冠心病经皮冠状动脉介入治疗患者住院费用影响因素分析

李洪坤 王新生 李江峰 王岩青

(青岛大学附属医院医院管理研究所，山东 青岛 266003)

近年来心血管疾病发病率和死亡率不断上升，据《中国卫生健康统计年鉴2020》数据显示，心脑血管疾病已成为继恶性肿瘤后，致死率最高的疾病。冠心病作为心脑血管疾病中的主要临床类型，其治疗方式主要包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)。PCI手术创伤小，术后并发症少，目前在冠心病治疗中应用广泛[1]。但介入治疗在提升疗效的同时，其高额的住院费用也给患者及其家庭带来了沉重的经济负担。由于对住院费用的影响因素多而复杂，资料类型也不统一，因此本研究借助于结构方程模型，以青岛大学附属医院为样本，分析经PCI治疗冠心病患者住院总费用的影响因素，为下一步制定针对性措施和有效控制患者住院费用提供理论依据。 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.2 研究方法

收集经PCI治疗的冠心病患者的性别、年龄、婚姻状况、付费方式、入院途径等基本信息，以及主要诊断结果、查尔森合并症指数(CCI)评分[2-4]、支架数量、合并其他操作以及是否输血以及住院时间等指标，分析各项指标对患者住院费用的影响情况。其中CCI评分按照文献中CCI评分标准[3]通过患者病案首页的其他诊断数据进行计算，共分为0分、1分、2分、≥3分4个级别，CCI评分越高代表患者合并症程度越严重。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对患者住院费用进行描述性分析，对非正态分布计量资料以M(P25,P75)表示，将其进行对数转化后，组间比较采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。根据单因素分析的结果，使用AMOS 24.0软件构建结构方程模型，采用极大似然法(ML)进行参数估计并对初始模型进行拟合修正，确定最佳模型，并计算模型拟合优度评价指标，与参考标准值进行比较，以评价模型的拟合效果。

2 结 果

2.1 患者基本情况

纳入研究的6 339例患者中男4 386(69.19%)例，女1 953(30.81%)例；平均年龄为62.8岁；51～70岁年龄组占比为64.3%；付费方式以城镇职工医保和城乡居民医保最高，占所有患者的76.3%。

2.2 患者住院费用及构成情况

纳入研究的患者住院费用为45 273.00(36 077.00，58 143.00)元。将住院总费用按照新病案首页中的费用分类方法进行分类，各项费用分别为：材料费30 432.00(22 343.00，42 171.00)元，治疗费5 890.00(5 500.00，7 595.00)元，诊断费3 602.00(2 491.00,5 041.00)元，药品费2 709.00(2 085.00,3 616.00)元，综合医疗服务费954.00(686.00,1 415.00)元。

2.3 住院费用影响因素的单因素分析

住院费用呈偏态分布，进行对数转换后呈正态分布。将患者的基本情况及住院费用进行单因素分析，结果显示年龄、付费方式、主要诊断、CCI评分、支架数量、合并其他操作、是否输血和住院时间8项变量对患者住院费用均具有显著影响(F=9.493～1 813.658，P<0.05)，性别、婚姻状况、入院途径对患者住院费用无显著影响(P>0.05)。见表1。

表1 患者基本情况及住院费用单因素分析

2.4 住院费用影响因素的结构方程模型分析

2.4.1结构方程模型构建 为满足结构方程模型资料服从正态分布的条件，将住院费用和住院时间进行对数转换，结合单因素分析结果，以对数转换后的住院费用和住院时间分别作为因变量和中介变量，以年龄、付费方式、主要诊断、CCI评分、支架数量、合并其他操作以及是否输血作为自变量构建结构方程模型(图1)。模型中自变量间双向箭头上的数值代表相关系数，自变量、中介变量与因变量间单向箭头上数值代表路径系数；影响住院费用的路径有两种，分别是直接效应和以住院时间作为中介的间接效应，总效应等于直接效应和间接效应之和，总效应的绝对值越大，表明该变量对住院费用影响的程度越大。

图1 经PCI治疗冠心病患者住院费用影响因素的结构方程模型路径

2.4.2结构方程模型拟合评价 借助一系列指标来评价模型的拟合效果，其中残差均方根(RMR)=0.002<0.05，比较拟合指数(CFI)=0.998>0.90，调整拟合优度指数(AGFI)=0.971>0.90，规范拟合指数(NFI)=0.997>0.90，拟合优度指数(GFI)=0.999>0.90，近似误差均方根(RMSEA)=0.052<0.08，各项指标均在参考范围内，表明本结构方程模型适配度良好。

