泌尿外科学龄期患儿留置导尿管相关性尿路感染预防护理敏感指标的构建及应用研究

欧阳波，何天衢

留置导尿管在泌尿外科肾脏、膀胱输尿管等部位手术患儿中得到广泛应用，术后留置导尿管能实现对尿液、脓液的有效引流，避免因反流造成切口愈合不良[1-3]。但因尿道解剖结构复杂，且留置导尿管属于侵入性操作，加之其他因素影响，极易诱发导尿管相关性尿路感染(catheter associated urinary tract infection,CAUTI)。统计数据显示，CAUTI占医院感染的30%～40%，留置≥7 d患儿相关性尿路感染发生率高达75%[4-5]。谢朝云等[6-7]研究显示，泌尿外科患儿CAUTI危险因素有年龄、留置时间、导尿管更换次数、尿道口护理等。学龄期患儿护理依从性差，极易引起导尿管脱出，而多次留置可造成尿道损伤，导致相关性尿路感染风险增加，故需将学龄期患儿作为护理重点对象。经文献检索、分析可知，当前有关泌尿外科患儿留置CAUTI的研究集中于危险因素调查、预防护理，但缺乏护理质量评价体系，难以为临床护理改进提供依据。本研究构建留置CAUTI预防护理敏感指标，探究其应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院泌尿外科2021年3月1日—2021年4月30日收治的122例学龄期留置导尿管患儿为研究对象。纳入标准：符合泌尿外科疾病诊断标准，且经影像学等检查确诊；年龄6～12岁；确定行手术治疗，且术后留置导尿管；留置时间≥48 h；患儿护理依从性良好；患儿家长对研究知情，且自愿参与；研究经医院医学伦理委员会批准通过。排除标准：留置导尿管前无感染症状；既往有尿道手术史；存在免疫功能异常；因病情恶化或其他原因退出研究。将122例患儿编号为1～122，按照随机数字表法分为对照组、观察组，每组61例。对照组：男32例，女29例；年龄(8.39±2.10)岁；疾病类型膀胱输尿管反流20例，尿道下裂21例，其他20例；手术时间(1.83±0.53)h；留置导尿管时间(4.30±1.04)d。观察组：男30例，女31例；年龄(8.17±2.21)岁；疾病类型膀胱输尿管反流19例，尿道下裂19例，其他23例；手术时间(1.90±0.40)h；留置导尿管时间(4.42±0.98)d。两组患儿性别、年龄、疾病类型、手术时间、留置导尿管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组采取常规护理，护理人员结合患儿体温、疼痛状况、病原学分析结果评估CAUTI风险，并据此采取分级干预措施；科室护士长组建护理管理小组，根据临床护理规范与要求对护士临床护理规范性、及时性、有效性进行评价，分析临床护理问题，并据此开展护理培训，以提升护士业务技能，优化临床护理效果。观察组在对照组基础上应用护理敏感指标，具体如下。

1.2.1 文献检索与指标提取

1.2.1.1 文献检索策略 文献检索数据库有美国国立指南库、Cochrane数据库、苏格兰院际指南网、中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库中文期刊服务平台、中国指南网、中国生物医学文献数据库等。文献检索时间为2018年1月—2021年11月。文献检索关键词与样式：中文数据库检索关键词与样式为“(小儿泌尿外科/膀胱输尿管反流/尿道下裂/小儿泌尿生殖系统疾病)and(留置导尿管/长期留置尿管)and(尿路感染/相关性尿路感染/导尿管相关性尿路感染)and(护理敏感指标/护理质量/护理质量评价)”，英文检索关键词与样式为“(pediatric urology/vesicoureteral reflux/hypospadias/pediatric genitourinary system diseases) and (indwelling catheter/long-term indwelling catheter) and (urinary tract infection/related urinary tract infection/catheter-related Urinary tract infection) and (nursing sensitivity index/care quality/evaluation of care quality)”。

1.2.1.2 文献筛选标准 纳入标准：文献研究对象为泌尿外科患儿；文献研究内容为CAUTI预防护理；文献语言为中英文；文献类型有临床决策、护理指南、证据总结、专家共识等；文献主题、结论明确。排除标准：不支持全文下载；主题、内容重复或相似文献。

1.2.1.3 文献资料整理 研究经筛选共纳入文献28篇，采用自制文献资料提取量表提取文献资料，研究人员2人1组阅读文献表提取相关资料，提取结束后实施交叉核对，如存在异议则经研究小组讨论后确定，文献提取内容有标题、类型、发表期刊、发表时间、研究相关推荐内容、文献质量评价、证据等级评价等。

1.2.1.4 护理敏感指标提取 因研究所涉文献数量多且类型丰富，在预防护理、研究设计与结论等方面异质性大，不适合实施Mate分析，故文献资料提取完成后实施描述性分析，包括分析、归纳、总结。按每组2人对研究人员进行分组，2名研究员独立整理护理质量敏感指标，按“结构-过程-结果”三维质量结构对指标进行遴选、归类，完成后核对2人遴选结果，保留一致指标，对有异议指标进行讨论，以确定其纳入或排除，共得到二级、三级指标47个。

