2]。AECOPD患者可因大量黏稠分泌物在深部小气道积聚，形成痰栓，造成堵塞，加重肺通气和换气功能障碍，导致患者预后不良甚至死亡[3]。同时能够引起包括心血管不良事件发生风险升高、骨骼肌消耗、骨质疏松、焦虑抑郁、消化道症状等在内的广泛肺外效应[4]。目前西医的常规治疗主要包括吸氧、舒张支气管、抗感染、抗炎、祛痰等[2]。目前祛痰药物主要为黏液溶解药、恶心性祛痰药和黏液润滑剂等，寻找高效的、副作用小的、多重效应的药物治疗依然是新的发展方向。运用中医理论辨证论治对COPD患者祛痰效果以及肺外效应优势突显[5-6]。本研究基于“痰湿”理论，分析湖湘名医欧阳新主任医师常用验方之“益气养阴辛散化痰方”对痰湿阻肺兼气阴两虚证之AECOPD患者的祛痰效果及肺康复效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[7]，COPD病程分期参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》[2]，气流受限严重程度的肺功能分级标准参照《GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2017版）》[8]。中医辨证标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）》[9]中肺肾气阴两虚证和痰湿阻肺证制定痰湿阻肺兼气阴两虚证的诊断标准。中医辨证由不少于2位中级以上职称中医师共同完成。纳入标准：符合AECOPD诊断标准及痰湿阻肺兼气阴两虚证中医诊断标准；年龄40～85岁；入选前1个月内未参加其他干预措施的临床研究；自愿接受治疗，并签署知情同意书。排除标准：需要行有创机械通气者；妊娠及哺乳期妇女；神志不清、痴呆及各种精神病患者；心功能Ⅳ级及血流动力学指标不稳定者；合并支气管哮喘发作期、支气管扩张并感染、活动性肺结核、肺栓塞、气胸、大量胸腔积液者；影响呼吸运动功能的神经肌肉类疾病者；合并肿瘤、严重营养不良、严重肝肾疾病者。脱落标准：因各种原因退出研究者。

1.2 临床资料 选取2019年9月至2020年9月在郴州市中医医院肺病科住院患者66例。按随机数字表法分为治疗组与对照组各33例，对照组有3例未完成研究而脱落。治疗组男性31例，女性2例；年龄60～85岁，平均（75.30±8.11）岁；病程3～40年，平均（15.85±9.88）年；肺功能分级为Ⅲ级19例，Ⅳ级14例。对照组男性28例，女性2例；年龄61～85岁，平均（74.63±6.12）岁；病程3～38年，平均（15.17±9.93）年；肺功能分级为Ⅲ级17例，Ⅳ级13例。两组患者年龄、性别、COPD病程、肺功能分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案已通过郴州市中医医院伦理委员会审批。

1.3 治疗方法 对照组予疾病教育与慢病管理，指导日常饮食营养；临床研究者在临床督促及纠偏。在此基础上，参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》[2]拟定治疗方案，具体包括：控制性氧疗、支气管舒张剂应用、糖皮质激素、抗菌药物、化痰药物静滴、无创通气等，及其他对症处理。疗程10 d。治疗组在对照组基础上给予益气养阴辛散化痰方：人参10 g，北沙参15 g，紫苏叶6 g，苦杏仁10 g，桔梗6 g，牛蒡子10 g，厚朴6 g，芦根15 g，薏苡仁15 g，法半夏15 g，车前子15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，豆蔻4 g，生姜10 g。郴州市中医医院中药房提供。每日1剂，水煎取400 mL，每次口服200 mL，日2次。疗程10 d。研究期间禁止使用同研究中药具有类同或者相近主治和功效的其他中药或中成药。

1.4 观察指标 分别于治疗前和治疗后第11天观察两组患者以下指标。1）生活质量测评：采用COPD评估测试（CAT）问卷[10]。2）运动能力评估：采用改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷。3）中医证候积分：参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[11]关于慢性支气管炎证候疗效的判定标准将症状分级量化制定，包括呼吸症状、活动受限及疾病影响等方面，主要相关症状食少纳呆增加分数权重，逐项单独记分，以判断症候疗效。4）肺通气功能检查：测定治疗前后第1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）和第1秒用力呼气量容积率（FEV1/FVC），以判断气流阻塞程度（英国，迈科，Microlab，Spida 5肺功能测量软件）。5）咯痰后舒适度：采用视觉模拟量表（VAS）评估咳嗽对其困扰程度[12]；采用线性计分法，即1条0～10 mm标记的刻度直线，0刻度表示无咳嗽，10刻度表示咳嗽最严重。6）痰量观察：收集干预前和干预后第1、2、3、4、7、10 日日排痰量（mL）。7）安全性指标：包括血常规、肝肾功能、大小便常规、心电图的变化。

1.5 统计学处理 应采用IBM SPSS 26.0中文版进行数据处理，均采用双侧检验，计量资料以（）表示，采用t检验以及非参数检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后CAT问卷积分及咳嗽后舒适度比较 见表1。两组治疗后CAT问卷积分及咳嗽后舒适度均有明显改善（P＜0.01）；且治疗后治疗组CAT评分以及咳嗽后舒适度均优于同期对照组（P＜0.01）。

