抗RNA多聚酶Ⅲ抗体相关系统性硬化患者的临床特点

俞秋霞，张瑾，张晓群，范丽怡，俞天航，陈佳圆，王晓东，刘伟丽，刘冰冰，丁健

系统性硬化(systemic sclerosis，SSc)是一种以免疫紊乱、血管病变及皮肤脏器纤维化为主要临床特征的自身免疫性疾病。由于异常的免疫激活，SSc患者血清中可检测到多种自身抗体，如抗核抗体(antinuclear antibodie，ANA)、抗Scl- 70抗体亦称抗拓扑异构酶Ⅰ抗体(antitopoisomerase Ⅰ antibodies，ATA)、抗着丝点抗体(anticentromere antibody，ACA)、抗RNA聚合酶Ⅲ抗体(anti-RNA polymerase Ⅲ antibodies，ARA)等。2013年，美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism，ACR/EULAR)首次将自身抗体纳入SSc分类标准，提示自身抗体在临床诊断中具有重要价值。然而，ARA尚未在临床广泛开展，且其临床表现存在种族异质性，目前关于我国ARA相关SSc患者的阳性率及其与SSc系统损害临床特征的相关性少有报道。本研究探讨ARA相关SSc患者的临床特点，为早期诊断与建立正确的临床决策提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2017年1月至2020年12月宁波市医疗中心李惠利医院确诊的56例SSc患者的一般资料及临床资料。所有患者均符合2013年ACR/EULAR制定的SSc分类标准，并签署知情同意书，由本院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

收集患者的姓名、性别、起病年龄、病程等一般资料，并记录患者的临床资料，包括有无雷诺现象、肿胀指/手指硬化、指端溃疡/凹陷性瘢痕、毛细血管扩张、修订Rodnan皮肤评分(modified Rodnan skin score，mRSS)、色素紊乱、皮肤溃疡、关节痛/关节炎等症状与体征。采用线性免疫印迹法检测抗核抗体谱(包含ATA及ACA)(深圳亚辉龙生物科技股份有限公司)，同时采用线性免疫印迹法检测ARA(德国欧蒙医学实验诊断股份公司)。所有患者均行甲襞微循环(nail-fold videocapillaroscopy，NVC)检查(江苏徐州同人医疗电子科技有限公司，型号：TR- 8000)，将“巨大毛细血管袢和/或毛细血管袢缺失”定义为SSc的特征性NVC表现。肺间质纤维化依据肺部高分辨CT(HRCT)确定，以肺一氧化碳弥散量(diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO)<80% 作为弥散功能下降。肺动脉高压通过彩色多普勒超声心动图，采用肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP)≥40 mm Hg作为临界值，并排除继发因素后诊断肺动脉高压及心脏受累。心脏、肾脏、消化道病变均由临床医师根据临床表现和相应客观检查做出诊断。上述资料由1名临床医生录入，并由另1名临床医生进行核对。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计学分析。所有定量资料采用中位数描述，所有定性资料采用率描述。定量资料两组间比较采用Mann-Whitney检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验。 对于定性资料的组间比较采用检验或Fisher精确检验法。三组间比较，<0.05为差异有统计学意义；对组间比较差异有统计学意义项，采用检验水准调整法(Bonferroni法)再进行两两组间比较。

2 结果

2.1 一般资料

56例SSc患者中，男性10例，女性46 例；中位年龄52(23～74)岁。其中，ARA(+)组8例(14.3%)、ATA(+)组15例(26.8%)、ACA(+)组23例(41.1%)。ATA与ACA同时阳性1例(1.79%)。

2.2 8例ARA(+)SSc患者临床资料

2.2.1 一般情况：8例ARA(+)SSc患者中，男性5例，女性3例，中位年龄54(47～70)岁，病程中位数为12(6～60)月。其中5例为dcSSc，3例为lcSSc。

2.2.2 抗核抗体谱(ANAs)：8例ARA(+)患者均为ATA(-)及ACA(-)。其中1例ANA 1∶100核颗粒；1例ANA 1∶320 核颗粒；1例ANA 1∶320核颗粒+核仁；1例ANA 1∶320核颗粒+胞浆；2例ANA 1∶320核颗粒，抗Ro- 52+++；1例ANA 1∶1000核颗粒；1例ANA 1∶1 000核颗粒+线粒体型抗AMA-M2+++。