选择我院儿科副高级及以上职称护理专家8人，组织开展焦点团体访谈，对初步整理得到的二级、三级指标的科学性、合理性、完整性、可操作性进行评价，对表达方法、指标归类进行调整，最终确定纳入二级、三级指标共49个，据此构建护理敏感指标初步框架。

1.2.2 函询问卷编制 研究人员参考德尔菲法专家函询相关文献确定函询问卷结构，分为问卷调查说明、专家情况调查、指标重要性评价3部分，问卷调查说明部分包括致专家信、研究目的、研究意义、指标评价方法，专家情况调查包括一般情况调查(包括性别、年龄、工作时长、学历、职称级别等)、函询内容熟悉程度(包括“很熟悉”“较熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”)、指标判断依据与影响程度(判断依据有实践经验、理论分析、参考国内外文献、直观感受，影响程度分为大、中、小)[8-9]，指标重要性评分部分每个指标下对应“非常不重要”“不重要”“较重要”“重要”“非常重要”，对应分值分别为1分、2分、3分、4分、5分，指标后设计有“修订意见栏”。

1.2.3 专家遴选与函询实施

1.2.3.1 专家遴选 遴选标准：工作年限超过10年；职称级别为副高级及以上；有函询参与经历；工作涉及小儿泌尿外科、CAUTI预防护理、医院感染管理等领域；对研究内容熟悉且有兴趣；能全程参与专家函询。研究遴选函询专家12人，其中男2人，女10人；年龄(46.29±3.18)岁；工作时长(14.39±3.28)年；职称级别副高级9人，副高级以上3人；学历：本科11人，本科以上1人；函询参与次数：1次9人，≥2次3人。

1.2.3.2 函询实施 正式函询前面向专家开展函询需求调查，明确函询周期、函询方式，最终确定函询方式为电子邮件函询、单轮函询周期为10 d(问卷调查5 d、信息整理5 d )；调查人员通过电子邮件向专家发送函询问卷，并提醒下载，间隔5 d后对回收问卷进行整理，结合相关标准或意见对指标进行筛选、修订，得到新的护理敏感指标，并据此编制下一轮函询问卷、发放，间隔5 d后整理回收问卷，再次筛选、修订，经2轮函询后专家意见趋向一致。

1.2.4 护理敏感指标应用 研究以“泌尿外科患儿留置CAUTI预防护理敏感指标”为依据，制订小儿泌尿外科CAUTI预防护理培训方案、优化CAUTI预防护理流程、完善CAUTI预防护理质量评价量表；根据CAUTI预防护理培训方案开展护理培训，培训形式有案例分析、演示操作，培训课时为40课时，培训完成后随堂考核，能规范演示操作考核题目，则合格，可参与护理；指导护理人员根据优化后CAUTI预防护理流程开展护理工作，并采用CAUTI预防护理质量评价量表对临床护理工作进行动态评价，记录临床护理问题，并在周会议上集中讨论，确定护理改进策略并督促护士落实。

1.3 评价指标

1.3.1 CAUTI发生率 应用1周后统计并发CAUTI患儿例数，计算发生率，即发生CAUTI患儿例数/总例数×100%；研究采用VTTEK32型全自动微生物分析系统对尿液细菌进行鉴定，如符合下述检测结果，则判定为尿路感染；判断标准：无其他明确感染源，出现不明原因体温≥38 ℃；尿常规检查显示，男性、女性尿液中白细胞计数分别≥5/HP、≥10/HP，伴有肋脊角疼痛或压痛；尿液细菌培养显示，革兰阳性菌落计数≥104CFU/mL或革兰阴性菌落计数≥105CFU/mL[2,4,10-11]。

1.3.2 留置导尿管护理质量 应用1周后采用自制的“泌尿外科患儿留置CAUTI预防护理质量评价量表”实施评价，量表有风险管理、导尿管留置维护、导尿管拔除、健康教育4个维度，共有25个条目，均采取5级评分法，“很差”“一般”“较好”“好”“非常好”依次评0分、1分、2分、3分、4分，维度分值分别为16分、48分、20分、16分，总分为100分，分值越大表示护理质量越高。

2 结果

2.1 护理敏感指标筛选结果

2.1.1 专家权威度 专家权威度系数=(内容熟悉程度系数+判断依据系数)/2[6，12]，第1轮、第2轮内容熟悉程度系数分别为0.884和0.866，第1轮、第2轮判断依据系数分别为0.912和0.920，按以上公式计算得到，第1轮、第2轮专家权威度系数分别为0.898和0.893。

2.1.2 专家积极性 专家积极性一般采用函询问卷回收率表示，即回收有效问卷越多，则专家积极性越高，本研究第1轮、第2轮函询发放问卷分别为12份、12份，第1轮、第2轮函询回收有效问卷分别为12份、12份，问卷有效回收率分别为100%和100%。

