新型冠状病毒肺炎疫苗使用的伦理原则探析*

谢小凤，孔建会，李 琰，胡秀英，张凤英

(1 四川大学华西医院华西护理创新研究中心/华西护理学院，四川 成都 610041；2 西南民族大学法学院，四川 成都 610042；3 四川大学马克思主义学院，四川 成都 610064 ；4 四川大学华西护理学院/华西医院华西护理创新研究中心，四川 成都 610041)

新型冠状病毒肺炎(COVID -19)是近百年人类遭遇的影响范围最广的全球性大流行疾病，人类生命安全和健康面临重大威胁[1]。如何在人群中构建新冠病毒群体免疫屏障成为相当长一段时间内的首要防疫任务。新冠肺炎疫苗是构建群体免疫屏障的重要手段[2]，对于减少或消灭这种感染性疾病，其作用无可替代[3]。全球各国紧急研发安全有效的新冠肺炎疫苗，并积极广泛地推行新冠肺炎疫苗接种。由于新冠肺炎疫苗全新研发、紧急使用、有限疫苗资源配置等现状，如何在特殊、紧急和资源紧缺的状态下，在符合伦理要求框架中，科学地确立疫苗分配和使用原则，是新冠肺炎疫苗使用中面临的难题。国内外学者对于新冠肺炎疫苗临床试验和疫苗分配中的伦理问题已进行较多探讨[4]，尚缺乏新冠肺炎疫苗使用中伦理原则的相关研究。探析新冠肺炎疫苗使用过程中应遵循的伦理原则，可为科学公正地分配和使用新冠肺炎疫苗，促进群体免疫策略有效实施提供指导和参考。

1 新冠肺炎疫苗概述

疫苗能有效预防和控制传染性疾病的发生及流行，人体通过接种疫苗可诱导机体产生特异性主动免疫，保护人体免受相应病原感染[5]。新冠疫情暴发后，各国迅速开展新冠肺炎疫苗的研发和临床试验[6]。中国新冠肺炎疫苗作为全球公共产品，为实现疫苗在发展中国家的可及性和可担负性作出了中国贡献[7-8]。中国研发的新冠病毒灭活疫苗经国家药监局批准上市，保护效力已达到世界卫生组织及国家药监局相关标准要求[9-10]。中国秉持人类卫生健康共同体理念，同全球疫苗免疫联盟签署协议，正式加入“新冠肺炎疫苗实施计划”(COVAX)。目前已有逾180个国家和地区承诺加入该计划，占全球总人口数的90%[11]。

新冠肺炎疫苗的快速研发和紧急使用为结束全球新冠肺炎大流行带来了希望，但在疫苗使用中也面临新的问题。虽然不同国家不同类型的新冠肺炎疫苗被批准并分发使用[12]，但仅有少数国家显示研发新冠肺炎疫苗成功。尽管疫苗研发以创纪录速度推出，面对全球75亿人口[13]，最初的新冠肺炎疫苗因产能有限可能成为稀缺资源而供不应求，在这种情况下，如何公平公正的分配疫苗是我们面临的挑战。新冠肺炎疫苗接种的公平公正性、覆盖率、保护效力、安全性和持久性等方面是影响新冠肺炎疫苗分配和使用的主要因素。对新冠肺炎疫苗安全性、有效性及不良反应的担心是导致全球“疫苗犹豫”的首要原因[14]。世界卫生组织(WHO)专家表示，全球新冠肺炎疫苗接种率达70%时疫情才能结束[15]。“疫苗犹豫”成为世界卫生组织列为全球健康的十大威胁之一[16]。构建科学有效的新冠肺炎疫苗使用原则和接种策略，有助于公众正确认识和接受新冠肺炎疫苗，能最大限度减缓全球疫苗接种的犹豫程度，从而提升疫苗接种率，对新冠肺炎疫情防控具有重要作用。

