一例慢性伤口不愈合患者拒绝住院治疗的伦理剖析*

夏振兰，陈丽萍，杨林玲，廖绮霞，刘俊荣**

(1 广州医科大学附属第三医院创伤关节外科，广东 广州 510150；2 广州医科大学人文社会科学研究所，广东 广州 511436)

随着医学技术的飞速发展和人民生活水平的提高，医疗应针对不同学科、专科，发展出更为细致的伦理准则或指引，挖掘临床伦理学的价值与内涵，做更深的探讨和研究，而目前针对临床科室或者特定病种的伦理问题的研究不系统、不全面[1-2]。护理学科需紧跟医疗发展向前迈进，护理专业人员需要满足患者更高的护理服务需求，向患者提供高质量的护理服务。护士是患者床边的“哨兵”，直接接触患者时间最长，对患者提出的各种医疗及护理需求常常为第一接触人。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》[3]《医疗机构从业人员行为规范》[4]均对护士提出了遵守医学伦理规范的要求，需要护士(尤其是专科护士)除了具备过硬的专业技能外，还需具备良好的人文素养与医学伦理知识。尤其是护士面对患者履行护理治疗知情同意时，其所面对场景比医学研究知情同意更加复杂、更具多样性，且法律及伦理上关于医疗知情同意的要求日益严格[5]。护士在临床护理实践中亟须重视运用医学伦理基础理论与基本原则，从而进一步为患者提供有温度的、符合医学伦理规范的优质护理治疗服务。本文介绍专科护士在为患者制定治疗护理计划过程中，出现伦理冲突时进行临床护理结构化伦理分析的个案，旨在帮助护士在临床护理实践中，运用结构化表格式伦理分析解决疑难复杂病例的临床护理伦理难题。

1 临床护理结构化伦理分析工具的构建

本研究团队的部分成员曾被医院选送至台湾地区万芳医院学习交流，基于此，借鉴台湾地区万芳医院的《临床案例伦理分析表》，继而结合大陆医院文化的特征和医院临床护理实际工作情形，并参考基于四主题理论辅助临床决策的伦理分析四盒子模型[6]。团队设计了适合所在地区与医院使用的“临床护理伦理结构化分析表格”，通过护理部下设的临床护理伦理实践研究团队的讨论与分析后形成初稿，并进行预实验(5例患者)，预实验后再对照缺陷与存在歧义的项目进行修订与完善，最终形成设计表格(见图1)，并开始在临床中运用，解决临床的实际个案护理中存在的伦理冲突问题。

2 临床护理结构化伦理分析工具的运用

2.1 案例描述

个案患者邓某某，男性，28岁，中学文化，外地人，已婚，育一子(3个月)，职业为快递员，诊断为肛周脓肿。2021年11月在外科门诊行“肛周脓肿切除术”。术后由外科普通门诊换药处理4周后依然愈合不良，遂由外科门诊转介给伤口造口专科护理门诊，由造口治疗师(enterostomal therapist, ET)接诊。患者首次就诊时肛周可探10厘米长的窦道，患者治疗依从性较好，治疗积极乐观，隔天来伤口护理门诊处理伤口。经过3周治疗后，肛周伤口剩余5厘米未愈合。ET与患者的首诊手术医生协商后，建议患者住院行切开清创手术后使用大剂量抗菌素持续冲洗，但患者因经济等问题拒绝住院。

对于患者术后伤口不愈合，ET给患者提供了两种后续护理治疗方案：方案1为住院治疗，转介给普外科医生手术切开、抗菌素冲洗治疗伤口。方案2为继续在慢性伤口护理门诊治疗，由ET继续换药，同时运用新的护理治疗方法。同时，ET为患者阐述了两种方案的优缺点，为促进伤口快速愈合，减少对工作的影响，建议患者选择第一种治疗方案，优点为效果肯定、住院利于观察、愈合时间短；缺点为患者需要请假3周时间或者辞职。因患者的工作是家庭唯一的经济来源。患者与妻子均为外来务工人员，缺乏社会支持。因此，如果选择住院治疗，患者的家庭经济将会非常困难。而在门诊处理伤口，患者可以在换药等护理治疗后继续上班，不影响正常工作。ET与患者说明方案二可能存在的缺点，伤口修复过程中存在很多环境、感染等因素，愈合时间无法预估。经过知情同意、风险告知后，患者依然坚持采用第二种方案。