2.2.3 临床症状(表1)：8例患者中，5例患者有雷诺现象，并为其首发症状(62.5%)；另3例患者无雷诺现象，其中1例以肿胀指及颜面皮肤肿胀起病，2例以快速皮肤硬化为首要症状。

皮肤表现，mRSS中位数为12.5(10～26)分。系统受累，4例患者出现肺间质纤维化；3例患者出现肢端溃疡；3例患者并发肿瘤，(1例胃癌、1例直肠癌、1例乳腺癌)；2例患者出现关节症状，均以关节挛缩为主要表现；2例患者消化道受累，均以反酸及食道烧灼感为主要表现；2例患者出现心脏受累且其中1例患者同时出现肺动脉高压，其中1例左房偏大、室间隔偏厚、左室后壁厚度上限、左室舒张功能减退伴少量心包积液；另1例二尖瓣、三尖瓣反流、轻度肺动脉高压伴少量心包积液；1例患者血液系统受累，以血小板减少为主要表现；1例患者出现肾危象，以肌酐升高、高血压为临床表现，肾穿病理证实为血栓性微血管病，可见典型的肾小动脉内膜“葱皮样”改变(图1)；1例患者出现三叉神经受累同时并原发性胆汁性胆管炎。

图 1 1例ARA(+)SSc肾危象患者肾脏病理

2.3 ARA(+)组与ARA(-)组临床特点比较

56例SSc患者分为ARA(+)组与ARA(-)组比较发现：雷诺现象(62.5%)、NVC特征性改变(62.5%)、肺间质纤维化(50.0%)是ARA(+)组患者最常见的三大临床表现，且以弥漫型SSc为其主要临床表型(62.5%)(表1)。

与ARA(-)组患者相比，ARA(+)组起病年龄、SSc分型、肢端溃疡、毛细血管扩张、NVC特征性改变、mRSS、关节受累、消化道受累、肺间质纤维化、肺动脉高压、肾脏受累、心脏受累差异无统计学意义(<0.05)(表1)。而ARA(+)组男性比例显著高于阴性组(62.5%10.4%，=0.003)，且病程更短(1266，=0.006)，并发肿瘤的概率更高(37.5%0%，=0.002)，雷诺现象发生率更低(62.5% vs 97.9%，=0.008)，差异具有统计学意义(表1)。

表1 ARA(+)组与ARA(-)组SSc患者临床特征

2.4 ARA(+)组与ATA(+)组、ACA(+)组临床特点比较

为进一步分析ARA相关SSc与其他抗体相关SSc的临床差异性，将SSc患者分为ARA(+)、ATA(+)、ACA(+)三组比较发现：男性比例、雷诺现象、肢端溃疡、mRSS、肺间质纤维化、并发肿瘤，三组间比较差异有统计学意义(<0.05)。随后进一步行两两组间比较，ARA(+)组与ATA(+)组比较，上述各项临床特征差异无统计学意义(>0.017)。与ACA(+)组比较，ARA(+)组男性多见，雷诺现象较少见，但并肿瘤更常见，差异具有统计学差异(<0.017)(表2)。ARA(+)SSc患者中1例出现SSc肾危象，相较于其他两组无统计学差异。此外，ATA(+)组与ACA(+)组比较，男性比例更高，mRSS更重，肢端溃疡和肺间质纤维化更常见，差异具有统计学意义(<0.017)(表2)。

表2 ARA(+)、ATA(+)、ACA(+)三组SSc患者临床特征

3 讨论

自身抗体检测已成为评估SSc患者的重要组成部分。 SSc相关抗体谱包括SSc特异性抗体与SSc相关抗体。SSc特异性抗体中最为常见的有ATA和ACA，其次相对少见的有ARA、抗Fibrillarin抗体(又称anti-U3 ribonucleoprotein，抗U3RNP 抗体)和抗Th/To抗体。SSc相关抗体包括抗Ro- 52抗体、抗PM-SCL、抗Ku、抗NOR90、抗U1核糖核蛋白抗体(anti-U1 ribonucleoprotein，抗U1RNP 抗体)等。

