肩峰前外侧经皮微创内固定技术联合肱骨近端解剖锁定内固定系统治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折的疗效

刘昱江 蒋明富 段强 岳学锋

宁夏银川市第一人民医院（银川 750001）

随着我国人口老龄化趋势不断加快，肱骨近端骨质疏松性骨折已成为当前老年患者最常见的肩部骨折之一，常引起骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性骨关节炎、肩关节功能障碍等并发症，严重影响患者生活质量［1-2］。肱骨近端锁定内固定系统（PHILOS）因其解剖锁定设计已被广泛应用于骨质条件较差的骨质疏松患者并取得了良好的治疗效果［3］。老年患者由于存在各种基础疾病、身体机能衰退、手术耐力下降，且骨折断端粉碎、皮质变薄，导致治疗过程中难以获得和维持复位，进而增加了老年患者手术风险及围手术期管理的难度［4］。经三角肌胸大肌肌间隙入路切开复位内固定术（ORIF）是临床上治疗肱骨近端骨折的经典术式，具有暴露充分等优势，但同时也具有软组织创伤大的缺点。近年来，随着加速康复外科理念不断深入推广，经皮微创内固定技术（MIPPO）已受到了学者们的重视。本研究观察了两种手术方法治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折的治疗效果及其安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料选择2017年1月至2019年12月在我院就诊的肱骨近端骨质疏松性骨折老年患者，采用抽信封方式随机分为两组，其中：MIPPO 组（n=34），采用肩峰前外侧MIPPO技术联合PHILOS治疗；ORIF 组（n=31），采取传统三角肌胸大肌入路ORIF 联合PHILOS 治疗。术前两组性别分布、损伤原因、受伤侧、骨折Neer 分型、术前准备时长、随访时间，骨质疏松程度等一般资料比较（表1），差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获本院伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups ±s

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups ±s

受伤原因（例）骨折类型Neer分型（例）BMI（kg/m2）年龄（岁）组别性别（男/女）车祸伤摔伤高处坠落伤其他受伤侧（左/右）2部分3部分4部分术前准备时间（d）随访时间（周）MIPPO组（n=34）ORIF组（n=31）t/χ2值P值72.35±4.35 72.53±4.73-0.159 0.874 14/20 10/21 0.554 0.457 25.58±3.51 26.25±4.50-0.668 0.507 8 5 21 17 3 5 2 4 15 13 10 11 9 7 2.167 0.539 16/18 14/17 0.023 0.878 0.303 0.860 3.74±2.06 3.63±1.87 0.227 0.822 20.73±7.30 23.12±7.04-1.351 0.182

纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）双能X 线吸收检测法检测，T 值≤-2.5［5］；（3）影像学（X 线片CT平扫+重建）提示肱骨近端骨折，骨折侧方或成角移位。

排除标准：（1）合并其他部位骨折或损伤者；（2）开放性骨折；（3）不能耐受手术者；（4）陈旧性骨折；（5）合并肩关节脱位者；（6）病理性骨折；（7）既往肩关节功能障碍者。

1.2 手法方法

1.2.1 MIPPO组麻醉起效后，取沙滩椅位。切口自肩峰前外侧下2 cm 行纵行切口（长约4～5 cm），沿三角肌前、中侧束钝性分离三角肌，显露肱骨近端骨折区（注意保护腋神经及血管束），检查并清理骨折端崁插组织。通过牵引、撬拨、按压等方法复位骨折端，合并肩袖损伤者预置缝线并借助缝线牵引复位，必要时克氏针临时固定。C 型臂透视确认骨折复位后，选择长度合适的PHILOS，经三角肌深层紧贴骨膜插入，钢板远端经皮做小切口（长约2～3 cm），显露钢板远端。C 型臂透视确认后逐步锁定，去除临时固定克氏针。被动活动肩关节确认无卡顿及撞击，C 型臂再次透视确认。缝合关闭切口，三角巾悬吊。

1.2.2 ORIF 组麻醉及手术体位同MIPPO 组。切口起自锁骨下缘及喙突外侧，沿三角肌前缘（三角肌胸大肌间隙）弧形走行（长约12～19 cm），保护头静脉，自肌间隙顿性分离，并向内外侧牵拉显露骨折端。骨折复位固定同MIPPO 组。

1.2.3 术后处理规范应用抗骨质疏松药物治疗；预防性应用抗生素；术后第1 天开始被动进行肩关节各范围练习，术后4～6 周复查拍片，见无明显异常后开始主动锻炼，并逐渐增加活动度，术后12 周开始进行全范围抗阻训练。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者术中情况及术后并发症情况比较分别记录MIPPO 组及ORIF 组的术中情况（手术用时、手术切口长度等资料）以及并发症发生情况，观察骨折愈合时间。

1.3.2 两组患者术后VAS 评分、Neer 评分比较术后6 周及6 个月行腋神经功能评估；术后第1、3 天评估患者肩关节疼痛情况；术后12 个月采用Neer 评分评估其临床疗效（疼痛、功能、活动范围及解剖复位情况）。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件。两组计数资料以例表示，采用χ2检验，两组计量资料以（）表示，采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较MIPPO 组手术用时、术中出血量、手术切口长度、术后住院时长以及骨折愈合时间等均优于ORIF组（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者术中情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative conditions of patients in the two groups ±s

表2 两组患者术中情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative conditions of patients in the two groups ±s