2 新冠肺炎疫苗使用的伦理挑战

新冠肺炎疫苗使用在全球范围内引发了一系列伦理问题，如疫苗第一批次使用的根本出发点是为保护医疗保健系统的能力以应对新冠疫情，或是促进更广泛的集体利益以保证日常生活运行人群的健康，还是保护脆弱人群以减少感染或死亡率，疫苗在不同国家和不同人群中的分配是否公平公正。不同的接种策略及目标，将产生不同的接种效果及社会效应。在新冠肺炎疫苗伦理原则研究方面，已有研究探索了新冠肺炎疫苗研发、疫苗应用和分配过程中的伦理问题和相应伦理原则。

新冠肺炎疫苗研发中临床试验设计的伦理问题引起了广泛关注。Jones等[17]和Wendler等[18]关注了新冠肺炎疫苗被证实有效后的试验伦理问题，一旦候选疫苗被发现有效，安慰剂组的参与者比对照组的参与者有更高的患病风险。张悦悦等[19]梳理了发达国家在新冠疫苗研发中人体挑战试验风险与社会效益的伦理问题。黄雯等[20]对采用人体挑战研究开展新冠肺炎疫苗试验中的伦理挑战进行了梳理和分析。WHO提出新冠肺炎疫苗临床实验应遵循安全性、知情同意、公平等伦理原则[21]。贺竹梅等[22]在生命伦理视阈下对新型冠状病毒肺炎疫情的发生和演化进行了反思。林涛等[23]在生命伦理学理论指导下，着重分析了研究及临床应用疫苗中的安全性和伦理学问题。

新冠肺炎疫苗应用和分配过程中的伦理问题主要集中于疫苗安全性、有效性、公平公正和知情同意等方面。疫苗安全性导致的“疫苗犹豫”已成为新冠肺炎疫苗应用中的热点问题。Skjefte等[24]指出疫苗可能存在的上市前未经充分临床试验、接种后副作用较大等安全性问题，是导致家长对未成年子女接种新冠肺炎疫苗犹豫的主要因素。Jamrozik等[25]提出由于新冠肺炎疫苗的初始使用和资源稀缺性，因此，在全球疫苗分配中安全原则和知情同意原则是降低疫苗犹豫程度，提高疫苗认知水平的首要原则。Giubilini等[26]针对新冠肺炎疫苗接种次序的伦理问题，提出疫苗接种策略不仅取决于疫苗对不同人群的有效性，还取决于不同决策的成本效益，接种优先次序的确定应经严格的伦理审查和实证分析。Wang等[27]关注特殊人群在疫苗接种中的公平性和可得性。Liu等[28]基于疫苗分配的伦理框架，提出了包括开发能力、互惠、实施能力以及公平分配等四类新冠肺炎疫苗分配模式，确保全球尤其是低收入国家公平分配新冠肺炎疫苗。当前新冠肺炎大流行迫切要求对疫苗及早授权和部署，以提供有价值的疗效。陈恩富[29]分析已有新型冠状病毒肺炎疫情防控策略，提出应制订科学免疫策略，并持续提升疫苗使用的安全性和最优性以应对病毒变异对疫苗有效性的影响。现有研究探究了新冠肺炎疫苗应用和分配过程中的相关伦理问题，但未涉及新冠肺炎疫苗使用中应遵循的伦理原则及其优先次序。

综上所述，现有研究探讨了新冠肺炎疫苗研发、临床试验和疫苗分配过程中面临的伦理挑战，并基于不同的视角提出了相对应的伦理原则，然而，尚鲜见专门针对新冠肺炎疫苗使用伦理原则的相关研究(如表1所示)。对全球供应有限的新冠肺炎疫苗首次使用带来的利益冲突和伦理问题等备受关注。在新冠肺炎疫苗使用中，应从生命伦理学的视角去审视与思考并做出公正的价值判断[30]，以伦理问题(应该做什么和应该怎样做)为出发点，以生命伦理学的基本原则为指南，排除伦理困惑以保证新冠肺炎疫苗使用符合道德、伦理规范，确保新冠肺炎疫苗使用的安全性、有效性、公平公正性和最优性，且符合人道主义原则[31]。

