术前口服营养补充联合抗阻训练在食管癌新辅助化疗病人中的应用

姜雪萍，潜 艳，董翠萍

食管癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，手术切除是目前最有效的方法，但对局部中期、晚期的食管癌病人现推荐术前新辅助化疗联合手术治疗，达到提高肿瘤的切除率及生存率的目的[1-3]。但有研究表明，食管癌病人新辅助化疗期间营养情况、体力均下降[4]，从而导致术后肺炎、吻合口瘘等并发症发生率增加[5-7]。因此，对食管癌接受新辅助化疗的病人，这一阶段护理干预显得尤为重要。本研究旨在通过术前口服营养补充(ONS)联合呼吸抗阻训练改善新辅助化疗食管癌病人的营养和肺功能状况，提高病人对手术的耐受能力，减少术后并发症，提高其生活质量，为术前新辅助化疗食管癌病人围术期的护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年4月—2021年7月在武汉市某三级甲等医院接受新辅助化疗的食管癌病人作为研究对象。纳入标准：①胃镜病理确诊为食管癌，无食管穿孔征象；②经超声胃镜与增强CT评估原发肿瘤临床TNM分期为Ⅱ期、Ⅲ期，同时排除远处转移；③无其他恶性肿瘤病史；④接受术前行新辅助化疗，术式均为全腔镜食管癌切除术，由颈部、右胸、上腹入路，吻合口位于左颈部；⑤营养风险筛查2002(NRS 2002)≥3分。排除标准：①严重的心肺功能不全等不能耐受手术的病人；②术前吞咽障碍、完全不能经口进食的病人；③糖尿病病人；④新辅助化疗后2个周期拒绝手术或者不能手术的病人。研究对象均自愿参加本研究。本研究经我院伦理委员会审核批准。通过随机软件NDST将符合入组的60例病人分为观察组、对照组，每组30例。两组病人年龄、性别、体重、体质指数(BMI)、NRS 2002评分、整体营养状况主观评估量表(PG-SGA)评分、第1秒用力呼气容积(FEV1)及用力肺活量(FVC)的比值(FEV1%)等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组给予常规护理，责任护士行营养相关知识及呼吸功能锻炼的宣教，化疗期间出现恶心、呕吐等不适症状给予对症治疗。观察组接受ONS联合抗阻训练的护理模式，具体如下。

1.2.1 成立多学科的工作团队 团队主要由主治医生、护士长、营养师、药剂师、呼吸治疗师、营养专科护士、康复专科护士、呼吸专科护士组成。主治医生职责是全面评估病人，列出病人各个阶段的问题清单；护士长进行全面协调及管理工作；呼吸治疗师提供强化的、综合的呼吸抗阻训练计划，帮助病人分阶段实现目标；营养师对病人的营养状况进行动态的评定、制订营养干预方案并进行效果监测；药剂师对临床用药进行指导；专科护士按照制订的方案或者计划进行健康宣教、居家指导以及协助病人进行目标管理。工作团队在病人入院时、出院前都会进行1次小组工作会议，以病人问题为导向，根据病人现阶段存在的主要问题进行信息共享、讨论、分析并提出解决方案，同时制定短期及长期的目标。

1.2.2 术前ONS干预

1.2.2.1 制订ONS计划 病人入院24 h内营养专科护士通过NRS 2002进行营养风险的筛查，NRS 2002评分≥3分时通知营养师。营养师利用PG-SGA量表对病人的营养状态进行综合评定，同时调查病人每日饮食种类及摄入量。主治医生、营养专科护士及营养师参考肿瘤病人每天机体需要能量25～30kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)、蛋白质1.5～2.0 g/kg的标准，根据病人实际摄入量计算出ONS的需求量。观察组病人在正常进食的基础上给予ONS(能全素，整蛋白型肠内营养粉剂)。干预措施从病人入院就开始实施，持续至化疗结束，出院时团队进行上述的评估并重新制订家庭ONS计划。在整个过程中根据病人病情及进食情况进行动态调整。初次使用ONS，会指导病人少食多餐，浓度先稀后稠，根据肠道的耐受情况逐渐增加至目标量。新辅助化疗期间对于胃肠道反应严重的病人，与医生、营养师沟通，指导病人减少正常进食量增加ONS的摄入量。

1.2.2.2 营养教育 入院后营养专科护士采用5W2H[8]分析法对病人及家属进行营养教育并形成标准化的语言，教育内容：ONS是什么(what)、适应人群(who)、为什么要用(why)、何时用(when)、获取渠道(where)、方法(how)、效果监测(how much)。线上线下相结合，根据不同的人群选择不同的营养教育模式，包括面对面的营养教育讲座、营养宣教手册、营养科普APP等。同时澄清病人及家属存在的误区，如食管癌病人以喝汤为主、有严重梗阻症状的病人进食普食、化疗期间不吃鸡、鱼发物等。

1.2.2.3 特殊情况处理 对存在吞咽障碍甚至饮水都呛咳的病人，入院后通过胃镜及洼田饮水试验对病人的吞咽能力进行评估[9-10]，指导病人冲服ONS时加入食物增稠剂及进行吞咽功能训练[11-12]；对ONS不耐受的病人，充分评估不耐受的程度及类型，给予对症治疗；对化疗性口腔黏膜炎的病人，按照化疗性口腔黏膜炎流程进行评估及护理，严重者院内组织会诊。

