四步法治疗屈伸受限型急性腰扭伤的临床观察

王金鑫 林思雄 涂银勇

（福建省泉州市正骨医院，福建 泉州 362000）

急性腰扭伤一般有明显的扭伤史，损伤腰部韧带、肌肉、腰椎小关节后，引起腰部疼痛腰痛伴活动不利。根据腰部不同方向的活动受限可分为屈伸受限型、旋转受限型、侧屈受限型。因腰椎小关节面大部分朝向矢状面，腰椎主要运动形式为矢状面的屈伸运动，故临床上急性腰扭伤的患者以屈伸受限型多见。笔者认为屈伸受限型急性腰扭伤病机可概括为：由于运动神经元对稳定肌的募集出现迟钝或稳定肌力量不足——导致腰椎关节出现损伤引起疼痛——进而引起腰大肌防御性的持续向心收缩（痉挛）保护腰椎——连累拮抗腰大肌的竖脊肌持续离心收缩，影响局部代谢，加重疼痛。针对这个发病机理的顺序，笔者逆向整理出了“四步法”治疗屈伸受限型急性腰扭伤，即拉伸髂腰肌、针刺双侧腰部压痛的夹脊穴、腰椎斜扳法、臀桥训练，临床上取得满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参考《中医病证诊断疗效标准》[1]关于急性腰扭伤诊断标准。2）纳入标准：符合屈伸受限型急性腰扭伤诊断标准；年龄20～60岁；病程1周内；知情同意且自愿签署知情同意书；平素体健，治疗期间无须服用药物或接受其他治疗；经医院伦理委员会批准。3）排除标准：明显腰椎旋转或侧屈受限型急性腰扭伤者；腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎失稳、胸腰椎骨折等疾病者；出现晕针或严重不良反应，无法继续治疗者；不能坚持连续治疗3 d者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2020年12月在福建省泉州市正骨医院推拿科就诊且诊断为屈伸受限型急性腰扭伤患者80例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各40例。治疗组男性29例，女性11例；年龄23～53岁，平均（40.45±9.36）岁。对照组男性24例，女性16例；年龄23～60岁，平均（41.45±9.33）岁。两组性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）治疗组予四步法进行治疗。第一步：拉伸髂腰肌。以拉伸右侧髂腰肌为例，患者平卧位，右侧臀部靠近右侧床沿，头部靠近左侧床沿，呈斜向平卧位，将右下肢靠近右侧床沿自然下垂，使右髋关节呈后伸位，患者双手抱住左膝关节呈屈髋屈膝位，使左大腿尽量贴向胸前稳定骨盆，以防脊柱过度前凸。操作者左小腿扣住患者右小腿使患者右髋关节处于内收内旋位，左手置于患者右膝关节上方，使患者右侧髋关节做最大角度的伸髋动作。操作者右手扶助固定患者左膝关节。拉伸持续30 s后嘱患者右下肢做持续5 s的屈髂动作与操作者左手对抗，力度为屈髋最大肌力的50%。同理拉伸左侧髂腰肌。第二步：针刺双侧腰部压痛的夹脊穴。患者俯卧位，操作者用双手拇指按压双侧腰部脊旁，寻找压痛明显的夹脊穴，并用记号笔标记。局部用75%酒精常规消毒后，根据患者体型选用0.3 mm×75 mm或0.3 mm×50 mm新杏林牌一次性无菌针灸针针刺双侧标志的夹脊穴。针刺得气后取针，不留针。第三步：腰椎斜扳法。以调整右侧腰椎关节突关节为例，患者取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈髋屈膝位，右足部置于左膝部内侧上，左上肢置胸前，右上肢置于身后，右手置于体侧。医师站在患者腹侧，一手的前臂尺侧置于患者臀后，另一手置于患者右侧肩前。医师双手反向用力使患者腰部旋转角度逐渐加大至最大限度时，瞬间用力，常听到“喀嚓”关节弹响声，提示整复成功。若无“喀嚓”弹响声，但医者对腰椎小关节可凭手指感觉出现移动，亦提示整复成功。同理调整左侧腰椎关节突关节。第四步：臀桥训练。患者仰卧屈膝屈髋位，双足底踩在床面上，配合腹式呼吸，嘱患者吸气时抬起骨盆，若抬起骨盆过程中出现腰痛，抬起骨盆至引起腰痛点为止，此时嘱患者呼气，放下骨盆至床面，如此反复，直至抬起骨盆使腹部与双侧大腿在一个平面上。而后再重复完成臀桥30次。以上四步法操作每日1次，连续治疗3 d。2）对照组：给予常规针刺治疗。参照《针灸学》[2]教材关于急性腰扭伤治疗的穴位，选穴腰部阿是穴、大肠俞、腰痛点、委中、后溪等穴位。患者俯卧位，局部75%酒精常规消毒后，根据患者体型选用0.3 mm×75 mm或0.3 mm×50 mm新杏林牌一次性无菌针灸针刺上述穴位，针刺得气后，采用平补平泻法。每10分钟行针1次，留针30 min，配合红外线灯照射，每天治疗1次，连续治疗3 d。两组患者治疗结束后嘱患者卧床休息，避免久坐、久站、弯腰、下蹲。治疗期间均需佩戴护腰带制动护腰。