表1 两组治疗前后CAT问卷积分及咳嗽后舒适度比较（±s）

表1 两组治疗前后CAT问卷积分及咳嗽后舒适度比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组同期比较，△P＜0.01。下同。

组别治疗组（n=33）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CAT评分（分）28.97±4.24 18.73±3.57*△27.17±4.59 22.07±3.60*咳嗽后舒适度分级（级）7.27±0.62 2.63±0.67*△7.24±0.64 4.26±0.62*

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。两组治疗后中医证候总积分及咳嗽、痰量、食少纳呆、神疲乏力均有明显改善（P＜0.01），且治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

组别治疗组（n=33）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后痰量1.94±0.58 0.91±0.38*△1.67±0.51 0.97±0.43*咳嗽4.30±1.02 1.88±0.70*△4.07±0.64 2.17±0.53*食少纳呆1.82±0.64 0.33±0.54*△1.67±0.84 0.83±0.49*神疲乏力3.70±0.88 1.45±0.91*△3.33±1.09 2.00±1.05*总积分16.21±2.82 6.88±2.23*△15.37±2.57 8.30±2.48*

2.3 两组治疗前后肺通气功能指标及mMRC比较见表3。治疗后治疗组FEV1/FVC（%）、FEV1%水平及mMRC分级较治疗前有显著改善（P＜0.05），且与对照组比较，FEV1/FVC（%）有显著提高，mMRC分级显著降低（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后肺通气功能指标及mMRC比较（±s）

表3 两组治疗前后肺通气功能指标及mMRC比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别治疗组（n=33）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后FEV1（%）31.30±10.42 41.24±13.47*31.10±9.12 37.07±9.82*FEV1/FVC（%）58.70±7.62 65.82±5.41*△60.07±7.87 61.67±8.17*mMRC分级（级）2.73±0.57 1.67±0.54*△2.70±0.47 2.07±0.37*

2.4 两组不同时间的日排痰量比较 见表4。治疗后治疗组咯痰量明显低于对照组（P＜0.01），主要表现在咯痰量以及出现咯痰量的高峰期的变化，治疗组排痰峰值明显提前且排痰量下降明显（P＜0.01）。

表4 两组不同时间的日排痰量比较（mL，±s）

表4 两组不同时间的日排痰量比较（mL，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.01。

组别治疗组对照组10d 11.88±8.21△30.52±13.09 n 33 30治疗前29.55±11.21 31.04±9.81 1d 44.38±15.48△37.53±11.21 2d 57.67±14.84△45.52±7.72 3d 45.40±14.00△50.26±8.99 4d 28.35±10.58△46.43±12.90 7d 18.13±9.36△36.49±13.86

3 讨 论

COPD急性发病时痰量增多且痰液黏稠不易咯出，多数患者合并衰弱情况，导致咳痰能力进一步下降，甚至引起痰窒息[13]。而且气道内积聚的大量黏液是肺内细菌等微生物的良好的培养基，长期可导致呼吸道反复感染，并进一步阻塞、气道重塑，建立一种恶性循环的模式[14]。故清除气道黏液、改善通气是COPD治疗中不可替代治疗方法，一种高效的、副作用少的祛痰方法，对COPD病情的控制及改善起到关键作用。中医药防治COPD成效显著。

中医理论指导下，本虚标实、正虚积损被认为是COPD的主要病机[15]，正虚是指肺脾肾虚损，以肺虚为始，久必及脾肾，气虚为本，积损难复；正虚失运，酿生痰和瘀，痰瘀互结积滞肺内，进一步损伤正气。正虚积损互为因果，终致肺之形气俱损，并呈持续进展而不能恢复。AECOPD以痰（痰热、痰浊）、瘀互结的实证为主并兼有正虚；稳定期以肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴亏虚的虚证为主，常兼见血瘀、痰浊。临床也常见危险窗期，表现为邪实渐去，本虚显露，出现以痰浊、痰瘀与气虚、气阴两虚相互兼夹的证候，病理性质为虚实夹杂[16]。针对COPD本虚标实，肺肾气阴亏虚，痰湿阻肺的重要病机，湖湘名医欧阳新主任医师以《太平惠民和剂局方》参苏饮和《温病条辨》三仁汤为基础方，化裁出益气养阴辛散化痰方，临床常用于呼吸重症符合上述病机的住院患者，收效显著，目前亦成为我科室优势病种COPD的常用处方。方中四君子加北沙参等益气健脾养阴；苦杏仁、薏苡仁、车前子、法半夏等分消痰湿；紫苏叶、桔梗、牛蒡子宣肃肺气、利咽滑痰；豆蔻、生姜固护脾胃；部分药味辛散，利于痰液咳出，全方共奏益气养阴、分消痰湿之效，痰浊得清，脾肺之气升清降浊，脏腑功能得以恢复。本研究以中重度AECOPD患者为研究对象，多属于久病肺肾气阴两虚，痰湿阻肺证型，结果证实益气养阴辛散化痰方可明显改善患者呼吸症状，减少痰液生成，排痰效果显著，排痰峰值提前，有助于缩短病程，提高患者生活质量，减少疾病影响，是治疗AECOPD的有效方法。

本研究尚存在一定的局限性，如观察时间短、样本量少等。未来计划增大样本量，并进一步探究益气养阴辛散化痰方对AECOPD的疗效机制及作用环节，特别是其对气道黏液高分泌状态的改变。