留置双J管病人健康教育清单的构建

周 迪，桑 俞，高祖梅

泌尿系统结石是泌尿外科常见的疾病，是亚洲最普遍的泌尿系统疾病之一[1]。泌尿系统结石致死率并不高，但其临床表现血尿、疼痛、膀胱刺激征等严重影响病人的日常生活。因此，治疗泌尿系统结石已是社会的迫切需求[2]。治疗泌尿系统结石的方法有很多，其中运用最广泛的是微创手术清石，微创术后需要内置双J管，起到支撑、引流、预防输尿管狭窄梗阻的作用[3]。双J管的留置时间通常是4～6周[4]，故不少病人存在带管出院的情形。据统计，长期留置的双J管病人并发症发生率达50%～60%[5]，这可能与病人缺乏相关知识与护理经验有关。目前我国对留置双J管病人健康教育形式多种多样，主要为床边考核模式、思维导图、微信平台、品管圈模式、精细化赋权模式等[6-10]，但其效果易受护士个体影响，如护士业务能力、理解能力、记忆能力、表达能力等均不同，导致健康教育效果可能会差强人意。随着护理服务质量的不断提升，多种形式的健康教育模式应运而生，其中清单式健康教育具有能避免护士的个体差异造成健康教育效果差异的能力，减少健康教育的随意性[11]。本研究采取德尔菲法构建留置双J管病人健康教育清单，旨在提高健康教育效果，减少并发症。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 本研究小组由1名泌尿外科主任医师、1名泌尿外科护士长、2名主管医生、1名研究生、2名责任护士组成。研究小组负责查阅文献、分析文献、筛选专家、拟定留置双J管病人健康教育清单、对专家意见和函询结果进行分析和整理归纳。

1.2 初步构建留置双J管病人健康教育清单 本研究在相关知识的基础上，通过文献回顾和小组讨论制定出初步带双J管出院病人健康教育清单的维度和条目池。①文献回顾：通过检索中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学数据库、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、NICE、SIGN等数据库，以“输尿管支架”“双J管”“DJ管”“健康教育”“健康指导”“出院宣教”“出院指导”“护理”“自我管理”“泌尿系结石”“ureteral stent”“double J stenting”“double J tube”“urolithiasis”为检索词，查找临床实践指南和专家共识，排除会议记录、信函等。提取总结国内外已有的关于留置双J管病人的出院指导或未满足的病人出院需求。②小组讨论：研究小组围绕带双J管出院病人存在的主要问题、迫切需要的健康指导以及健康教育现况和有待完善的方面进行讨论。初步形成包括2项一级指标、12项二级指标及相应宣教内容的留置双J管病人的健康教育清单。

1.3 拟定专家咨询问卷 根据留置双J管病人健康教育清单初稿拟定专家咨询问卷，共包括3个部分：问卷前言(本研究的背景、目的、意义)；问卷主体(清单内容条目，且每个条目后设有供专家修改的条目)；专家情况(专家一般资料，专家对本函询问卷的熟悉程度及评价依据)。

1.4 确定函询专家 本研究邀请来自湖北省、广东省、北京市的16名专家进行函询。纳入标准：①具有本科及以上学历，副高级及以上职称；②熟悉双J管健康教育知识；③从事泌尿外科临床领域10年以上或护理管理5年以上；④自愿参加本研究。

1.5 专家咨询 通过微信、电子邮件及面对面咨询的方式对专家进行2轮函询。根据第1轮专家函询结果进行小组讨论、查找文献，对健康教育清单再次进行修改，形成第2轮专家函询问卷，再次发放函询问卷进行2轮专家函询，根据函询结果进一步完善清单内容。根据Likert 5级评分法对本研究的条目进行评价，筛选标准设定为重要性/合理性赋值>3.5分且变异系数<0.25[12]。经过2轮函询后对专家积极系数、权威程度系数(Cr)及肯德尔协调系数(Kendall′s W)进行统计分析，若专家意见一致性高，则结束函询。

1.6 统计学方法 运用WPS Office进行数据录入并进行双人核对。使用IBM SPSS 26软件进行数据分析。专家一般资料用频数和构成比表示；专家积极系数用有效问卷回收率及提出建议的情况表示；专家权威程度用Cr表示；专家意见集中程度用指标重要性赋值均数(Mj)和满分(Kj)表示；专家意见协调程度用变异系数(CV)及Kendall′s W表示。

