帕罗西汀与舍曲林治疗缺血性卒中后抑郁的对比研究

刘福坤

（东莞市滨海湾中心医院神经内科，广东 东莞 523900）

缺血性脑卒中是神经内科常见的一种脑血管疾病，具有较高的致残率与死亡率，严重危害患者的生活质量与生命安全。缺血性脑卒中后发生抑郁是其常见的并发症之一，有研究发现，缺血性卒中后抑郁的发生率可达30% ～ 50%，患者可表现出情绪低落、烦躁、疲劳等症状，影响治疗效果与患者的社会适应力，且若治疗不及时，还可能造成患者神经功能损伤[1]。目前，针对缺血性卒中后抑郁患者，临床常采用5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂来进行治疗，而舍曲林与帕罗西汀均为5-HT再摄取抑制剂，其中舍曲林是通过增加5-HT递质的释放，进而来改善患者的抑郁症状；而帕罗西汀是通过对5-HT高度选择性的特点来抑制脑卒中患者机体对脑神经5-HT的再摄取，进而抑制患者体内促肾上腺皮质激素的分泌，起到抗抑郁的作用[2-3]。但临床对这两种药物在缺血性卒中后抑郁患者中的治疗效果与安全性尚存在争议，为此，开展本研究，以进一步探究帕罗西汀与舍曲林两种药物在缺血性卒中后抑郁患者中的治疗效果及其对患者神经功能、炎性因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以随机数字表法将2019年3月至2020年3月于东莞市滨海湾中心医院接受治疗的60例缺血性卒中后抑郁患者分为参照组（30例）与研究组（30例）。参照组中男、女患者分别为16、14例；年龄50～68岁，平均（59.47±1.25）岁；卒中后抑郁病程1～8个月，平均（5.06±0.58）个月。研究组中男、女患者分别为17、13例；年龄51～68岁，平均（59.87±1.62）岁；卒中后抑郁病程2～8个月，平均（5.02±0.62）个月。对比两组患者性别、年龄、卒中后抑郁病程等一般资料，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间可对比。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]与《中国抑郁障碍防治指南》[5]中的诊断标准者；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[6]≥ 17分者；经脑血管造影、磁共振等检查确诊者等。排除标准：脑卒中发病前即确诊抑郁或存在疑似抑郁症状者；存在严重肝、肾功能不全者；合并恶性肿瘤或全身性感染者；对本次研究中所用药物存在过敏反应者等。纳入患者均已签署知情同意书，且本研究已经东莞市滨海湾中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 均予以两组患者常规利尿、降压、抗栓、脑保护等基础治疗。在此基础上，给予参照组盐酸舍曲林片（浙江京新药业股份有限公司，国药准字H20051076，规格：50 mg/片）治疗，初始量为50 mg/次，1次/d，后根据患者病情调整为2次/d，每次增加量为50 mg，每日最大药量为200 mg。给予研究组患者盐酸帕罗西汀片（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106，规格：20 mg/片）治疗，20 mg/次，1次/d。两组均连续用药4周后观察疗效。

1.3 观察指标 ①采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[7]评估两组患者治疗前后的神经功能，总分42分，分数越高，表明神经功能障碍越严重；采用HAMD评估两组患者治疗前后的抑郁情况，总分 ＜ 8分为正常，8～20分为轻度抑郁，21～35分为中度抑郁，＞35分为重度抑郁。②对比两组患者脑源性神经营养因子（BDNF）、5-羟色胺（5-HT）、神经生长因子（NGF）、中枢神经特异性蛋白（S100β）水平，采集患者治疗前后空腹静脉血5 mL，离心（转速：2 500 r/min）10 min后取血清，以酶联免疫吸附实验法检测BDNF、NGF、S100β水平；采用化学发光法检测5-HT水平。③对比两组患者治疗前后的血清炎性因子水平，采血方式与血清分离方式均同②，以酶联免疫吸附实验法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。④对比两组患者用药期间的不良反应（失眠、口干舌燥、头痛、食欲不振等）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据，计数、计量资料分别以 [例 (%)]、(±s)表示，分别采用χ2、t检验计算。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS、HAMD评分 治疗后两组患者NIHSS、HAMD评分均较治疗前显著降低，且研究组较参照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者NIHSS、HAMD评分比较(±s, 分)

表1 两组患者NIHSS、HAMD评分比较(±s, 分)

注：与治疗前比，*P＜0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；HAMD：汉密尔顿抑郁量表。

组别 例数 NIHSS HAMD治疗前 治疗后 治疗前 治疗后参照组 30 17.85±3.72 9.45±2.96* 25.36±4.86 14.35±3.86*研究组 30 17.81±3.22 6.62±2.23* 24.33±4.92 12.00±3.32*t值 0.045 4.183 0.816 2.528 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血清BDNF、5-HT、NGF及S100β水平 治疗后两组患者BDNF、5-HT、NGF水平均较治疗前显著升高，且研究组较参照组显著升高；治疗后两组患者S100β水平均较治疗前显著降低，且研究组较参照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清BDNF、5-HT、NGF及S100β水平比较(±s)

表2 两组患者血清BDNF、5-HT、NGF及S100β水平比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。BDNF：脑源性神经营养因子；5-HT：5-羟色胺；NGF：神经生长因子；S100β：中枢神经特异性蛋白。