2.2 案例涉及的伦理问题

在此需要具体描述案例涉及哪些人(包括与患者护理治疗相关的人)和哪些事项(护理治疗措施、涉及患者生活、工作等的事项)，存在的伦理问题是什么？

本案例，ET遇到的伦理问题是：患者、ET双方对患者后续是否应该住院规范治疗护理有不同意见。治疗方案的选择存在两难，ET、首诊主管医生均建议患者住院治疗的最优方案，但患者在充分知情下，因个人的经济情况较差，坚决不同意住院。

2.3 伦理决策

对于本案例的情况，ET运用“临床护理伦理结构化分析表格”(图1)进行伦理分析，因本病例的护理治疗遵循有利原则就应该住院，而遵循尊重原则就应该尊重患者不住院治疗的选择，故在临床护理中存在有利原则与尊重原则的伦理冲突。

图1 临床护理伦理结构化分析表格

ET在与临床护理伦理实践研究团队充分讨论后，作出的伦理决策是：尊重患者的决定，选择次优治疗方案；同时，坚持患者健康利益第一原则，整合医疗资源，运用新的护理技术，降低风险，尽可能实现护理治疗目标并达到理想效果。经与患者沟通并征得其同意，为患者连续实施了3周的创面处理技术联合“臭氧”伤口冲洗方法，最终伤口完全愈合，患者对整体的护理治疗效果很满意。

3 讨论与剖析

3.1 基于护理伦理原则之剖析

对本例涉及伦理冲突问题进行伦理分析主要依据的效果论。效果论是以道德行为后果作为确定道德规范的最终依据的伦理学理论，最具有代表性的是功利论，功利论在护理伦理学中的应用是主张医护人员的行为满足患者和社会大多数人的健康利益为道德标准的一种伦理思想[7]。

ET正是基于遵循患者健康利益第一的伦理思想，主张患者住院治疗护理，但由于患者坚持不住院，故产生了护理伦理基本原则中有利原则与尊重原则的冲突。有利原则主张患者住院治疗以获得最优的护理治疗，尊重原则结合患者的具体状况及其意愿，尊重患者的自主选择。在本病例护理治疗方案的选择过程中，ET运用了《临床护理伦理结构化分析表格》进一步进行四主题模型的伦理分析，以更具体、更好地辅助ET作出适宜的伦理决策。

3.2 基于伦理分析四主题模型之剖析

本文所运用的“临床护理伦理结构化分析表格”从临床护理实践伦理原则的角度，结合运用辅助临床决策的伦理分析四主题模型来具体、清晰地分析临床伦理冲突问题及辅助解决伦理冲突的决策。伦理分析四主题模型简洁、清晰、解释力强[8]，在面临伦理冲突时医护人员可以从医学指征、患者偏好、生活质量和总体外部环境来搜集信息、考虑问题[6]。ET对本病例的四主题模型分析如下：

①医学指征：即遵循护理治疗最优化原则。本案例的主要护理问题是术后伤口不愈合，护理治疗目标是促进伤口愈合，帮助患者尽早回归家庭与社会。经过充分评估及与原主治医生沟通，确定“住院手术清创+抗菌素大剂量持续冲洗”，效果明确，风险低，为首选治疗方案；而伤口护理门诊继续换药为次优。如果患者选择次优治疗方案，一旦治疗失败，依然需要转介医生行住院治疗。通过多次跨学科团队讨论与沟通，决定采用医院新的护理技术，结合“臭氧冲洗”的治疗方法来处理伤口，经过患者签署知情同意，愿意接受护理治疗。

②患者偏好：即遵循知情同意原则。基于患者文化程度和认知水平，他能够自主选择护理治疗方案，并了解护理治疗方案的相关受益与风险。但是患者因为个人经济等问题，始终选择继续在伤口护理门诊治疗，同时治疗态度积极。