表1 国内外相关研究中所涉及的伦理原则

3 使用新冠肺炎疫苗的伦理原则

本研究基于疫苗使用相关法律法规，在生命伦理学理论指导下，借鉴疫苗使用相关研究中的伦理原则及排序，结合新冠肺炎疫苗使用中的现状和主要问题，提出新冠肺炎疫苗使用过程中应遵循安全原则、尊重原则、公平公正原则、最优化原则和人道主义原则的伦理原则，以达到新冠肺炎疫苗使用疗效最好、危害最小、安全性最大、最公平公正的预防效果[23]。

3.1 安全原则

新冠肺炎疫苗的安全性和有效性是减少全球新冠肺炎疫苗犹豫，提升公众疫苗接种信心的根本性措施。新冠肺炎疫苗使用的首要目的是保障人群健康、预防和降低健康人群被新冠肺炎病毒感染的风险，其质量、供应和接种等必须具有安全有效性。由于新冠肺炎疫苗将大规模用于接种健康人群，新冠肺炎疫苗成为安全性检测和监督最为严格的产品[37]。我国出台的《中华人民共和国疫苗管理法》，加强了新冠肺炎疫苗研发和生产管理，保证疫苗质量和供应，规范预防接种，促进疫苗行业发展，保障公众健康，维护公共卫生安全[4]。因此，严格的监督、管理、质量和安全要求贯穿于新冠肺炎疫苗的整个研发、临床试验、分配和使用全过程[38]。

目前研制新冠肺炎疫苗主要有五个途径：灭活疫苗、基因重组疫苗、重组腺病毒载体疫苗、减毒流感疫苗载体疫苗和核酸疫苗[3]。任何疫苗的应用都存在一定的副作用及危险性，可能给使用者带来潜在风险[39-40]，或不能产生抗体及预防失败等。要达到新冠肺炎疫苗接种后在人体内产生免疫效果，该疫苗必须具备免疫原性、安全性和稳定性这三种重要特质。新冠肺炎疫苗接种后的免疫原性是指机体接种疫苗后引起新冠肺炎抗体产生免疫应答的强度和持续时间。新冠肺炎疫苗的安全性包括接种后的全身和局部反应，接种引起免疫应答的安全程度，以及人群接种后引起的疫苗株散播情况等。新冠肺炎疫苗的稳定性是指疫苗从生产厂家制备完成后，必须保持稳定，以保证经过一定时间的贮存和冷链运输过程后，直到接种时仍保持其有效的生物活性。

新冠肺炎疫苗的主要接种对象是健康人群，在应急情况下主要接种者是“一线人群”，包括接触新冠肺炎患者的医护人员、接触新冠肺炎患者及材料的交通运输和安保人员等高危人群。疫苗安全问题一直是全球民众关注的核心问题之一。在接种新冠肺炎疫苗过程中，必须坚持科学规范的疫苗使用原则，最大限度保障疫苗接种者安全。

3.2 尊重原则

在现代医学中，以生命权为出发点，对生命至上的尊重与保护是重要的生命伦理学前提。新冠肺炎疫苗使用的伦理原则，应以生命伦理学所提倡的以人的尊严和人格权为基础。使用新冠肺炎疫苗的动机是为了保护新冠肺炎易感人群的健康和利益，应尊重其自身的尊严和权利，在自愿基础上必要时签署新冠肺炎疫苗接种知情同意书。新冠肺炎疫苗知情同意赋予疫苗接种者参与新冠病毒预防及预防权利使用的决策过程，成为决策的“双主体”之一。正是对新冠肺炎疫苗参与者主体性和人权的认可，为新冠肺炎疫苗接种决策模式从“同意决策”走向“共同决策”提供了必要条件[41]。生物医学对待人的现实生命的介入程度，正是新冠肺炎疫苗接种知情同意作为伦理原则的发展向度和现实维度体现。

