营养液加温输注改善放疗病人喂养不耐受症状的效果观察

邱 靖，杜亚娟

中国抗癌协会《恶性肿瘤病人的营养治疗专家共识》[1]中明确提出，合理的营养治疗可以明显改善病人的营养状况。有学者认为营养治疗是肿瘤的一线治疗[2]。肠内营养(EN)是目前最重要的营养支持手段之一。肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，能改善肠黏膜屏障功能与免疫功能[3]。肠内营养输注温度的不稳定会增加喂养不耐受的风险。喂养不耐受(feeding intolerance,FI)是指在肠内营养过程中发生呕吐、腹泻、腹胀、便秘、高胃残留量等症状，以及其他任何临床原因引起的对肠内营养的不耐受，发生率达41.27%～73.6%[4]。研究表明，喂养不耐受是肠内营养中断、喂养不达标的主要原因之一[5]，也是病人胃肠道功能紊乱的标志[6]。有研究发现因喂养不耐受导致肠内营养频繁中断的病人有较高死亡率[7]。在改善肿瘤病人喂养不耐受过程中如何采用有效措施预防喂养不耐受，对提高肿瘤病人肠内营养的治疗效果，减少喂养耐受的发生尤为重要。有研究指出，将肠内营养制剂温度控制在37 ℃左右，有助于减少腹泻等喂养不耐受症状的发生[8]。也有学者提出，温度<37 ℃会引起腹泻，而温度过高会造成烫伤，因此控制肠内营养制剂的温度在 38～40 ℃较合适[9]。还有学者认为常温输注不影响胃肠功能恢复且有利于减轻喂养不耐受症状[10-11]。按照欧美国家肠内营养指南要求[12]，营养液只需从冰箱取出恢复至室温即可。近年来对肠内营养输注是否需要加热这一问题尚无统一认识，为了探讨肠内营养液加温输注能否降低放疗病人喂养不耐受的发生率，本研究选取经胃管营养输注的病人82例，分析室温输注及加温输注对病人喂养耐受程度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2021年1月—2021年7月住院期间于我科行胃管置入的病人作为研究对象。根据病人入院顺序将其分为室温组及加温组。纳入标准:①入院后首次置入胃管病人；②年龄≥18岁；③整体营养状况主观评估量表(PG-SGA)评分[13]≥4分；④精神、认知正常，能正确对答；⑤病人或家属均签署知情同意书。排除标准：①鼻饲喂养<7 d者；②严重肝肾功能障碍者；③使用抗生素者；④在实验过程中要求终止者。本研究通过我院医学伦理委员会审批。本研究共收集放疗病人82例，随机分为室温组、加温组，每组41例。室温组：男22例，女19例；年龄32～79(42.35±15.25)岁；鼻咽癌12例，食管癌25例，口咽癌4例。加温组：男19例，女22例；年龄35～81(47.58±16.73)岁；鼻咽癌14例，食管癌24例，口咽癌3例。两组病人年龄、性别、疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 病人入住肿瘤放疗科后医生根据病人的营养情况及经口进食情况给予留置胃管，两组病人均由一侧鼻孔置入胃管(型号14Fr)，插入胃内的长度为从眉心至脐的体表距离[14]，一般长度为55～65 cm，鼻饲肠内营养液为能全力或百普力。鼻饲前确保胃管在胃内，鼻饲过程中均采取抬高床头30°，每隔4 h用20～30 mL温水冲洗管道1次，每次中断输注或鼻饲给药前后用20～30 mL温水冲洗管道[15]。使用 肠内营养输注泵控制营养液输注速度，初始输注速度均为30 mL/h,病人无不良反应即可调整速度，每隔4 h增加10 mL,至20 h增至80 mL/h持续输注[16]。第2天起观察病人耐受程度，如无不良反应调整肠内营养输注泵输注速度至100～110 mL/h。

