四妙勇安汤合救真汤加味辅助治疗小儿急性病毒性心肌炎（热毒侵心证）的疗效观察

田 莉 李淑兰

（北京市宣武中医医院，北京 100050）

病毒性心肌炎是儿科常见心脏疾病之一，病毒可直接侵袭心肌细胞引起心功能障碍，严重影响患儿的生长发育，若治疗不及时会导致心力衰竭甚至心源性休克[1]。由于患儿免疫功能差且没有特效治疗药物，目前临床以免疫调节剂、抗病毒等为该病的常用治疗药物，可改善患儿的临床症状，但总体效果欠佳[2]。中医对病毒性心肌炎的病因病机有广泛研究，并对发病机制进行辨证分型，给予针对性的论治疗法，在抗病毒、增强机体免疫以及改善患者的心功能等方面起到了重要的治疗效果[3]。中医学认为病毒性心肌炎为本虚标实之证，以感受温热毒邪为标，心气营阴耗亏为本，根据不同时期不同证候进行辨治，急性期多表现为热毒侵心证，热毒伤害心肌，应以清心解毒之法论治[4-5]。四妙勇安汤、救真汤分别出自《验方新编》《辨证录》，前方可清热解毒、活血止痛，后者具有清心泻火、理气止痛的功效。笔者近年在西医常规治疗基础上，采取四妙勇安汤合救真汤加味辅助治疗小儿急性病毒性心肌炎（热毒侵心证），取得满意治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：小儿急性病毒性心肌炎诊断根据《儿童心肌炎诊断建议（2018年版）》[6]拟定。热毒侵心证参照《中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）病毒性心肌炎》[7]拟定。纳入标准：符合以上诊断标准；年龄1～12岁；未合并他感染性疾病；患儿家属签署知情同意书。排除标准：对本研究药物过敏史者；伴先天性心脏病，或者风湿性心脏病等其他类型心脏系统疾病者；伴肝、肾等脏器严重损害者；继发性心肌损伤患儿；甲状腺功能亢进患儿。

1.2 临床资料 选择2019年7月至2021年7月在本院就诊的急性病毒性心肌炎热毒侵心证患儿70例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组各35例。治疗组中男性21例，女性14例；年龄7～12岁，平均（9.47±1.43）岁；病程1～4周，平均（2.17±0.31）d；临床分型[8]为轻型19例，亚临床型16例；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能[9]Ⅱ26例，Ⅲ级9例。对照组中男性23例，女性12例；年龄7～12岁，平均（9.55±1.44）岁；病程1.5～4周，平均（2.22±0.32）d；临床分型为轻型21例，亚临床型14例；NYHA心功能为Ⅱ级24例，Ⅲ级11例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组参照《心内科急危重症》[8]施以常规治疗措施，如注射用磷酸肌酸钠（北京利祥制药有限公司，批准文号H20056412，规格1.0 g），每次1.0 g，每日1次，配合0.9%氯化钠注射液静脉滴注，连续14 d；辅酶Q10片[卫材（中国）药业上海信谊药厂有限公司，批准文号H10930021，规格10 mg×30 s]，每次1片，每日3次，饭后服用，连续14 d；盐酸曲美他嗪片（南京正科制药有限公司，批准文号H20083803，规格20 mg×24片），每次1片，每日3次，三餐时服用，连续14 d；利巴韦林注射液[上海现代哈森（商丘）药业有限公司，批准文号H19993528，规格1 mL：0.1 g×10支]，在5%葡萄糖溶液（200 mL）中加入10 mg/（kg·d）的利巴韦林进行静脉滴注，每日上午1次，连续14 d。治疗组在对照组的基础上四妙勇安汤合救真汤加味：金银花12 g，玄参9 g，当归10 g，炙甘草9 g，山栀子9 g，白芍9 g，木香 6 g，石菖蒲6 g，党参6 g，麦冬6 g。每日 1剂，常规水煮2次，混合药汁约200 mL；采取少量频服方式服用，7～10岁小儿每次80 mL，11～12岁小儿每次100 mL，每次均2次服用，连续14 d。