组别 例数 BDNF(μg/L) 5-HT(ng/mL) NGF(ng/mL) S100β(μg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后参照组 30 5.08±0.88 6.47±0.32* 325.41±90.25 604.72±108.33* 114.75±30.25 130.85±30.52* 0.42±0.11 0.35±0.12*研究组 30 5.38±0.53 7.03±0.25* 330.52±89.32 683.41±112.86* 112.85±26.41 150.81±35.12* 0.43±0.10 0.21±0.10*t值 1.600 7.553 0.220 2.755 0.259 2.350 0.368 4.909 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子 治疗后两组患者炎性因子（IL-6、IL-8、TNF-α）水平均较治疗前显著降低，且研究组较参照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子水平变化比较(±s)

表3 两组患者炎性因子水平变化比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；IL-8：白细胞介素-8；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

组别 例数 IL-6(ng/L) IL-8(ng/L) TNF-α(ng/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后参照组 30 29.03±6.18 9.41±1.65* 18.69±4.85 3.88±1.15* 30.72±4.88 12.46±2.86*研究组 30 30.02±6.08 8.03±2.04* 18.25±4.88 2.94±1.13* 30.56±4.53 10.34±2.16*t值 0.625 2.881 0.350 3.193 0.132 3.240 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反应 参照组、研究组患者不良反应总发生率分别为10.00%、13.33%，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

目前，对于缺血性卒中后抑郁的发病机制尚未完全明了，除心理和社会因素之外，可能与中枢神经系统器质性损伤的面积和神经功能缺损程度存在一定的关系，当患者抑郁症状严重时，其可能会产生轻生念头。目前，有研究表明，5-HT、去甲肾上腺素等单胺类递质的改变在抑郁症的发病机制中起着重要作用[8]。同时，也有研究指出，缺血性卒中后抑郁的发生是由于病变破坏了患者体内的5-HT和去甲肾上腺素的神经元与传导通路，导致体内的5-HT和去甲肾上腺素水平降低，进而发生抑郁[9]。

本研究分别采用了舍曲林与帕罗西汀两种药物，来观察其对缺血性卒中后抑郁的疗效，其中舍曲林是高选择性5-HT再摄取抑制剂，可加大5-HT递质的释放，促进突触的形成，进而加强脊髓运动神经元的活性，起到促进或调节反射弧敏感性的作用；而帕罗西汀对5-HT具有强结合力与高选择性，可选择性抑制5-HT的转运体，通过提高突触间隙的5-HT浓度，抑制患者体内促肾上腺皮质激素的分泌，进而来缓解患者的抑郁与焦虑症状[10-11]。在张玉玲等[12]研究中认为，舍曲林是通过改善患者神经元的功能来减轻抑郁症状、促进其功能恢复；相对来说，帕罗西汀是通过提高5-HT递质的活性，促进神经传递，因此，能更好地促进患者神经功能的恢复，改善患者的抑郁症状。在本研究中，治疗后研究组患者NIHSS、HAMD评分均显著低于参照组，说明相较于舍曲林，帕罗西汀能更有效减轻缺血性卒中后抑郁患者的抑郁症状，促进其神经功能的恢复。BDNF、NGF、S100β是常见的神经细胞因子，其中BDNF主要在脑细胞内合成，在神经元的生长、发育、凋亡的过程中发挥重要作用；NGF由信号肽、前导肽、成熟肽组成，可调节周围和中枢神经元发育，维持神经元的存活；而S100β是神经系统功能退化的重要指征，当患者神经机能异常活动，正常神经机能受到抑制，患者的神经功能就会出现退化[13-14]。本研究结果发现，与参照组比，治疗后研究组患者血清BDNF、5-HT、NGF水平均显著升高，血清S100β水平显著降低，进一步证实了相较于舍曲林，帕罗西汀可通过对患者神经元突触前膜进行抑制，发挥改变突触间隙的5-HT再摄取，提升体内5-HT浓度，进而减轻患者抑郁症状，减轻神经损害，促进患者神经恢复。

相关研究报道，抑郁症的发生、发展与人体免疫激活的相关细胞因子的释放也存在着密不可分的关系[15]。炎症反应参与了缺血性脑卒中患者动脉斑块性质的改变过程，IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子可通过血脑屏障进入神经系统，导致机体出现一系列的生理、情感、认知等改变。本研究结果中，治疗后研究组患者各项炎性因子水平均显著低于参照组，可能与帕罗西汀可通过下调S100β蛋白水平，避免脑神经元细胞受到进一步的损伤，使脑神经元细胞和胶质细胞得到修复，降低细胞毒作用，进而起到了调节炎性因子水平的作用有关，但由于该研究观察时间尚短，故还需临床进一步探讨。另外，本研究中，用药期间两组患者不良反应总发生率相比，差异无统计学意义，表明舍曲林与帕罗西汀均对缺血性脑卒中后抑郁患者的应用安全性较高，而针对该不良反应，临床可给予遵医嘱减量、停服或延长饭后服用时间等措施来缓解。

综上，舍曲林与帕罗西汀均对缺血性卒中后抑郁患者具有较高的安全性，但相较于舍曲林，帕罗西汀更利于抑制患者抑郁症状的进展，减少炎性因子的释放，减轻对患者神经的损害，更利于神经功能的恢复。但鉴于本研究观察时间尚短，且纳入病例范围局限，研究结论可能会存在一定的偏差，故需临床进一步研究以验证该结论。