血液透析患者深静脉置管感染原因分析及护理对策

李新华 平启艳

摘  要：目的  分析血液透析患者深静脉置管感染原因及护理对策。方法  选取2019年1月～2020年12月山东省枣庄市峄城区人民医院收治的175例深静脉置管血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，根据入选患者置管期间有无发生置管感染分为观察组（有置管感染，共计26例）与对照组（无置管感染，共计149例）。通过单因素分析法和多因素分析法探究血液透析患者深静脉置管感染的相关因素，并提出相应的护理干预对策。结果  单因素分析发现，年龄、置管时间、置管部位、合并慢性病以及营养不良等因素组间比较差异有统计学意义（P<0.05）;多因素线性回归分析发现，年龄≥60岁、置管时间>30 d、合并慢性病以及营养不良是血液透析患者深静脉置管感染的危险因素（P<0.05）。结论  年龄≥60岁、置管时间>30 d，合并慢性病以及营养不良是血液透析患者深静脉置管感染的高危因素，针对合并高危因素的患者需要加强临床护理管理干预，从而降低血透患者的置管感染率。

关键词：血液透析;深静脉置管;置管感染

中图分类号：R459.5 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-12-0-03

血液透析治疗时间较长，因此治疗期间有一定概率会发生并发症。为保障临床治疗效果，临床多在治疗期间提供一定护理措施，辅助临床有效治疗，减少治疗期间的不良现象，提升治疗安全性。血液透析患者以肾功能衰竭患者为主，肾功能衰竭属于各种肾脏疾病的终末期，血液透析是终末期肾病患者的重要治疗方法，稳定的血管通路是维持性血液透析有效实施的重要前提，但是很多患者由于各种因素的影响，无法进行血管造瘘，因此通常采用深静脉置管的方式作为血液透析通路[1]。但是深静脉置管容易出現感染、脱落以及阻塞等问题，对患者的生命健康安全造成了一定的影响，尤其是置管感染问题，会加重患者的病情，增加患者的身心负担，甚至诱发脓毒血症，因此这一问题也成为临床研究的重要内容。为了进一步分析血液透析患者深静脉置管感染原因并提出相应的护理策略，本研究选取2019年1月～2020年12月山东省枣庄市峄城区人民医院收治的175例深静脉置管血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年1月～2020年12月山东省枣庄市峄城区人民医院收治的175例深静脉置管血液透析患者的临床资料进行回顾性分析。根据入选患者置管期间有无发生置管感染分为观察组（有置管感染，共计26例）与对照组（无置管感染，共计149例）。其中男93例，女82例;年龄20～79岁，平均年龄（47.32±5.34）岁。本研究经山东省枣庄市峄城区人民医院医学伦理委员会批准。患者和家属均对本研究知情并签署同意书。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①需要采用维持性血液透析治疗且无法造瘘的患者，符合《中国血液透析用血管通路专家共识（2014版）》中的适用证[2];②患者的血液透析计划大于3个月，且可耐受血液透析;③患者血液透析期间神志清醒、意识清晰;④患者可和医护人员进行正常语言沟通交流。

排除标准：①严重凝血功能障碍、过往置管感染、急性和亚急性细菌性心内膜炎以及无法配合本次随访调查的患者;②预计生存时间小于6个月;③合并恶性肿瘤，需进行手术、放疗或化疗;④患者存在痴呆、精神分裂等精神障碍。

1.3  方法

采集入选患者的一般资料与临床资料，包括年龄、性别、置管时间、置管部位（股静脉、颈静脉、锁骨静脉）、有无慢性病、血红蛋白以及血清白蛋白水平、有无营养不良等，并提出相应的护理干预对策。置管感染诊断标准参照《医院感染诊断标准》中的相关标准[2]。慢性病诊断标准参照《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中的相关标准。

临床护理具体对策为：①完善护理规范：在置管与治疗期间需要制订相应的操作规范，且不断提高护理人员的穿刺水平，提高一次性穿刺成功率，坚持无菌原则，从根源上减少病原菌进入管路的途径。对于置管时间较长的患者，需要加强导管固定，固定需要顺着置管方向，并叮嘱患者注意保护导管，避免牵拉导管;睡觉时采取平卧位或健侧卧位，避免导管受压、扭曲、脱落。为了避免打喷嚏、咳嗽引起导管滑脱，可以用手按住导管;叮嘱患者尽可能穿宽松、舒适的衣服，不要穿过紧的衣服，避免压迫导管。对于躁动患者，为了预防非计划性拔管，在透析期间期间约束肢体，或者是给予镇定剂。②加强预防性护理：在透析结束之后可以使用莫匹罗星进行预防性抗感染治疗，并且对于存在高危因素的患者，还可以给予抗菌药物静脉滴注，并使用环丙沙星与肝素混合封管，进一步降低置管感染风险。加强穿刺部位的护理，严格遵循无菌操作，仔细消毒穿刺点;每次透析前后需要使用碘伏以穿刺部位为中心进行皮肤消毒，消毒直径>7 cm;同时用抗生素涂抹穿刺点，并用无菌纱布覆盖;穿刺点敷料定期更换，若出现穿刺点渗血渗液的情况，需要及时更换敷料。若穿刺点出现红肿发热、脓性分泌物时，需要进行血常规和实验室培养，尽早确定病原菌，从而根据药敏测试结果给予敏感抗生素治疗，若抗生素治疗效果不佳，需要采取综合治疗方案。③预防血栓：血栓形成会对患者的健康安全造成较大的威胁，深静脉置管期间血栓形成与凝血状态、置管时间、置管方法以及导管材料有一定的相关性，例如白细胞、红细胞黏附在管路上容易形成血栓;因此在透析结束之后需要使用肝素盐水冲管。良好的预防措施是降低导管内血栓形成的重要前提。因此在注入肝素盐水之后需要关闭导管夹，并拧紧肝素帽，预防血液倒流。对于存在血液高凝状态的患者，给予抗血小板聚集药物干预，常用药物为阿司匹林、氯吡格雷等药物。为了确保导管的通畅性，还可以定期注入尿激酶进行预防性干预，一般1次/2周即可。④营养指导：由于营养状况对于患者的机体免疫力有直接影响，因此还需要加强患者的营养指导，并且要严格限制体质量增长，避免对透析治疗的影响，改善患者的营养状况，预防感染的发生。⑤健康教育：维持性血液透析患者由于治疗周期较长，心理存在较大的压力，因此需要加强健康教育，提高患者的认识，强调导管维护的重要性，并积极开展患者和家属的健康教育，叮嘱患者做好导管维护，预防脱管、堵塞的情况发生。例如在洗澡时最好避开置管部位，并且要定时更换敷料。加强导管护理指导，通过亲身示范、观看视频等方法学习置管护理方法以及注意事项，定期换药，若有异常要尽早就医。若发生导管脱出的情况，不能随意置入，需要尽早到医院进行处理，避免各种原因引起的导管感染。同时要叮嘱患者定期复诊，观察导管维护情况。