从新冠肺炎疫苗安全性、不良反应和知情同意等方面分析相关伦理问题。以婴幼儿为对象进行新冠肺炎疫苗接种为例，通常依靠被接种者的父母或监护人来完成知情同意的过程。注射者应受过良好的疫苗使用培训，且有丰富的儿童和婴幼儿人群接种经验，包括评价和处理潜在的儿童不良事件的经验。知情同意还需要告知受试者在安全性观察期间，如果发生了任何不良事件或者严重的不良反应，受试者将会得到及时治疗。随着新冠肺炎疫苗进一步研究以及生产供应保障能力提升，疫苗接种将会全面有序覆盖全球普通人群以实现疫苗接种的最终目标：通过安全的主动免疫方式建立起新冠肺炎易感群体的有效免疫保护屏障，使新冠肺炎疫情能尽快得到更有效控制。尊重新冠肺炎疫苗接种者的知情同意权，使疫苗接种者明确可能面临的收益和风险，确保其自主选择是否接种新冠肺炎疫苗。

3.3 公平公正原则

由于新冠肺炎疫苗在研发和生产初期因产能限制难以保障充足的疫苗供给全球每个国家和地区接种，因此，需要在全球范围内对新冠肺炎疫苗优先分配作出权衡，即选择谁优先接种新冠肺炎疫苗。新冠肺炎疫苗的使用，应在构建人类卫生健康共同体理念指导下，确立健康权利平等原则和最大程度健康保障原则[42]。新冠肺炎疫苗的全球分配既要遵循公平原则，以便在初始阶段同时满足参与国家的基本需求，亦应遵循公正原则，兼顾各国传染病防控风险状况的差异性。中国一直是促进全球新冠肺炎疫苗公平分配的践行者，中国研发的新冠肺炎疫苗已陆续抵达全球多个国家。

获取新冠肺炎工具加速计划(ACT)是一个开创性全球合作项目，旨在加速开发、生产和公平获取新冠肺炎疫苗。该计划根据新冠疫情对全球各国造成的威胁及其卫生系统的脆弱性等因素，建议分两个阶段确定全球各国新冠肺炎疫苗的优先分配次序：第一阶段，疫苗剂量将依据一定的固定比例(20%)分配新冠肺炎疫苗给所有参与国，以优先涵盖各国最优先考虑的目标群体，这些群体主要包括医护人员、65岁以上老年群体以及因患有基础性疾病而面临更高死亡风险的65岁以下人群等。第二阶段，考虑一个国家面临感染风险的异质性，以确定其获得额外数量新冠肺炎疫苗的速度。新冠肺炎疫苗实施计划(COVAX)是ACT的项目之一，由全球疫苗免疫联盟(GAVI)、流行病防范创新联盟(CEPI)和WHO等国际组织共同推进，旨在加速新冠肺炎疫苗的研发和生产，保证全球每个国家均能公平合理地获得新冠肺炎疫苗。COVAX将优先提供新冠肺炎疫苗给90个低收入国家，并鼓励非低收入国家以自主方式加入，目前已有超过180个国家和地区表达了参与意愿[9]。

针对新冠肺炎疫苗开发与可能取得的来源与分配，虽然透过全球组织、国家和联盟的互相协力，初步构建了全球各国/地区能公平获取新冠肺炎疫苗分配的运作架构，但面临各国新冠疫情反复的压力以及新冠肺炎疫苗供给的不确定性，不同国家仍会运用自身可用的资金与研发资源，争取未来可用新冠肺炎疫苗的优先供给权，这些因素将是COVAX在未来能否真正发挥其运作机制并达到预期目标，促使各国公平获取和分配新冠肺炎疫苗的重要挑战。