2.1.3 函询意见协调度 函询意见协调程度表示函询专家对指标意见的分歧程度，一般采用变异系数(CV)、肯德尔和谐系数W表示，本研究中指标变异系数为0.120～0.209，均小于0.25，提示专家函询意见协调度较高；第1轮函询肯德尔和谐系数W为0.382(χ2=52.304，P=0.000)，第2轮函询肯德尔和谐系数W为0.365(χ2=32.048，P=0.000)。

2.1.4 护理敏感指标筛选结果 研究共开展了2轮专家函询，根据“变异系数<0.25、重要性评分>3.5分”筛选指标，并结合专家意见进一步修订指标，最终筛选得到一级指标3个、二级指标9个、三级指标30个，指标内容、重要性评分及变异系数见表1。

表1 泌尿外科患儿留置CAUTI预防护理敏感指标

2.2 护理敏感指标应用结果

2.2.1 两组CAUTI发生率比较(见表2)

表2 两组患儿CAUTI发生率比较 单位：例(%)

2.2.2 两组留置导尿管护理质量比较(见表3)

表3 两组留置导尿管护理质量比较 单位：分

3 讨论

3.1 CAUTI预防护理敏感指标科学性与可靠性 本研究以“结构-过程-结果”三维体系为理论基础，经理论分析、文献回归、专家焦点小组对护理敏感指标进行初步筛选，形成泌尿外科患儿CAUTI预防护理敏感指标初步框架；其中“结构-过程-结果”三维体系在护理质量评价管理体系构建中已得到广泛应用，从结构、过程、结果3个角度阐述影响护理质量的相关指标，保证了护理敏感指标体系的全面性与完整度；专家焦点小组属于定性研究方法，通过专家讨论交流对护理敏感指标进行丰富、深度描述，可保证总体研究结果的公正性。研究基于德尔菲法专家函询遴选CAUTI预防护理敏感指标，所选函询专家工作年限均超过10年、职称均为副高级及以上且工作领域均与研究主题相关，调查结果显示，第1轮、第2轮专家权威度系数分别为0.898和0.893，问卷有效回收率分别为100%和100%，而一般认为专家权威度系数大于0.70，则专家权威度高，提示函询专家具有权威性，且在研究中表现积极，能保证函询意见的代表性与函询结果的可靠性[13-14]。研究第1轮、第2轮函询肯德尔和谐系数W分别为0.382(χ2=52.304，P=0.000)和0.365(χ2=32.048，P=0.000)，提示函询意见协调度高，且指标变异系数为0.120～0.209，均小于0.25。提示函询专家意见集中，函询结果能集中反映专家人员的意见，其可靠性强。

3.2 CAUTI预防护理敏感指标临床应用效果分析 本研究在泌尿外科患儿留置导尿管护理中应用CAUTI预防护理敏感指标，结果显示观察组CAUTI发生率为1.64%，低于对照组的16.39%(P<0.05)；观察组留置导尿管护理质量各维度评分均高于对照组(P<0.05)。研究遴选得到CAUTI预防护理敏感指标中结构指标包含CAUTI预防护理规范、CAUTI预防护理管理，所涉指标涵盖了CAUTI预防护理规范、CAUTI预防护理流程、CAUTI预防护理规范化培训、CAUTI预防护理质量评价，能从多方面入手规范CAUTI预防护理操作，促进护理质量改进，强化CAUTI预防护理效果[15]。研究遴选得到二级指标“CAUTI风险管理”，从CAUTI并发危险因素、症状监测、尿培养检测3个方面出发可实现对CAUTI风险的有效识别、监测，为临床开展预防护理提供证据支持，强化预防护理效果，以降低CAUTI发生率；研究遴选二级指标“导尿管留置与维护”“导尿管拔除”“CAUTI预防管理”，从导尿管选择、尿道口清洁、导尿管与尿袋更换、尿道损伤评估、导尿管拔除、抗菌药物使用、健康教育多角度入手规范CAUTI预防护理操作，可提升护理质量，有助于实现对CAUTI危险因素有效管控，降低CAUTI风险。程乔等[16]研究对医院获得性尿路感染危险因素指标进行筛选，所得指标涉及一般情况、疾病状况、尿道插入器械、手术因素、用药因素、实验室检查、护理因素，将导尿管护理相关内容统一归为导尿管护理不规范。而赵兴兰等[14]研究显示，导尿管留置时间、集尿袋更换时间、导尿管更换时间均属于泌尿外科患儿留置导尿管相关尿路感染的危险因素，提示应将导尿管留置管理、集尿袋与导尿管更换作为CAUTI预防护理重点。本研究对导尿管护理进行细化，立足于导尿管留置、拔除、维护设置护理敏感指标，可实现对CAUTI危险因素的有效管控，有助于改进护理质量，进而达到降低CAUTI发生率的目的。

综上所述，泌尿外科学龄期患儿留置导尿管期存在CAUTI风险，护理敏感指标在泌尿外科学龄期患儿留置导尿管护理中的应用可改进护理质量、降低CAUTI风险。