基于德尔菲法与层次分析法构建儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系及其应用效果

唐 艳，林 芳，陈燕明

儿童医院门诊日接诊量大，就诊等候时间长，加之患儿主诉能力差，陌生环境中患儿易产生恐惧情绪，且家属焦虑感严重，对门诊就诊秩序影响大，易引发医患纠纷[1-2]。现有文献对儿童医院门诊护理的研究多集中于预检分诊流程优化，而未能从护理管理角度提出儿童医院门诊护理质量改进策略，缺乏具有学科针对性且结构完善的护理管理质量评价指标体系，难以实现对门诊护理管理的重点质量控制[3]。德尔菲法属于反馈匿名函询法，通过对专家意见的征询、归纳、统计，再反馈补充直至形成一致性意见，而层次分析法属于系统性分析法，通过决策问题分层评价能明确元素优先权重，两种方法相结合能显著增强研究结果可行性与科学性[4-5]。本研究基于德尔菲法与层次分析法构建儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系，并探究其应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2020年1月—2021年11月收治的患儿为研究对象。样本量估算：研究以“儿童医院门诊护理管理质量”为样本量计算指标，按两样本均数比较的样本量估算公式计算样本量，即N1=N2=2σ2(tα/2+tβ)2/X1-22,其中N1、N2表示对照组、观察组所需样本量，σ表示两组总体评分标准差估计值，tα/2、tβ表示检验水准α、第Ⅱ类错误概率β对应t值，可通过查表得到，X1-2表示两组得分均数差；本研究通过预试验得到，X1-2=6，σ=8.15，查表得到tα/2、tβ分别为1.96和1.28，代入计算得到样本量约39例，考虑20%的失访率，则每组样本量应≥47例，研究按整十取数，确定每组样本量为50例，总样本量为100例。纳入标准：年龄3个月至12岁；罹患儿童常见疾病；父母或家属陪同就诊；完成整个预检分诊流程；患儿家属对研究知情；本研究经医院医学伦理委员会审核、批准通过。排除标准：患儿家属有精神类病史或沟通障碍；患儿就诊资料缺失；未能配合完成护理满意度评价。按随机数字表法将100例患儿分为对照组、观察组，每组50例。对照组：男34例，女16例；年龄(6.32±2.04)岁；陪同家属为父母35例，爷爷、奶奶10例，其他5例；疾病类型为呼吸系统疾病11例，胃肠道疾病15例，其他24例。观察组：男32例，女18例；年龄(6.50±1.98)岁；陪同家属为父母33例，爷爷、奶奶12例，其他5例；疾病类型为呼吸系统疾病12例，胃肠道疾病16例，其他22例。两组患儿性别、年龄、陪同家属、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采取常规护理管理，根据医院护理质量管理规范及相关评价指标对儿童医院门诊护理质量进行评价，并回顾既往门诊护理工作，结合患儿反馈或投诉内容，经小组讨论明确门诊护理质量改进要点，监督改进方案落实，再采用医院护理质量管理规范实施评价，以实现对门诊护理质量的持续改进。观察组在对照组基础上应用基于德尔菲法与层次分析法构建的门诊护理管理质量评价指标体系，具体如下。

1.2.1 德尔菲法与层次分析法构建儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系

1.2.1.1 文献检索构建初级条目池 研究采用文献检索法搜集相关文献，通过文献阅读法提取指标，据此构建指标初级条目池。①文献检索中外文数据库。外文数据库有美国指南网、MEDLINE、Web of Science、OVID、Springer Link等；中文数据库有中国生物医学文献数据库、维普期刊官网中文期刊数据平台、中国知网等。②中外文文献检索样式。中文检索样式为“(儿童医院门诊/儿科门诊/)and(预检分诊/导诊/护理/流程)and(护理评价/护理管理/护理质量/护理敏感指标)”,其中“/”表示OR关系，选1即可，“and”表示并列关系，全选。外文检索样式为“(children′s hospital outpatient clinic/pediatric outpatient clinic) and (pre-examination and triage/guidance/nursing/process) and (nursing evaluation/nursing management/nursing quality/nursing sensitive indicators)”。③检索文献筛选标准。研究人员按文献发表时间进行初步筛选，剔除2018年1月前发表文献，再按以下标准对文献进行二次筛选，纳入标准：研究主题或内容为儿童医院门诊护理/护理管理；文献语言采用中英文；能下载文献全文；非内容相似或重复文献；非会议论文、科技报告及专利类文献。