恒温器的使用：室温组(室内温度24～26 ℃)不使用恒温器加热，输注管末端营养液温度维持在 32～35 ℃；加温组使用恒温器控制输注管内营养液温度，胃管内维持滴注。恒温器夹持的位置与输注管末端距离5 cm[17]。根据李小寒等[18]出版的《基础护理学》第6版中关于鼻饲液温度的规定，将输注管末端营养液温度控制在38～40 ℃。

1.3 观察指标 使用肠内喂养耐受性观察表[19]观察并记录开始使用营养液至使用后7 d内两组病人肠内喂养耐受性评分情况及两组肠内营养达标率。以摄入热量达30 kcal/(kg·d) 作为达标热量(1 kcal=4.186 kJ)[20]。肠内营养达标率=7 d内肠内营养达标的例次数/总例次(41×7)×100%。

2 结果

表1 两组病人第1天～第7天肠内营养耐受性得分比较 单位：分

表2 两组病人肠内营养达标率比较 单位：例次(%)

3 讨论

放射治疗是恶性肿瘤病人的重要治疗手段之一。70%的恶性肿瘤病人在治疗过程中需要接受放疗。放疗病人营养不良主要与照射范围有关,如头颈部肿瘤放疗后导致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降等反应；胸部肿瘤放疗后放射性食管炎导致的摄入量不足等[1]。目前肠内营养支持仍是头颈部肿瘤及食管癌放疗中吞咽困难病人的首选营养干预手段[21]。肠内营养支持常见的副反应有腹胀、腹泻、恶心、呕吐、腹痛等症状[22]。其中不同递增输注速度[16,23]及不同输液温度[17,24-25]都会影响胃肠道并发症的发生。研究表明缓慢的递增输注速度可以减轻喂养不耐受症状[16,23]。因此，本研究根据杨天琪等[16]推荐的递增速度进行调整。但关于是否加温这一问题，目前不同的研究持有不同的看法：冯波等[25-26]研究建议可以不使用加温器进行加温，因营养液输注速度≤100 mL/h时常温状态的营养液到达贲门部时已接近机体体温；而吴萍等[17，24]建议使用加温器。加温是否可以减轻喂养不耐受症状还无统一定论。本研究对象是放疗中进食困难的病人，与上述研究者研究的重症病人人群不一样。有研究显示营养泵鼻饲较间歇灌注鼻饲能有效减少肠内营养并发症的发生[27]。本研究均为首次置入胃管的病人，这类病人从以往的经口进食到管饲喂养，胃肠道不易适应，因此在喂养早期均采用营养泵鼻饲法。

本研究结果表明，在肠内营养治疗的1～3 d内加温组能有效减少喂养不耐受现象，原因可能为病人从口服到鼻饲的转变，胃肠功能还未完全适应有关。相关研究也显示，肠内喂养不耐受多发生在肠内营养支持实施开始的3 d内[28]，因在此期间机体发生神经和内分泌系统改变，导致胃肠道吸收和动力障碍[29]，提示医护人员应在肠内营养早期密切观察病人耐受性情况。3 d后随着病人肠道功能的适应，室温组与加温组喂养不耐受程度差异无统计学意义，建议在开始行肠内营养的1～3 d内给予加温处理。本研究加温组及室温组病人的营养达标率均较低，主要原因是根据缓慢的递增输注速度要求[16]，开始行肠内营养的第1天大部分病人的能量不能达到要求，均需要部分肠外营养支持，但随着输注速度的加快，病人每日营养液的输注量便可达到相应的能量需求，同时加温组的肠内营养达标率较室温组高。

本研究采用恒温器加温控制输注管末端营养液温度38～40 ℃，与营养液进入人体的实际温度仍有差别。本研究仅纳入首次经鼻胃管行持续肠内营养支持的病人，在经鼻肠管、胃造口、空肠造口进行肠内营养的情况下,加温输注能否降低喂养不耐受发生率仍有待进一步研究。