1.4 观察指标 1）腰椎疼痛程度用视觉模拟量表（VAS）[3]进行评价：以0～10分计，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，患者根据个人疼痛感受计分。2）评估患者腰椎活动度[4]：嘱患者直立位弯腰时，根据两手指尖能接触到下肢的最低部位来做评估。触及地面计0分，触及足背计1分，触及小腿下1/3计2分，触及小腿中1/3计3分，触及小腿上1/3计4分，触及髌骨计5分，双手指尖能触及大腿下段计6分。总分共6分，分数越高，代表患者的腰椎活动度越差，病情越重。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[1]中关于急性腰扭伤的疗效评价标准制定，以VAS评分和腰椎活动度评分为依据。治愈：腰部疼痛消失（VAS评分0分），腰椎活动度正常（评分0～1分）。显效：腰部轻度疼痛（VAS评分1～3分），腰椎活动度轻度受限（评分2～3分）。有效：腰部疼痛好转（VAS评分较前改善），腰椎活动度较前有所改善。有效率=（治愈+显效+有效）/n×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以例数或率（%）表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。两组治疗第1、3次后VAS评分与治疗前比较均改善（均P＜0.01），且治疗组治疗第1、3次后VAS评分均优于对照组（均P＜0.01）。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

第3次治疗后1.3±1.18**△△4.75±0.54**组别治疗组对照组n 40 40治疗前9.28±0.75 9.25±0.74第1次治疗后4.60±0.84**△△7.08±0.53**

2.2 两组治疗前后腰椎活动度评分比较 见表2。治疗组经第1、3次治疗后腰椎活动度评分较治疗前明显改善（P＜0.01）；对照组经第1次治疗后腰椎活动度评分较治疗前有改善，但差别不大（P＞0.05），经第3次治疗后腰椎活动度评分较治疗前改善（P＜0.01）。治疗组经第1、3次治疗后腰椎活动度评分均优于对照组（均P＜0.01）。

表2 两组治疗前后腰椎活动度评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后腰椎活动度评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 40 40治疗前5.95±0.22 5.90±0.30第1次治疗后2.83±0.59**△△5.33±0.57第3次治疗后0.98±0.58**△△3.83±0.55**

2.3 两组临床疗效比较 见表3。两组总有效率差别不大（P＞0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

3.1 中医学对屈伸受限型急性腰扭伤的认识 屈伸受限型急性腰扭伤属中医学“闪腰”“腰痛病”等范畴[5]。中医学将屈伸受限型急性腰扭伤的病机归属“筋出槽，骨错缝”。急性扭伤致脊柱“骨正筋柔”正态平衡失调，损伤经络，致使经脉气血运行不畅，局部气机凝滞、瘀血内阻，“不通则痛”。治法宜采用活血通络、调和气血、柔筋正骨为主。中医有针刺、推拿、拔罐配合中药内服等多种治疗手段[6]。