2 结果

2.1 专家基本情况 在本研究中共有16名专家完成2轮专家函询，专家基本资料详细情况见表1。

表1 专家基本资料(n=16)

2.2 专家积极系数 文献表明有效问卷回收率>70%认为专家积极性高[13]。在本研究中2轮函询均发放16份问卷[14]且回收16份有效问卷，2轮有效问卷回收率均为100%。在第1轮专家函询中共收到10名专家的16条建议；在第2轮专家函询中共收到4名专家的意见，共7条修改建议。

2.3 专家权威程度 Cr是以职称(C)、熟悉程度(Cs)以及判断依据(Ca)来计算[15]。通常认为Cr应大于0.7[16-17]。第1轮Cr为0.833～0.967，平均Cr为0.933；第2轮Cr为0.833～0.967，平均Cr为0.931。

2.4 专家意见协调程度 以变异系数和Kendall′s W反映专家意见协调程度。通常认为，变异系数越小，Kendall′s W越大，专家意见协调程度越高[18]。第1轮专家函询中，一级指标变异系数为0.05，二级指标变异系数为0.05～0.27，Kendall′s W为0.294(P<0.05)；第2轮专家函询，一级指标变异系数为0.00，二级指标变异系数为0.00～0.18，Kendall′s W为0.319(P<0.05)。

2.5 专家咨询结果 在第1轮专家函询中，一级条目的重要性赋值均数为4.94分，变异系数为0.05，满分率为93.75%；二级条目的重要性赋值均数为3.94～4.94分，变异系数为0.05～0.27，满分率为31.25%～93.75%。根据第1轮函询问卷的统计分析，结合专家的修改意见，经研究小组讨论后决定将第1轮问卷中“2.8环境卫生管理”条目删除，增加了“2.8药物管理”；将一级指标“双J管病人日常生活健康教育”改为“留置双J管病人日常生活健康教育”；将二级指标“1.4 双J管拔除方式”宣教内容中增加按时拔管的重要性、规范拔除时间范围；将二级指标“2.1饮食管理”饮水宣教内容中增加“使每天的尿量保持2.0 L以上”，增加成人每天饮用2.5～3 L水(4～6瓶矿泉水)，儿童和青少年(取决于其年龄)每天饮用1～2 L水(2～4瓶矿泉水)，补充“肾功能良好者”；将二级指标“2.1饮食管理”宣教内容中增加说明目的(为减少导管结晶导致堵管以及结石的再次形成)；将二级指标“2.2运动管理”宣教内容中增加说明目的(为避免导管移位)、增加“出现血尿应减少活动，甚至卧床休息”；将二级指标“2.5体位管理”的宣教内容删除“多采取半卧位”；将二级指标“2.6并发症管理”宣教内容中的“轻微血尿，血尿颜色加重”改为“轻微血尿(粉红色或洗肉水颜色)、血尿颜色加重(鲜红色或暗红色)”。

在第2轮专家函询中，一级条目的重要性赋值均数为5.00分，变异系数为0.00，满分率为100.00%；二级条目的重要性赋值均数为3.94～5.00分，变异系数为0.00～0.18，满分率为18.75%～100.00%。再次根据第2轮问卷的统计结果和专家修改意见，经研究小组讨论后将二级指标“2.1饮食管理”宣教内容饮水量中增加夏季出汗增多时酌情增加饮水量；二级指标“2.6并发症管理”尿路感染宣教内容中增加观察尿液的颜色、性状。最终形成的留置双J管病人健康教育清单共2项一级条目、12项二级条目。各级条目专家问卷结果见表2。

表2 留置双J管病人健康教育清单专家函询问卷结果

(续表)

3 讨论

3.1 本研究专家函询结果具有可靠性 为了确保留置双J管病人健康教育清单条目的可信度,本次研究在充分开展文献回顾和小组研讨的基础上,对清单条目开展了2轮德尔菲专家函询。研究专家的选取是德尔菲法科学可靠的关键[18-19],本课题研究纳入的研究专家共16名来自湖北省、广东省、北京市等地,且均参与2轮专家函询,符合德尔菲专家函询人数，2轮专家函询问卷有效回收均为100%，说明专家对本研究的积极性和支持度高。参与本次研究的16名专家涉及临床护理、护理管理、护理教育等方面，工作年限在20年以上的占75%，说明专家工作资历深厚，有扎实的理论基础和充足的临床经验。专家函询问卷结果表明：2轮函询的专家平均权威程度分别为0.933和0.931，说明专家权威程度高，结果可靠；经过2轮专家函询后二级条目Kendall′s W为0.319(P<0.05)，变异系数为0.00～0.18，Kendall′s W较高，变异系数小，说明专家意见协调度高；第2轮专家函询问卷结果表示，指标重要性赋值均数基本>4分，说明专家意见集中程度高。因此，本研究专家函询结果具有可靠性。

