提高慢性心力衰竭病人自我管理能力的循证实践

王 蒙，张玲玲，王春华*，张延红，孙 立

1.承德医学院，河北 067000；2.承德医学院附属医院

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一种复杂的临床综合征，其特点是临床症状反复发作，导致病人反复住院[1]。据报道，心力衰竭病人再住院率在出院30～90 d 达30%，到6 个月时高达50%[2-3]。反复出现症状和再次入院的主要原因为缺乏自我管理知识和不当的自我管理行为，例如病人不会自我监测、不知道如何识别恶化的症状、服药依从性差、高钠饮食等[4]。国内外研究均显示，自我管理对心力衰竭病人至关重要，良好的自我管理能力能够预防心力衰竭加重并降低再入院率，改善心功能，提高病人生活质量[5-6]。但是既往医护人员对心力衰竭病人自我管理指导多来源于工作经验，临床亟须心力衰竭病人自我管理的护理实践循证支持。因此，本研究以复旦大学构建的基于证据的持续质量改进模式[7]为理论框架，将心力衰竭病人自我管理最佳证据总结应用于临床实践中，旨在改善现有的临床护理服务，提高实践科学性，提高心力衰竭病人自我管理能力，改善病人结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用历史对照的方法，选取承德市某三级甲等医院心脏内科病房2021 年1 月8 日—2021 年3月23日收治的41例心力衰竭病人为基线组，将2021年4 月1 日—5 月31 日收治的42 例心力衰竭病人为证据应用组。纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中关于心力衰竭的诊断标准；②年龄≥18 岁；③心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；④同意参加本次研究。排除标准：①病人合并癌症或其他系统严重功能障碍；②因各种原因中途退出者。基线组：男23 例，女18 例，年龄（65.05±13.28）岁；证据应用组：男26 例，女16 例，年龄（69.55±9.79）岁。两组病人年龄、性别、心功能分级、文化程度、左心射血分数、居住地等各项一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。同时纳入本科室护理人员17 名。护士纳入标准：本科室工作≥1 年，具备初级及以上职称。护士排除标准：证据审查小组成员、轮转及进修护士。护士年龄(29.94±3.33)岁，其中护师10 人，主管护师7 人。

1.2 方法 本研究以复旦大学构建的基于证据的持续质量改进模式[7]为理论框架，从证据获取、现状审查、证据引入和效果评价4 个阶段推动证据向临床转化。

1.2.1 证据获取

1.2.1.1 确定问题 本研究确立的临床问题为：如何将现有的最佳证据应用于心力衰竭病人自我管理的护理实践中？

1.2.1.2 检索证据 以“heart failure/chronic heart failure/cardiac dysfunction/cardiac failure/HF/self-care/selfmanagement/self administration/self monitoring/patient education/health education/management programme/disease management”等为英文关键词，以“心力衰竭/慢性心力衰竭/心衰/心脏衰竭/心功能不全/自我管理/自我护理/自我保健/健康教育/自我照顾”等为中文关键词，按照“6S”证据模型，自上而下地检索。最终共纳入17 篇文献，包括5 篇临床指南[8-12]，1 篇临床决策[13]，4 篇 证 据 总 结[14-17]，5 篇 系 统 评 价[18-22]，2 篇 专 家 共识[23-24]，提取22 条证据。具体见表1。

表1 慢性心力衰竭病人自我管理的最佳证据

（续表）

1.2.1.3 制定指标 选取2 名护理部管理人员、1 名内科总护士长、2 名心脏内科护士长、1 名心脏内科副主任组成制订审查内容小组，所有专家均有超过15 年工作经验，且具有极强的组织与管理能力、扎实的专业知识技能。小组成员依据FAME 原则，对已汇总的22 条证据进行了可行性（F）、适宜性（A）、临床意义（M）、有效性（E）分析，最终纳入21 条证据,未纳入的证据为“动机访谈是提高病人自我管理能力的有效策略，可考虑将动机访谈技术融入病人的健康教育中”，未纳入原因为目前本科室没有足够的经验和能力将动机访谈技术融入健康教育中，不适宜医院环境，共制订出23 条审查标准。见表2。