2.4.3结构方程模型结果分析 对患者住院费用影响因素进行效应分解，结果显示，对住院费用的影响程度从大到小依次是支架数量(0.676)、住院时间(0.277)、合并其他操作(0.203)、是否输血(0.163)、CCI评分(0.025)、主要诊断结果(-0.021)、付费方式(-0.020)和年龄(0.008)。其中支架数量、住院时间、合并其他操作和是否输血4项变量对住院费用影响的总效应和直接效应均较大；主要诊断结果和CCI评分对住院费用影响的直接效应较小，主要通过住院时间间接影响住院费用；付费方式和年龄对住院费用影响的总效应、直接效应和间接效应均较小。见表2。

表2 患者住院费用影响因素效应分解

3 讨 论

3.1 支架数量和住院时间对患者住院费用的影响

模型分析显示，支架数量和住院时间对患者住院费用影响较大。首先，心脏支架作为高值耗材，住院费用与支架置入数量呈现明显正相关性，与马冀等[5]的研究结果一致；其次，患者住院时间延长会造成住院费用增加，与徐泽宇等[6]及于洗河等[7]的研究结论一致。住院时间不仅和患者年龄、疾病严重程度密切相关，也能体现出医院的管理和技术水平。建议从控制支架数量和住院时间两方面着手降低患者住院费用，医院既要规范介入手术临床路径管理，督促医师严格遵照临床手术指征选择耗材的数量和种类，减少过度医疗行为；也要加强对科室绩效考核，促使其提高成本意识，借助疾病诊断相关分组(DRGs)，制定平均住院日的单病种控制标准，提高诊疗过程的标准化和专业化[8]。

3.2 合并其他操作和是否输血对患者住院费用的影响

经PCI治疗的冠心病患者常见的其他操作有冠状动脉血管内超声、经皮冠状动脉旋磨术、经皮冠状动脉血栓抽吸术等[9-11]。研究表明，具有弥漫性长病变、钙化和分叉等病变特征的患者介入治疗操作时需要更多的导管导丝和旋磨系统等，更高的设备成本会增加患者住院费用[12]。出血是PCI手术常见并发症之一，由于PCI术后大出血而停止抗血栓治疗可能会导致心肌缺血、心肌梗死以及支架血栓形成，重复手术既延长了住院时间，也增加了医疗支出[13]。医保局下一步要扩大医用耗材集采范围，将临床用量大的介入类球囊、导管导丝等纳入集采，不断压缩耗材价格。同时医院也要提高诊疗技术和护理水平，以减少患者切口出血、心衰等并发症和非计划手术的发生。

3.3 主要诊断结果和CCI评分通过住院时间对患者住院费用的影响

急性心肌梗死患者住院费用明显高于不稳定型心绞痛患者，这与COTS等[14]的研究结果一致。原因是心肌梗死患者起病急、进展快、预后差，住院时间和住院费用都处于较高的水平。CCI评分越高，患者住院费用则越高，这与LONDON等[15]和张倩等[16]的研究结论一致。合并症负担越严重，意味着患者病情越复杂、手术风险越高，临床医生为寻求最佳治疗方案往往需要多学科会诊，从而增加了术前住院时间和住院费用[17]。鉴于冠心病发病率和合并症与高血压、高糖血症和高脂血症等危险因素密切相关。为此，个人要养成健康的生活方式，注重饮食平衡，经常锻炼，定期体检，做到早发现、早治疗，以降低住院费用[18]。

3.4 年龄和付费方式对住院费用的影响

年龄对患者住院费用影响的直接效应和间接效应方向不一致，总效应存在抵减关系，即并非年龄越高，住院费用越高，这与梁锌等[19]的研究结论不同。可能是随年龄的增长，合并症的复杂性增加，加剧了疾病诊断的不确定性，进而延长了患者术前住院时间[20]。但考虑到高龄患者身体功能较差，医生更倾向于较保守的治疗方式，使得年龄和住院费用并非呈完全正相关。付费方式对住院费用的影响仅有直接效应，首先，参加医疗保险的比全自费的患者住院费用更高，这与李田等[21]的结论一致，参加医疗保险的患者考虑到医疗费用由第三方支付，可能更易出现过度医疗行为；其次，由于青岛市对不同医疗保险的管理在补偿标准和补偿比例上有所不同，导致参加新农合保险的患者住院费用略高。下一步应提高新农合的报销水平，使不同参保人群尽可能享受公平的医疗服务，同时政府应持续重视医疗费用异地报销和大病医改的实施，以降低患者的就医负担。

综上所述，本研究使用结构方程模型代替传统线性回归方法探讨冠心病PCI患者住院费用的影响因素，考虑到了变量间的直接、间接效应以及可能存在的相关关系，模型拟合良好，可以有效反映出各变量对患者住院费用的影响情况。但受研究条件的限制，本研究仅以一家医院患者为研究对象，得出的结论有一定局限性，下一步应扩大研究范围，将地域、医院层级、医生诊疗行为等可能的影响因素纳入模型进行研究，保证研究结论的可靠性，为控制患者住院费用不合理增长提供参考依据。