1.2.2.4 ONS疗效监测 住院期间营养专科护士通过ONS日记方法以及现场查看的方式检查ONS执行情况。每日督查及分析，对依从性差的病人积极与主治医生、营养师及药剂师联系，根据病人的情况调整方案。家庭ONS期间通过微信群每日照片打卡的形式督促病人完成ONS目标量，同时制作体重打卡记录表，要求病人及家属每周监测体重。对于依从性较好的病人及家属给予鼓励及表扬。

1.2.3 抗阻训练 ①抗阻呼吸训练：指导病人在缩唇呼吸、腹式呼吸的基础上进行三球式呼吸器干预，每组15～20次，每天6组。②弹力带呼吸操训练：包括上肢及下肢弹力带抗阻训练，涉及扩胸运动、从低强度(15磅)开始，逐渐过渡到20磅、30磅。每周5次，每次30 min。

1.3 评价指标 ①体重、总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平。采集空腹静脉血3 mL，离心取血浆，全自动生化分析仪(1500RCF型，罗氏) 检测总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平。②握力测定：采病人站立、优势肢体自然下垂，将要测试的手臂弯曲成90°；上臂应靠近身体，前臂应远离身体将要测试的手臂弯曲成90°；四根手指应放在测功机(WL-1000电子握力测试)的杠杆上,用力挤压，持续至少5 s；测试3次，取最大值。③4 m步速：健康成人的步速为每秒钟1.3～1.4 m。在平直的地板上以平时的正常速度行走4 m距离，计算其平均步行速度。④FEV1%：使用CONTECT肺活量仪进行测量病人的FEV1和FVC，按公式FEV1%=FEV1/FVC×100%计算得出FEV1%。⑤术后首次下床时间、住院时间及肺炎、肺不张、纤维支气管镜吸痰等并发症。

2 结果

表2 干预后两组病人营养相关指标比较

表3 两组病人术后预后情况比较

3 讨论

3.1 术前口服营养补充可以改善食管癌新辅助化疗病人的营养状况 随着综合治疗方案的推广，食管癌新辅助化疗成了目前临床的焦点。2021NCCN食管癌和食管胃结合部癌诊疗指南明确提出：对T1有淋巴结转移的或T2以上的食管癌病人术前应给予新辅助化疗。新辅助化疗期间，一方面中晚期食管癌病人消化道梗阻、呕吐等临床症状明显，营养摄入及吸收明显减少；另一方面由于新辅助化疗出现恶心、呕吐、食欲减退等副反应，加重病人的饮食障碍；再次肿瘤的出血及化疗药物的骨髓抑制作用有可能会降低血红蛋白水平。有研究表明，新辅助化疗病人的血红蛋白浓度、血浆白蛋白水平、预后营养指数(PNI)较单纯手术组病人低[13-14]。食管癌病人术前低PNI状态与术后肺部感染、吻合口瘘等并发症发生率以及死亡率显著相关[15]，因此在新辅助化疗期间维持病人良好的营养状态极其重要。本研究通过对新辅助化疗病人给予ONS干预：进行营养筛查及营养评估，根据评估的结果制订个性化ONS干预方案，采用5W2H分析法进行ONS营养教育及针对吞咽障碍、ONS不耐受及化疗性口腔黏膜炎的病人给予个性化的指导、对在院及化疗间期ONS疗效也进行监测等。本研究结果显示，观察组入院后给予ONS干预，手术前病人体重、4 m步速、总蛋白、白蛋白及血红蛋白等较对照组有明显优势，表明给予ONS干预能改善食管癌病人新辅助化疗期间的营养状况。

3.2 术前口服营养补充联合抗阻训练可以改善病人预后降低并发症发生率、缩短住院时间及加速病人康复 有研究表明，中晚期食管癌病人机体的免疫功能低下甚至抑制[16]，新辅助化疗对其是二次打击，新辅助化疗的病人易发生肺炎、吻合口瘘、切口感染等并发症，这与其他学者研究一致[17]。刘现海等[18]指出FEV1、FEV1%等肺功能指标是食管癌术后肺部感染发生的预测因子。陈杰等[19]发现肺癌切除术的肺癌病人在术前及术后常规干预基础之上增加呼吸肌阻力训练，能有效提升病人肺功能，显著抑制血清中胰岛素样生长因子1 (IGF-1)的水平，提升病人生活质量，减少肺部并发症的发生。本研究结果与上述研究结果一致。通过口服营养补充，改善了食管癌病人手术前的营养状况，在此基础上联合抗阻训练，针对性改善病人的呼吸功能，提高了FEV1%水平以及术后咳嗽咳痰的能力，从而降低了术后肺部感染，肺不张及纤维支气管镜吸痰等发生率，促进病人康复。

综上所述，口服营养补充联合抗阻训练能改善新辅助化疗食管癌病人的营养状况，减少并发症及缩短术后住院时间，一定程度上加速病人康复。但本研究时间较短，对远期效果未进行评估。