1.2.1.2 形成德尔菲法专家函询问卷 研究采用的德尔菲法专家函询问卷由4部分组成。①问卷前言：包括感谢语、调查背景及目的说明、德尔菲法简介、评价方法及注意事项说明。②函询问卷正文：指指标重要性评价部分，均采用5级评分法，包括完全不重要到非常重要5级，分值1～5分，且每个指标下方附有“增、删、修订意见栏”，专家可补充需增加指标及保留指标修订意见或理由。③专家一般资料：内容包括年龄、学历、工作年限、职称、工作内容、函询经验等。④研究熟悉程度与判断依据调查：专家对研究内容熟悉程度(Cs)分为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不熟悉、生疏5级，对应赋值为1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分[6]；研究内容判断依据(Ca)有工作经验、直观感觉、理论分析、参考国内外文献，对判断的影响程度分为大、中、小3级，工作经验大、中、小影响程度对应赋值为0.5分、0.4分、0.3分，直观感觉大、中、小影响程度对应赋值为0.1分、0.1分、0.1分，理论分析大、中、小影响程度对应赋值为0.3分、0.2分、0.1分，参考国内外文献大、中、小影响程度对应赋值为0.1分、0.1分、0.1分[7-8]。

1.2.1.3 专家遴选及函询开展 ①专家遴选。研究所选函询专家均为领域工作经验丰富且具有代表性的护理工作者。本研究遴选函询专家所涉标准：工作年限≥10年；专科及以上学历；中级及以上职称；能积极参与函询，并及时回复函询问卷，可全程参与。研究共选出函询专家15人，均涉及儿童医院门诊或儿科门诊护理或护理管理工作。②函询开展。采用邮件发放形式开展专家函询，每轮函询周期为1周，间隔1周后继续下一轮，每轮函询邮件发送后微信或短信方式提醒专家，确保所有专家均接收到函询邮件，每轮函询周期结束前1 d电话或微信方式向专家了解问卷填写情况，并提醒按时返至指定邮箱；每轮函询结束后护理人员对问卷数据实施统计分析，筛选出满足“重要性评分大于3.5分且变异系数小于0.25”要求的指标，整理专家修订意见，经小组讨论后逐一修订指标，并将修订后指标体系通过下一轮函询反馈至专家，重复上述步骤，直至专家意见基本趋于一致，则结束函询，确定最终版评价指标体系。本研究经2轮函询后专家意见基本趋于一致。

1.2.1.4 评价指标权重确定 研究采用yaahp软件构造层次分析结构，包括目标层、准则层、指标层，其中目标层为“儿童医院门诊护理管理质量评价指标”，准则层为指标体系中的3个一级指标，指标层为一级指标对应的二级指标；根据指标重要性赋值均数，基于成对比较法确定Saaty标度，并以此为原则形成各层判断矩阵，再经软件计算即可得到各层因素初始权重、组合权重，经通过一致性检验判断矩阵是否符合随机一致性指标[随机性一致性比值(CR)<0.10，则基本符合]。

1.2.2 护理管理质量评价指标体系在儿童医院门诊护理管理中的应用 根据研究构建的儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系设计“儿童医院门诊护理质量管理方案”“儿童医院门诊护理质量评价量表”；向门诊护理管理人员发放“儿童医院门诊护理质量管理方案”，根据表明确门诊护理管理要点与重点，采用设计表对门诊护理工作进行管理，并在表上记录、标注临床护理管理问题，每周日上交量表，汇总护理管理问题，改进管理方法；向门诊护理管理人员发放“儿童医院门诊护理质量评价量表”，护理人员采用量表对门诊护理质量进行评价，记录护理措施落实率、执行合格率、操作正确率等，并向相关护士反馈评价结果，明确评价中发现的问题，提出处置办法，并督促改进。

1.3 观察指标 由同组护士负责测定两组病人相应指标，正式工作前科室护士长对护士进行统一培训，培训内容有服务质量评价量表应用、家属满意度评价方法、指标数据获取途径、沟通技巧及话术，共2个课时，每课时45 min；培训结束后通过现场演示操作进行考核，如护士演示操作符合统一规范，则考核合格，可参与工作，反之继续培训至合格。

1.3.1 护理服务质量 采用自制“儿童医院门诊护理服务质量评价量表”对护理服务质量进行评价，量表分为就诊秩序、诊疗环境、文书书写、人文关怀、安全管理5个维度，共20个条目，维度对应条目分别为4个、3个、3个、6个、4个，均采取5级评分法，有非常不好、一般、较好、很好、非常好，分值为0分、1分、2分、3分、4分，评分越高护理服务质量越高[9-10]。

1.3.2 门诊管理效果 门诊管理效果评价指标有就诊等候时间(min)、预检分诊准确率(%)、患儿家属满意度(%)[11-12]。就诊等候时间(min)为预检分诊至就诊耗时，预检分诊准确率=预检分诊准确例数/总例数×100%，患儿家属满意度由患儿家属自行评价，护士下发长度10 cm且标有数字0～10的纸条，0～3分表示不满意，4～6分表示较满意，≥7分表示满意。指导患儿家属从护理服务态度、护理技能水平等方面进行评价。护理满意度=评分≥7分家属人数/患儿家属总数×100%。