1.4 观察指标 1）心功能指标：采取超声心动图检测患儿的左室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（LVFS）、心脏指数（CI）。2）心肌酶指标：采集患儿空腹时的静脉血约3 mL，3 000 r/min离心10 min，冷藏血清，全自动生化分析仪测定血清磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）水平。3）心肌损伤指标：血清采取同上，采取酶联免疫吸附法测定血清肌钙蛋白-I（cTnI）和心型游离脂肪酸结合蛋白（H-FABP）水平。4）血清白细胞介素-8（IL-8）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平：血清采集同上，采取酶联免疫吸附法测定。

1.5 疗效标准 根据《常见疾病的诊断与疗效判断（标准）》[6]拟定。治愈：症状及阳性体征消失，实验室检查正常，心电图结果为正常，X线片结果为心胸比例约为50%。有效：症状体征好转，实验室检查、心电图好转，X线结果为心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于50%。无效：未达上述标准。总有效率=治愈率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，比较均用t检验；计数资料用n（%）表示，比较均用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心功能治标比较 见表1。治疗7 d和14 d后，两组LVEF、LVFS、CI均明显增加，且治疗组明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后心功能治标比较（±s）

表1 两组治疗前后心功能治标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别治疗组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后7 d治疗后14 d治疗前治疗后7 d治疗后14 d LVEF（%）51.04±6.22 60.49±7.01*△67.13±8.03*△51.09±6.23 55.03±6.62*61.11±7.30*LVFS（%）30.94±4.01 36.01±4.60*△39.18±5.03*△30.87±4.00 33.41±4.39*36.03±4.70*CI[L/（min·m2）]2.68±0.33 3.19±0.40*△3.74±0.47*△2.62±0.31 2.81±0.36*3.03±0.39*

2.2 两组治疗前后心肌酶和心肌损伤指标比较 见表2。治疗7 d和14 d后，两组血清CK、CK-MB、LDH以及cTnI和H-FABP水平均明显降低，且治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后心肌酶和心肌损伤指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心肌酶和心肌损伤指标比较（±s）

组别治疗组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后7 d治疗后14 d治疗前治疗后7 d治疗后14 d CK（U/L）303.47±33.93 171.61±18.93*△113.73±13.09*△303.29±33.87 194.41±21.36*140.03±8.33*CK-MB（U/L）40.10±5.16 22.90±3.30*△11.43±2.13*△40.21±5.19 19.08±2.92*15.14±2.41*LDH（U/L）161.41±18.04 121.77±13.98*△73.14±8.47*△161.28±18.01 144.09±16.01*90.31±10.04*cTnI（ng/L）347.37±36.09 189.92±20.31*△130.93±15.44*△347.18±36.01 273.04±29.44*204.71±22.85*H-FABP（μg/L）10.41±2.04 7.79±0.90*△5.16±0.62*△10.34±2.01 8.91±1.12*7.47±0.83*

2.3 两组治疗前后血清IL-8与TNF-α水平比较 见表3。治疗7 d和14 d后，两组血清IL-8和TNF-α水平均明显降低，且治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清IL-8与TNF-α水平比较（ng/L，±s）

表3 两组治疗前后血清IL-8与TNF-α水平比较（ng/L，±s）

组别治疗组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后7 d治疗后14 d治疗前治疗后7 d治疗后14 d IL-8 56.37±6.51 31.06±4.14*△10.74±1.94*△56.41±6.53 40.43±5.13*23.90±3.41*TNF-α 44.73±5.55 30.15±4.04*△9.41±1.85*△44.65±5.52 33.01±4.39*21.03±3.03*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗组的总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