3.2 现代医学对屈伸受限型急性腰扭伤的认识 根据腰椎活动范围，笔者将腰扭伤分为屈伸受限型腰扭伤、旋转受限型腰扭伤、侧屈受限型腰扭伤及混合型腰扭伤，其中以屈伸受限型腰扭伤最常见。屈伸受限型腰扭伤，往往发生在弯腰以后起身腰后伸的一瞬间。可分解为腰的前屈及随后的腰后伸直立两个动作。腰椎的前屈为顺重力动作，由腹肌启动，竖脊肌提供拮抗控制前屈的角度、速度。随前屈的角度逐渐增大，腰椎关节内的接触面积逐渐变小，而关节接触面每单位面积的受力逐渐增大。当腰椎发生极度前屈时，完全伸展的关节囊将会限制上位椎体进一步向前移动，此时腰椎关节处于一个极不稳定的状态[7]。这就要求随后的起身腰后伸动作启动时，需要稳定肌提供强大的力量来稳定腰椎关节。根据Henneman大小原则，较大的动作单位需要在较小动作单位之后被募集，并连续施加持续时间较短的更大的力[8]。腰椎关节的稳定肌，主要是多裂肌，需较腰大肌、腰方肌、竖脊肌等大肌肉提前被募集。当运动神经元对稳定肌的募集出现迟钝，或者说运动神经元募集的速度正常，但稳定肌的肌力较弱，或者两个原因同时存在，不能提供足够强度的力量稳定腰椎关节。而此时运动神经元对腰椎周围大肌肉的募集已激活，使腰椎关节的接触压力变大。原先接触面积小，接触压力过大的腰椎关节所承受的压力进一步加大。过大的压力会损伤腰椎关节[7]，出现关节错位、滑膜嵌顿、关节囊撕裂、关节面压陷，严重者会累及腰椎间盘。由于关节囊内含有丰富的感觉神经，会引起剧烈的疼痛。机体自我保护会启动腰大肌产生防御性向心收缩为腰骶部提供垂直稳定[8-9]，进而限制腰椎活动，避免关节进一步损伤。腰大肌持续地向心收缩时与其拮抗的竖脊肌会持续离心收缩，一旦持续的时间太长，会导致代谢产物堆积，血液循环不畅，局部环境的改变将刺激神经末梢，因此肌肉持续收缩会成为额外的疼痛来源[7-8]。综上所述，屈伸受限型腰扭伤病机可概括为在腰部极限前屈后，随后的腰后伸直立，由于运动神经元对稳定肌的募集出现迟钝或稳定肌力量不足，导致关节突关节出现损伤引起疼痛。进而引起腰大肌防御性的持续向心收缩保护腰椎，连累拮抗腰大肌的竖脊肌持续离心收缩，影响局部代谢，加重疼痛。

3.3 屈伸受限型急性腰扭伤的治疗思路 针对屈伸受限型急性腰扭伤发病机理的顺序，笔者逆向整理出了“四步法”。第一步：缓慢拉伸腰大肌[10]，腰大肌上的高尔基受体会降低α运动神经元的激活速率，降低肌肉的紧张程度，有助于消除腰大肌上肌筋膜激痛点[11]，解除腰大肌持续的向心性收缩，恢复其正常长度及其运动功能，达到“筋柔”“筋归槽”的效果。第二步：针刺双侧腰部压痛的夹脊穴[12]，可通过脊神经前后根的传导，激活竖脊肌、多裂肌，调节躯体运动、感觉功能；亦可通过穴区的肌肉及血管发生反应，改善血液循环、解除肌肉痉挛、缓解组织疼痛，解除竖脊肌持续的离心收缩状态，使其恢复正常状态，同时可激活多裂肌，达到“筋柔”“筋归槽”的效果。第三步：腰椎斜扳法[13]可准确、有效地解除关节滑膜嵌顿，整复腰椎小关节的错位，使肌肉恢复正常解剖位置，达到“骨正”“筋归槽”的效果。第四步：臀桥[14]能有效激活多裂肌、同时可训练腰大肌、臀大肌，达到提升躯干姿势控制能力以及稳定核心肌的作用。训练过程中配合腹式呼吸[15]，可以充分激活深层腹肌，提高脊柱核心稳定。

治疗急性腰扭伤的方法种类繁多，单一的针灸治疗可明显改善患者的疼痛，但对于患者的活动度改善不理想。单一的腰椎斜扳法，可以改善患者腰椎的疼痛及活动度，但仅对轻症的急性腰扭伤有效，腰椎关节损伤较重，腰椎斜扳法并不一定能使关节复位。笔者结合《骨骼肌肉功能解剖学》[7]及《运动治疗学理论基础与实作技巧》[8]阐述了屈伸受限型急性腰扭伤的发病机制，并针对该发病机制逆向整理出了“四步法”，应用于临床。“四步法”治疗屈伸受限型急性腰扭伤紧扣其中医、现代医学的病机，具有方法简单，操作安全，疗效好，见效快、疗程短的特点。