3.4 最优化原则

新冠肺炎疫苗的最优化原则是从可供选择的多种疫苗使用方案中选择出一种最优方案，以使医疗系统运行于最优状态，达到最佳预防效果，包括：预防新冠肺炎病毒的效果最好、安全无害、痛苦最小和耗费最少。不同群体感染新冠肺炎病毒的风险不同，导致接种新冠肺炎疫苗的成本和效果具有异质性。从新冠肺炎病毒感染风险、疫苗接种成本、接种效果等多个维度选择最合适的疫苗接种方案、最恰当的接种时机达到预防效果最佳、危害最小、安全性最大的治疗效果。为此，新冠肺炎疫苗使用应遵循最优化原则[43]。从新冠肺炎疫苗生产的角度看，在早期产能受限的情况下，如何做好疫苗分配，使得疫苗接种效果最大化[26]，使有限的新冠肺炎疫苗挽救尽可能多的生命，最大化稀缺疫苗资源的公共卫生利益成为亟待解决的伦理问题。

在全球新冠肺炎疫苗供应有限的现实背景下，确定哪些人群优先使用新冠肺炎疫苗，应根据各国疫情现状制订并遵循最优化的伦理原则。新冠肺炎疫苗接种的优先级决策是最重要的道德决策，新冠肺炎疫苗接种的最优化原则成为追求和落实医学宗旨和价值目标的业务技术指导原则，具有崇高的伦理学意义[44]。新冠肺炎疫苗的使用确定医疗系统最优防控目标，并运用最新技术手段和处理方法分成不同的层次结构，在运行中协调整体与部分的关系，使部分功能和目标服从于医疗体系总体的最优功效，从而达到整体新冠肺炎防疫的最优目标。新冠肺炎疫苗接种的最优化原则也是医务人员医学技术水平、临床思维水平、管理水平、医德水平的综合体现，也同时上升到政府管理决策层面，通过优化新冠肺炎疫苗资源的有效配置，最大限度保护易感人群和高风险人群，保护最大多数人最大健康利益。

目前，中国新冠肺炎疫苗接种情况及其疫情防控效果显著，相对感染风险较低、全人群易感、输入风险大。随着中国新冠肺炎疫苗上市及产量的逐步提高，通过有序开展新冠肺炎疫苗的预防接种，实现符合条件群众应接尽接，逐步构筑起人群免疫屏障，以有效阻断新冠肺炎病毒的传播。根据易感人群的个体特征选择新冠肺炎疫苗，一方面可对重点人群起到保护作用；另一方面基于“外防输入、内防反弹”的总策略有利于中国总体新冠疫情防控，实现预防效果佳、危害小、安全性高的综合目标。我国的疫情防控形势与国外防控形势不同，新冠肺炎疫苗使用策略也不一样。英国基于人类生命的内在价值，针对最容易感染新冠肺炎的人群首先接种疫苗，以使生命免受迫在眉睫的威胁，节省稀缺医疗资源[27]。日本首批接种新冠肺炎疫苗的对象是医生和护士，保护医护人员并确认疫苗安全。法国和韩国优先为养老院内老年人与看护人员接种新冠肺炎疫苗。俄罗斯主要针对医务人员、教师以及社工等高风险群体接种新冠肺炎疫苗。巴西首批新冠肺炎疫苗的接种人群包括医护工作者、福利院的老年人、残障人士以及原住民社区居民[26]。总体上看，英美等国家根据目前现状考虑将最脆弱及易感人群作为接种新冠肺炎疫苗优先群体的可能原因是，维护公共卫生系统能够为尽可能多的人提供医疗保健的能力，同时保护社会基本服务免受疫情影响，符合集体重大利益。