1.4  观察指标

采集两组患者的一般资料与临床资料，通过单因素分析法和多因素分析法探究血液透析患者深静脉置管感染的相关因素。相关因素包括年龄、性别、置管时间、置管部位、合并慢性病、血红蛋白、血清白蛋白、营养不良。

1.5  统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用（x±s）进行表述，采用t检验，方差分析进行单因素分析;计数资料以[n（%）]表示，以χ2检验进行单因素分析;多因素分析采用线性回归分析。P<0.05时为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  血液透析患者深静脉置管感染相关因素的单因素分析

单因素分析发现，年龄、置管时间、置管部位、合并慢性病以及营养不良是血液透析患者深静脉置管感染的相关因素（P<0.05）。见表1。

2.2  血液透析患者深静脉置管感染相关因素的多因素分析

多因素分析发现，年龄≥60岁、置管时间>30 d、合并慢性病以及营养不良是血液透析患者深静脉置管感染的高危因素（P<0.05）。见表2。

3  讨论

维持性血液透析患者需要保持良好的血管通路，但是部分患者由于自身体质或者是疾病的影响，无法建立内瘘，而深静脉置管具有创伤小、操作方便且稳定性好的优势，能够作为血液透析治疗的临时通路[3]。但是深静脉置管属于侵入性操作，也存在一定的感染风险，这对患者的生命健康安全造成了较大的威胁，因此需要深入分析血液透析患者深静脉置管感染发生原因[4]。

深静脉置管是维持性血液透析患者常用的治疗通路，具有稳定性高的优势，但是其应用过程中也会出现各种问题，尤其是感染，会影响患者的预后，因此需要深入分析其发生原因，从而采取有效的预防措施。本次研究通过单因素分析观察发现，年龄、置管时间、置管部位、合并慢性病以及营养不良是血液透析患者深静脉置管感染的相关因素（P<0.05）。多因素分析发现，年龄≥60岁、置管时间>30 d、合并慢性病以及营养不良是血液透析患者深静脉置管感染的高危因素（P<0.05）。这可能是由于老年患者的病程长，且老年人的身体免疫力较低，更容易出现感染的情况;有研究指出，置管时间越长，感染风险越高[5-6]，且本次研究中观察组置管时间>30 d患者的比重要明显高于对照组（P<0.05），与相关文献一致[7-9];本次研究中单因素分析发现置管部位对血液透析患者深静脉置管感染有一定的影响，但多因素分析则无明显相关性，这可能是与个体因素有关;合并慢性病患者的病情复杂，免疫力低下，因此更容易出现感染的情况;营养不良对于机体的抵抗力与免疫力都有直接影响，而血液透析容易加重营养不良症状，因此导致患者更容易发生感染的情况[10-11]。

为了预防深静脉置管感染的发生，在临床护理中首先需要做好导管护理，预防非计划拔管，加强护理管理，规范护理人员的操作，坚持无菌原则，同时在透析前后需要仔细消毒皮肤，定期更换敷料，若渗血渗液需要更换敷料[12]。同时置管期间还要预防血栓，避免血栓脱落诱发肺栓塞的严重情况。在透析结束后使用肝素盐水冲管，可以有效冲洗导管壁附着的红细胞与白细胞。血液高凝状态的患者存在较高的血栓形成风险，因此需要通过凝血指标检测，評估患者的凝血状况，对于高凝患者则采用抗血小板聚集药物干预，可以抑制血栓形成[13-14]。尿激酶是一种酶蛋白，可以溶解纤维蛋白凝块，同时可以溶解凝血因子形成的血栓，因此具有较好的溶栓效果。在深静脉置管患者中预防性使用尿激酶，可以确保导管溶栓效果，进一步延长深静脉置管的使用时间，减少深静脉置管感染的发生，保护患者的健康安全。对于穿刺点周围红肿、刺痛、白细胞计数升高的患者，可以考虑为深静脉置管感染，需要尽早使用抗生素治疗。为了提高临床护理效果，还需要加强健康教育，提高患者对于导管护理的认知，督促患者形成健康的行为习惯，从而减少导管相关并发症的发生，改善患者的预后情况。

综上所述，年龄≥60岁、置管时间>30 d、合并慢性病以及营养不良是血液透析患者深静脉置管感染的高危因素，针对合并高危因素的患者需要加强临床护理管理干预，从而降低血透患者的置管感染率。

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作者简介：李新华（1976.5-），女，汉族，籍贯：山东省泰安市，本科，主管护师，研究方向：护理。