近年来，随着实验检测技术的发展，ARA在SSc诊断和预后评估中的作用越来越受到重视，已肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，可见少量蛋白管型，部分肾小管管腔扩张，部分肾小管基底膜增厚，上皮细胞扁平，小灶状萎缩(萎缩面积约5%)，肾间质水肿，小灶状炎症细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，有黏液变性，内膜葱皮样增生(箭头)，管腔狭窄，未见明显纤维素样坏死作为临床分类标准的重要证据。1993年Okano等科学家首次用放射免疫沉淀技术证明ARA是SSc患者的第三类特异性抗体。ARA的靶抗原RNA聚合酶Ⅲ抗体是位于核质中的多蛋白复合物，RP155被认为是其主要表位。国际上报道该抗体在SSc患者的阳性率为5%～23%，且在不同国家与种族的阳性率存在较大差异，甚至同一国家不同地区间其阳性率也存在差异。有学者进一步研究发现，ARA与ACA和ATA很少共存。Nihtyanova等也证实，SSc特异性自身抗体“双阳性”极为罕见。我国关于ARA抗体的研究相对较少，白伊娜等曾前瞻性研究报道北京协和医院单中心ARA阳性率为8.9%，并发现ARA与ATA共阳性5例，ARA、ACA、ATA三者同时阳性1例。随后Liu等进行我国多中心回顾性研究发现，ARA阳性率为5.93%。本研究检测本中心SSc患者ARA表达，发现ARA阳性率为14.3%，且8例ARA阳性患者ATA及ACA均为阴性，证实ARA表达在不同地区间存在遗传和地域差异，提示临床上应进一步仔细和准确分析SSc自身抗体，ARA也应作为临床高危SSc患者的常规抗体检测。

SSc患者系统受累是其主要死亡原因，严重影响患者生活质量。已有研究证实，ARA阳性SSc在疾病早期可快速出现更为严重的mRSS、硬皮病肾危象及消化系统受累等并发症，且有学者提出ARA可作为预测dcSSc的危险因子。本研究对ARA阳性和阴性的SSc患者进行分组后发现，ARA阳性组患者以男性更为多见，病程更短，这与国外文献报道一致。但与国外研究不同的是，尚未发现ARA阳性与mRSS有显著相关性，且在SSc分型上无显著差异，这与国内研究报道相似，推测可能是我国ARA阳性SSc患者的独特之处，尚待进一步研究。同时，本研究发现ARA患者中1例发生硬皮病肾危象并经肾活检病理证实，虽无统计学显著差异，考虑与统计样本量太小有关。本研究未发现ARA阳性患者与消化系统受累的关联，考虑可能与消化道症状评价与患者主观因素密切相关，缺乏客观有效的评价。进一步将SSc患者按经典特异性抗体分为三组后发现，ARA阳性患者临床特点与ATA阳性患者相似，但与ACA阳性患者的临床特点存在较大差异。由于ARA阳性患者常常ANAs滴度较低，其雷诺现象显著低于阴性患者，且其病程更短起病更急，容易在疾病早期被忽略，提示临床中早期识别ARA阳性SSc的重要性。

本研究还发现，ARA阳性SSc患者肿瘤发生率显著升高，8例ARA阳性患者中3例并发肿瘤(分别为乳腺癌、直肠癌、胃癌)。近年来，关于SSc患者与肿瘤的研究也越来越受到关注。有研究报道，ARA阳性是SSc患者发生肿瘤的危险因素，且以乳腺癌、黑色素瘤、血液肿瘤与肺癌最为高发。同时，男性患者并发肿瘤的风险明显增加，推测两种疾病密切相关可能的机制：(1)SSc治疗过程中使用免疫抑制剂的药物暴露可能增加了肿瘤的发生；(2)SSc疾病过程中反复慢性炎症的影响；(3)SSc与恶性肿瘤可能有较为相似的遗传倾向。

综上，ARA阳性SSc患者以男性更为多见，往往病程更短，肿瘤发生率更高，但雷诺现象往往不典型，临床上更需早期识别并积极诊治。ARA检测应作为高危SSc患者的临床常规诊疗手段。本研究还存在许多不足。首先这是一项单中心研究，某些结论可能并不适用于所有医疗机构。同时，本研究样本量小，部分数据，如消化道受累的客观评价手段如胃镜、食道测压因部分患者无法耐受等原因而缺乏，且随访时间尚短，有待于今后进一步扩大样本量及随访。