③患者的生活质量：即遵循患者利益第一原则。给予患者的护理治疗措施明确，预期预后较好。若伤口治愈后，患者及其家庭的生活质量明显提高，回归正常的社会生活。若不治疗或治疗不成功，可能存在长期不愈合的伤口，患者可能面临更大的心理负担与家庭经济负担。医护人员对该患者的生活质量评价无偏见。

④总体外部环境：患者家庭背景与经济情况是影响患者作出医疗决定的主要因素。患者在治疗上存在较大的经济问题。如住院治疗，将失去家庭唯一经济收入来源。为达到更好的治疗效果，该患者同意入组进行临床护理技术研究项目中，已经通过医院伦理委员会的伦理审查。在整个治疗过程中充分保护患者的隐私。

4 启示与建议

4.1 在临床护理中强化护士的伦理思维

护士对患者除了护理治疗外，更强调关怀照顾，更需要护士在临床护理实践中具备伦理思维，遵循医学伦理学的基本原理、基本理论与基本原则。相关文献报道[9]，我国护理差错事故多是由于护理人员对护理伦理实践的意识不足，主要以侵犯患者的隐私保护权、知情同意权和自主权所引起的。且目前依旧存在临床护理人员对护理伦理的认知相对薄弱，医院对护理伦理知识和技能培训过少，教育形式尚未激发护理人员积极性等问题[10]。因此，护士在进行正确的护理治疗时，具备伦理思维及正确的价值判断已经成为护士的重要职责要求。临床管理者需要根据医学伦理规范和护理伦理原则，完善临床护理规章制度、教学培训、技术操作规范和服务规范等，不断强化护士的伦理思维，指导规范护士在临床一线工作中真正体现护理伦理原则。

4.2 在临床护理中不断提升护士伦理决策能力

近年来，护理伦理的相关内容越来越被关注，但多在伦理敏感度、伦理困境、伦理氛围等研究层面[11-13]，较少有在临床中具体运用护理伦理基本原则和理论并指导临床实践的研究报道。但在临床护理中出现类似本文病例的伦理原则冲突情形并不少见，对护士特别是专科护士运用正确伦理思维和合适伦理分析工具来解决伦理冲突难题的伦理决策能力，提出了更新更高的要求。本文病例中的专科护士在独立处理案例中的患者慢性伤口过程中，除了需要考虑存在专业技术治疗效果外，还涉及患者的经济情况、家庭状况、工作状态、缺乏社会支持等多种背景因素，需要充分与患者沟通治疗方案，尊重患者的同时做到有利、不伤害。ET运用临床护理结构化伦理分析并与护理伦理团队充分讨论后，优先选择尊重原则，选择治疗的次优方案，同时通过做好签署同意书及记录、充分告知可能风险与后续影响、技术操作精益求精，将患者健康利益放在首位，这样的临床护理治疗工作对专科护士的伦理分析、伦理决策能力是一种考验。因此，在临床护理工作中运用临床护理伦理结构化分析进行病例的伦理分析，对提高护士遵循医学伦理规范的伦理素养与提升临床护理伦理决策能力发挥了不可替代的作用，尤其是在面对疑难复杂病例以及临床难以决策的难题时，深入剖析伦理问题将有助于临床更好地体现人文关怀，提供更有温度的医疗护理服务。

4.3 培育科学与人文相融的核心护理技术，提升护理价值

护士将临床护理的伦理分析实践融入临床护理工作中，可强化护士伦理思维，提升护士伦理决策能力，持续提升护理价值。患者基于不同的职业、文化与经济情况等背景差异大，有权利选择不同的治疗方案。患者对护理技术的更高需求、对治疗方案的选择及对护士的信任，一方面，激发了护士专业技术水平的提升，促使护士在护理治疗中充分考虑患者的实际情况，不断提高护理技能；另一方面，提醒护士需要将日常性的护理伦理实践融入护理临床实践，强化伦理思维。在当前护理学科及专业技术快速发展之时，护理团队不断培育科学与人文相融的核心护理技术，对形成专科的品牌效应有较好的驱动作用；同时，也实现了护理价值的增值，让充满人文性的护理技术在临床实践中得到普及。在护理临床实践中体现科学与人文相融、有利于患者、为患者消除或减轻病痛及促进康复的护理价值，并形成以此为特征的“护理生态”。