分组MIPPO 组（n=34）ORIF 组（n=31）t 值P 值出血量（mL）110.29±28.86 280.78±51.80-16.644＜0.001手术用时（min）89.94±18.54 107.40±26.27-3.134 0.003手术切口长度（cm）7.82±0.90 15.15±2.01-19.245＜0.001术后住院时长（d）7.61±2.73 8.96±2.74 0.946 0.045骨折愈合时间（周）10.64±1.01 12.03±1.37-4.669＜0.001

2.2 术后VAS 评分、Neer 评分比较术后第1、3天VAS 评分比较，MIPPO 组疼痛视觉模拟评分均低于ORIF 组（P＜0.05）。术后第12 个月随访时两组肩关节Neer评分（疼痛、功能、活动范围及解剖复位情况）比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。术后两组所有患者均获得随访，其中MIPPO 组（20.73±7.30）周，ORIF 组（23.12±7.04）周。

表3 两组患者术后VAS 评分及Neer 评分比较Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores and Neer scores between the two groups ±s

表3 两组患者术后VAS 评分及Neer 评分比较Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores and Neer scores between the two groups ±s

分组MIPPO 组（n=34）ORIF 组（n=31）t 值P 值VAS 评分术后第1 天4.12±1.17 5.09±1.20 4.349＜0.001术后第3 天2.18±0.75 3.19±0.93-4.852＜0.001肩关节Neer 评分88.26±4.93 86.76±4.57 1.906 0.061

2.3 术后并发症情况比较术后随访，观察术后切口感染、腋神经损伤、骨折复位丢失、肱骨头缺血坏死等并发症发生情况，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组术后并发症情况比较Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups 例

3 讨论

随着经济高速发展，人口老龄化问题不断加剧，老年肱骨近端骨质疏松性骨折发病率亦呈日益增长趋势。对于移位的肱骨近端骨折常需要手术来恢复肩关节的稳定性，如何降低老年患者手术风险，减少手术并发症并提高治疗效果是临床所关注的焦点［6］。

肱骨近端骨折的手术治疗策略，需关注解剖复位、坚强固定，并注意保护肱骨头、三角肌的血供，避免损伤腋神经，最终实现无痛、稳定而又功能满意的肩关节［7］。肱骨近端骨折老年患者，由于骨密度和骨质量明显下降，容易出现骨折复位丢失、螺钉断裂松动、头坏死等相关并发症，影响患者生活质量和预后［8-9］。PHILOS 为解剖型内固定支架设计，可最大程度减少内固定物对骨膜及骨折端血运的影响，无需预弯，抗拔出能力强，头颈部可多向锁定进而有利于骨折稳定，钢板缝合孔设计有助于肱骨大、小结节及肩袖周围组织的缝合固定［10］。PHILOS 因其固定可靠、可实现患者早期功能锻炼的优势已被广泛应用于老年骨折疏松患者［11］。三角肌胸大肌入路ORIF 需广泛剥离进而显露手术视窗，因此术中出血多、手术用时长，容易造成感染，术后患者常出现肩部疼痛，进而造成康复训练启动时间延迟，易致关节粘连或僵硬。该入路容易损伤肱骨头的血供，对骨折周围供血量破坏较大，增加了术后患者骨折愈合不良和肱骨头坏死的风险。MIPPO 技术要求有限切开、顿性分离，主张采用间接复位技术来实现骨折解剖复位和坚强固定，同时注重软组织及局部血供的保护，进而实现肌肉组织及邻近关节的早期无痛运动［9，12］。

本研究表明经肩峰前外侧MIPPO 技术较传统ORIF 技术具有手术用时短、软组织损伤小、出血少、肩关节功能恢满意等优点。并且进一步证实了肩峰前外侧MIPPO 技术可减少对骨折部位血供的破坏，进而有效促进肱骨近端骨折患者愈合进程［13］。两组在术后1年行肩关节疼痛、活动度及复位情况评价，提示MIPPO 组和ORIF 组治疗肱骨近端骨折在恢复肩关节功能方面效果相当。对老年患者来讲，MIPPO 技术使手术创伤缩小，增加了老年患者对手术的耐受性，有利于患者早期启动康复训练并缩短住院时间，减轻患者及家庭的经济负担。

本研究结果表明，采用肩峰前外侧MIPPO 技术治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折安全、有效，但MIPPO 技术需要相对较长的经验积累及学习曲线，需注意：（1）在钝性分离三角肌前注意确认三角肌前束和中束位置，顿性分离进入，切口不要超过肩峰下方5 cm；（2）用手指确认并定位腋神经位置，在手术全程对腋神经及其伴行血管进行保护，必要时用皮条牵引并对其保护，潜行剥离做钢板隧道时要紧贴骨皮质并确保腋神经的自然张力并且避免神经牵拉和挤压；（3）注意PHILOS 的放置，避免出现撞击；（4）肩峰前外侧MIPPO 技术对于内侧柱显露不佳，因此，需仔细阅片并探查内侧柱，重视肱骨距损伤的重建，当肱骨头内侧存在严重骨缺损者需给予植骨，防止复位丢失；（5）合并肩袖损伤时，可预置缝线，借助缝线牵引复位，并利用缝线将肩袖周围组织（包括肱骨大、小结节）缝合固定在钢板缝合孔上。

综上所述，对于老年肱骨近段骨质疏松骨折患者，由于身体机能衰退、手术耐力下降、骨质条件差，选择肩峰前外侧MIPPO 技术联合PHILOS 固定安全有效，具有创伤出血少，住院时间等优势，可在一定程度上降低手术风险，促进快速康复。另外，本研究样本量较少，还需进一步扩大样本量并进一步随访，了解其远期疗效，为临床提高老年肱骨近端骨折患者的疗效提供充足的证据。