病毒性心肌炎是指机体感染嗜心性病毒所致的一种心肌非特异性间质性心肌病，其发病机制尚不清楚，临床上常根据患者病情予以对症治疗，能有效缓解症状体征，但在心肌功能改善上的效果有限，但长期使用西药产生的不良反应较多[11-12]。病毒性心肌炎在中医学属“心瘅”“心悸”等范畴，病位在心，与先天禀赋不足、正气虚弱、外感邪毒等相关，病机主要表现为外感风热、湿热邪毒以及正气受损，发病之初主要表现为邪毒侵心、正邪交争，后期病情迁延、机体阴阳气血亏虚，产生瘀血、痰湿等病理产物，形成虚实错杂之证[13]。《外感温热篇》记载“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。风热或湿热等首犯营卫，邪滞而不散，留而未去，循脉道内舍于心，使心脉痹阻、瘀血内阻，久时郁而化火，损耗气阴，导致气、血、阴皆损[14]。而在小儿病毒性心肌的急性期治疗以清心解毒为主，兼以顾养心阴，少佐化瘀为大法。

本组四妙勇安汤合救真汤加味以金银花甘寒入心，善于清热解毒；当归养血活血散瘀；玄参泻火解毒；山栀子清热泻火、凉血解毒，可导热从小便而出；白芍养血和营、缓急止痛；木香行气导滞止痛；石菖蒲开窍豁痰，理气活血；党参甘温益气；麦冬甘寒养阴清热，润肺生津；党参、麦冬相伍可发挥益气养阴之功；炙甘草清解百毒，配金银花可增强清热解毒之力，并调和诸药；以上药物合用，起到清心解毒、养血滋阴、散瘀止痛的作用。本研究结果显示，治疗7 d和14 d后治疗组的LVEF、LVFS、CI均明显高于对照组，血清CK、CK-MB、LDH、cTnI、H-FABP水平均明显低于对照组；治疗组的总有效率明显高于对照组。王琛等[15]的研究显示，四妙勇安汤能明显改善冠心病（痰瘀互结证）大鼠的血脂、血凝、内皮功能等，抑制心肌细胞凋亡，保护受损心肌。救真汤组成药物中：栀子苷可改善心肌损伤，减轻心肌纤维化[16]；白芍主要组分白芍总苷对心肌缺血再灌注所致心肌细胞凋亡发挥了保护作用[17]；石菖蒲通过氧化应激反应可改善急性心肌缺血损伤[18]。结合本研究结果表明在西医常规治疗基础上，四妙勇安汤合救真汤加味辅助治疗小儿急性病毒性心肌炎（热毒侵心证）能进一步改善患儿的心功能和心肌损伤，治疗效果更佳。

病毒性心肌炎是由病毒感染所导致，当病毒侵入后会激活人体的免疫系统，生成各种炎性细胞因子，诱导炎症反应参与疾病的发生、进展中[19]。TNF-α主要由单核巨噬细胞产生，心肌病毒感染后可诱导TNF-α大量产生，加重心肌炎症[19]。在病毒性心肌炎急性期，病毒直接刺激使细胞中生成过量IL-8，引起细免疫功能紊乱，也可加重心肌炎症反应[20]。本次结果显示，治疗7 d和14 d后治疗组血清IL-8和TNF-α水平均明显低于对照组。文献报道四妙勇安汤能下调冠心病模型动物血清TNF-α、IL-8水平，抑制炎症反应[15]。表明在西医常规治疗基础上，四妙勇安汤合救真汤加味辅助治疗小儿急性病毒性心肌炎，可进一步降低炎性细胞因子水平，抑制炎症反应。

综上，在西医常规治疗基础上联合四妙勇安汤合救真汤加味辅助治疗小儿急性病毒性心肌炎（热毒侵心证）可明显改善患儿的心功能，减轻心肌损伤，提高疗效，且能抑制炎症反应，但四妙勇安汤合救真汤加味对急性病毒性心肌炎的作用机制仍需进一步探究。