3.2 留置双J管病人健康教育清单可提高病人对疾病相关知识的掌握程度 杜丽等[20]研究发现，留置双J管病人的相关疾病知识、行为、态度水平较低，均有待于提高。病人对双J管的相关知识不熟悉，会影响病人配合度，增加病人的恐惧，“留置双J管相关知识健康教育”的二级指标“双J管必要性、双J管结构特点、双J管留置时间”，比较全面地为病人介绍了双J管的知识,进一步提高病人的认知水平,减轻病人对治疗的恐慌心理。且有研究表明,双J管留置时间过长会增加下尿路症状发生率，不按时拔管会增加并发症发生率[21]，“双J管留置时间、双J管拔除方式及按期拔管重要性”详细阐述了拔管时间以及按时拔管的重要性，提高了病人对按时拔管重要性的认识。

3.3 留置双J管病人健康教育清单可帮助病人建立科学的生活方式 本研究清单中“留置双J管病人日常生活健康教育”的二级指标包括“饮食管理、运动管理、排泄管理、休息与睡眠管理、体位管理、心理健康管理、并发症管理、心理健康管理、药物管理”。有学者研究表示，留置双J管附壁结石的产生与病人饮食、饮水有关，当病人食用过多的菠菜、豆类、葡萄等富含草酸的食物时，会导致草酸排泄量增加，易导致草酸钙的形成，且食用大量乳糖类和蛋白质类食物时，也易引起草酸钙的形成，“饮食管理”中详细讲述了病人需要注意的饮食和饮水问题，降低附壁结石发生率；“运动管理、排泄管理、休息与睡眠管理、体位管理”基本包括了病人的日常维管知识，从多方面降低并发症发生率；留置双J管病人易引起血尿、腰背疼痛等并发症，不仅加重病人的经济负担，还会影响病人生存质量[22-23]，“并发症管理”中教会病人识别相关并发症、防止并发症发生方法以及相应解决措施，降低病人并发症发生率以及并发症对病人生活的影响；术后病人普遍存在较重的心理应激反应，具体表现为烦躁、焦虑、抑郁、不安等[24]。且有研究表明，病人对于迫切需要的疾病知识缺乏信息来源和判断力[25-26]，本研究“心理健康管理”中将疾病相关知识咨询方法作为健康教育内容，让病人有效便捷获得权威的相关知识和指导，减轻病人不安、焦虑等不良情绪；口服氨苯蝶啶、乙酰唑胺等药物会导致结石形成[27],服用抗凝、活血化瘀的药物可能会引起病人出现血尿，本研究清单中“药物管理”规范病人用药，解决病人用药疑问。

3.4 健康教育清单化可提高健康教育的效果 对病人进行健康教育基本上是护理人员，而护理人员年龄、学历、记忆水平、经验等参差不齐，不容易对病人的健康教育达到同质化。清单健康教育避免了这一问题，它使健康教育内容更加规范化、系统化[28]。本研究涵盖了留置双J管病人健康教育的各个方面，护理人员持清单进行健康教育能够帮助护士高效便捷完成工作，做到全面不出错完成健康教育[29]，且清单运用方便，成本低，更具临床实用性。

4 结论

本研究基于德尔菲法对16名来自不同地区的专家进行了2轮专家函询，制定出留置双J管病人的健康教育清单，具有较高的可靠性和科学性。制定的清单健康教育内容包含留置双J管相关知识和日常生活健康教育，内容全面、系统、科学。在德尔菲专家函询过程中清单内容仅依据专家的主观判断，缺乏客观标准，从而可能影响评价的准确性，且目前临床尚无关于留置双J管病人健康教育清单的研究，对清单的临床意义和实用性仅停留在理论层面，下一步将清单应用到留置双J 管病人健康教育中，并评价其效果。