3.5 人道主义原则

人道主义(humanitarianism)的思想源远流长。北宋思想家张载提出“为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平”的知识分子济世救民情怀的文化理想追求，其中“为生民立命”就是呼唤人道主义的写照。王阳明提倡“致良知”反映服务社会的人道主义理想信念，强调人类之间的互助、关爱，延伸为扶助弱者的慈善精神[45]。在对抗新冠肺炎疫情中，呈现了各国人民的人性与博爱，互相关爱、同情、援助，弘扬救死扶伤的人道主义精神。新冠肺炎疫苗的使用应遵循人道主义原则，以保障疫苗使用中不同人群和国家之间的公平和公正[45]。

目前，新冠病毒肺炎疫情在许多国家和地区仍相当严峻，医务工作者处于危险环境，接种新冠疫苗可确保医务工作者安全，保证整个国家抗疫工作持续开展。新冠肺炎疫苗研发难度大、周期长，具有很大不确定性，但各国研发能力参差不齐。全球疫情期间，就业岗位减少以及基础供应问题使部分国家和地区公民更难获得食物及药物，经济危机持续时间也随之延长，可能导致更多人重新陷入极端贫困，进一步加重疫情。追求新冠肺炎疫苗预防效果和避免不必要伤害，减少人类感染新冠肺炎的痛苦，增加新冠肺炎疫苗使用的社会整体效能，以指导和监督疫苗分发、调配及应用全过程，是人类对健康的高度重视、负责及关爱的医学人道主人精神的体现。

中国及时加入“新冠肺炎疫苗实施计划”，是履行承诺推动疫苗成为全球公共产品的一个重要举措[9]，与WHO协作支援更多无力开发疫苗的国家并肩作战，尽己所能向国际社会提供人道主义援助，支持全球抗击疫情[1]。在这场全球战“疫”中，中国与全世界一道，尊重人的生命及尊严，倡导“自由”“平等”“公正”“法治”，充分践行救死扶伤的社会主义的人道主义的精神[45]。

4 结语

世界卫生组织免疫战略咨询专家组(SAGE)制定有关新冠肺炎疫苗分配的总体目标，即让新冠肺炎疫苗为公平保护和促进全世界所有人的健康和福祉做出贡献，并提出六项原则：包括人类福祉、平等尊重、全球公平、国内平等、互惠及合法[46]。未来随着疫苗产量增加，所有人都能获得接种新冠肺炎疫苗的机会。目前，新冠肺炎疫苗使用中尚缺乏全球公认的、具有权威性的伦理指导原则。通过探索新冠肺炎疫苗使用的伦理原则，可有效改善公众对疫苗安全性、有效性、公平性、最优性和人道主义等方面的认知和接受度，有助于缓解新冠肺炎全球“疫苗犹豫”，加快形成全球新冠病毒群体免疫屏障。

在疫苗使用过程中，可能出现不同伦理原则之间相互冲突的现象。新冠肺炎疫苗使用的伦理冲突对社会和人群健康的影响深远，不仅限于本地区、本国，而且涉及全球和整个人类。在新冠肺炎疫苗使用过程中涉及的影响因素众多，包括未知的及不确定因素，评价维度具有多样性不确定和不一致等特点[47]。生命伦理学所追求的是在基本原则指导下建构一个程序规则，让各种理论和价值观获得平等对话和合作的机会。当面临新冠肺炎疫苗使用的伦理冲突时，应以人的生命权与人格权为基础，以协商和讨论生命伦理学所遇到的种种难题，强调围绕人的生命、人性的尊严去处理疫苗使用中的伦理冲突，寻求最优的解决方案并达成共识。

随着新冠肺炎病毒变异、新的新冠肺炎疫苗的研发、新的治疗手段的发现及临床应用，有关新冠肺炎疫苗的安全性、有效性以及毒副作用还可能出现新的变化，除遵循上述伦理原则外，还需要医学、伦理学等领域研究者继续关注和探索相关伦理问题，以使新冠肺炎疫苗能科学有效应用于人类需要，共同有效预防控制新冠肺炎疫情，促进全球人类健康及福祉。