2 结果

2.1 门诊护理管理质量评价指标体系构建结果

2.1.1 专家基本情况 ①专家一般资料：共有15名专家参与函询，年龄(38.43±4.29)岁；工作年限(13.42±2.84)年；学历专科9人，本科及以上6人；职称中级10人，中级以上5人；临床护理9人，护理管理6人；函询经验<2次10人，≥2次5人。②专家积极系数：专家积极指数评价采用问卷回收率，本研究共进行了2轮专家函询，第1轮、第2轮分别发放问卷16份、15份，回收有效问卷分别为15份、15份，回收率分别为93.75%和100.00%，回收率>70%表示专家积极系数良好。③专家权威系数(Cr)：Cr=(Ca+Cs)/2[13]，本研究中2轮Ca分别为0.872和0.894，Cs分别为0.848和0.890，计算得到2轮Cr分别为0.860和0.892，一般认为Cr≥0.7表示权威程度较好。

2.1.2 函询意见协调程度 采用肯德尔和谐系数W进行评价，一般在0.5内波动，2轮函询肯德尔和谐系数W分别为0.358(χ2=114.98，P=0.000)和0.382(χ2=132.84，P=0.000)。

2.1.3 门诊护理管理质量评价指标体系内容及指标评价结果 研究最终确定的门诊护理管理质量评价指标体系包括一级指标3个、二级指标9个、三级指标43个，指标重要性评分、变异系数及权重见表1。

表1 门诊护理管理质量评价指标体系内容及指标评价结果

2.2 门诊护理管理质量评价指标体系应用结果

2.2.1 两组护理服务质量比较(见表2)

表2 两组护理服务质量比较 单位：分

2.2.2 两组门诊管理效果比较(见表3)

表3 两组门诊管理效果比较

3 讨论

3.1 儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系具有可靠性且结构完整 研究以“结构-过程-结果”三维质量结构模式为理论框架构建儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系，该模式的科学性、灵敏性均得到有效验证。研究采用德尔菲法联合层次分析法对评价指标进行筛选、评价，所选函询专家均为儿童医院门诊护理或护理管理领域的专家，其工作年限均超过10年，工作经验丰富，在护理行业中具有一定权威性，为评价指标体系的构建奠定了良好基础，能增强评价指标体系的可靠性。本研究结果显示，2轮函询中问卷回收率分别为93.75%和100.00%，且专家均给出了建设性意见，提示函询专家积极性强，对研究重视度高。专家权威度反映了函询专家对研究内容的熟悉程度与判断依据的科学性或可靠性，本研究2轮函询中Cr分别为0.860和0.892，均大于0.7，表明经函询筛选得到指标的可信度高[14-15]。研究2轮函询意见肯德尔和谐系数W分别为0.358(χ2=114.98，P=0.000)和0.382(χ2=132.84，P=0.000)，表明专家函询意见一致，且筛选所得指标能集中反映专家意见，提示研究构建的儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系具有较强可靠性。

3.2 门诊护理管理质量评价指标体系可改善门诊护理服务质量 本研究在儿童医院门诊护理管理中应用门诊护理管理质量评价指标体系，结果显示观察组护理服务质量量表各维度评分均高于对照组(P<0.05)；观察组预检分诊准确率为98.00%、患儿家属满意度为98.00%，均高于对照组，就诊等候时间为(64.30±8.23)min，短于对照组(P<0.05)。结构指标下制度职责、门诊环境、人力资源3个二级指标是儿童医院门诊护理管理质量的基础保障，制度职责指标明确了质量管理组织结构、护理制度与流程，能强化门诊护士对自身岗位职责的认知；门诊环境指标规范了儿童医院门诊护士环境管理工作内容，从标识提醒、设施安全、结构布局3个方面入手强化环境管理，能优化诊疗环境；人力资源指标则从护士年培训、护士学历与年资、门诊护患比3个方面强化门诊护理团队管理，能提升护士业务技能，强化护理队伍建设，为护理服务质量改进、门诊管理效果改善创造了基础条件。研究所构建的评价指标体系中过程指标下有专科指标、业务管理、护理安全、护理质量控制4个二级指标，对应三级指标涉及护患沟通、接诊导诊、预检分诊、护理安全管理、专科护理操作、急救能力、文书书写等多方面，覆盖了门诊护理服务质量、门诊管理效果评价所涉内容，通过全面管理、质量评价，能实现对门诊护士专科操作、业务能力及护理安全的有效监督，配合结果指标对阶段性护理工作进行评价，可实现对护理质量的持续改进，有助于提高门诊护理服务质量，优化门诊管理效果。

3.3 研究局限性与潜在偏倚

3.3.1 函询专家选取范围小 因研究时间、经费受限，本研究所涉及函询专家均来自本院，所获得的函询意见难以反映全国范围内该领域专家的整体观点，对函询结果的代表性与可靠性有一定影响，易造成结果偏倚；今后研究还需从各地区、各层次医院选取专家开展函询，对儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系进行完善，以消除潜在偏倚。

3.3.2 应用检验样本量相对偏小 因本研究人力、经费有限，在指标体系应用检验过程中所选取样本均来自我院，且样本量相对偏小，未能做到多中心大样本，可造成检验结果出现偏倚；今后研究应在大范围内选取样本，进一步检验儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系的应用效果，以消除潜在偏倚。

综上所述，研究基于德尔菲法与层次分析法构建的儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系结构完整、可靠性强，其在门诊护理管理中的应用能改进护理服务质量与门诊管理效果。