表2 审查条目及方法

1.2.2 现状审查

1.2.2.1 构建团队 建立临床审查小组，小组成员共8名，2 名护理部管理者负责项目的质量控制及监督指导，1 名科护士长和1 名护士长负责流程的制定和科室护士的培训，1 名质控小组组长和1 名护理组长负责收集资料、人员沟通、监督项目的实施及反馈，2 名研究人员（1 名为在读研究生，1 名为临床护理人员）负责调查表设计、数据的整理与分析。

1.2.2.2 收集资料 ①现场观察法：由循证小组成员观察责任护士的护理行为，包括审查指标2～9 和审查指标20～22。②查阅科室文件及护理记录：查看科室有无自我管理相关的评估工具以及是否进行了评估，有无自我管理相关培训计划，有无随访记录。包括审查指标1，19，22，23。③访谈法：通过对病人的访谈，查看病人护士是否告知自我管理相关知识及技巧，病人是否掌握相关知识及技巧，是否由多学科团队制定自我管理计划。包括审查指标2～9 和审查指标10～18。针对审查指标1～22，自行设计“心力衰竭自我管理最佳证据审查表”，现场审查时，以“√”表示符合标准；“×”表示不符合标准。计算符合标准的百分比，即为审查指标在临床的依从性。④问卷调查法：针对指标23 由审查小组成员共同设计“慢性心力衰竭病人自我管理知识调查问卷”，调查17 名护士对自我管理相关知识的知晓情况，问卷包括25 道单选题，内容涉及培训中的重点知识点，包括心力衰竭的基本知识，自我管理的评估和指导内容等方面。满分100 分，每答对

1 题得4 分，得分越高说明知晓情况越好。

1.2.2.3 现状分析 证据审查小组于2021年1月8日—2021 年3 月23 日对承德市某三级甲等医院心脏内科病房收治的41 例病人及17 名护士进行基线审查。审查结果显示，条目1、条目18～条目20、条目23 执行率为0，条目2～条目9 执行率为12%～66%，条目10～条目17 执行率为12%～39%，审查条目21 执行率为4.9%，条目22 执行率为14.6%。采用问卷测试对护士进行心力衰竭自我管理知识知晓情况调查，问卷有效回收率为100%，护士得分为（55.76±10.53）分。41 例心力衰竭病人中有12 例在3 个月内发生了再入院，再入院率为29.3%。基线审查结果表明目前临床实践与最佳证据之间存在较大差距。

1.2.3 证据引入

1.2.3.1 分析障碍因素 组织科室人员展开头脑风暴，依据现状审查结果，结合我院的情况和特点，对审查指标分析潜在的障碍因素。存在的障碍因素为：①医护人员缺乏自我管理相关知识和技能，循证意识及知识不足，缺乏证据转化经验；沟通能力欠缺；病人学习意识不强，缺乏家庭支持，理解能力有限，对自我管理重视程度不够。②科室缺乏评估工具，缺乏健康宣教相关材料。③科室缺乏自我管理支持的工作流程；未组建多学科团队；科室缺乏自我管理相关的培训。

1.2.3.2 采取变革行动 ①组建多学科团队。在科室主任的支持下，组建多学科团队，并明确多学科团队成员的职责。由主管医生负责疾病诊断与治疗，邀请多学科成员进行会诊，与多学科成员进行沟通并共同制定病人的自我管理计划。康复治疗师负责为病人制定康复运动计划并提供康复技巧的指导；药剂师负责为病人进行药物重整，包括利尿剂剂量的调整、对预防用药错误等提供指导与咨询；营养师负责为低盐依从性差或者需要饮食指导的病人提供饮食方案和营养宣教与咨询；心理咨询师为存在焦虑或抑郁的病人提供心理指导；责任护士负责评估、健康教育以及参与自我管理计划的制定；2 名N3 级护士负责电话随访。②加强评估。查阅文献，引入自我管理能力、健康素养、认知能力、焦虑与抑郁的评估工具，并在病人住院后24 h 内完成评估，为病人入院后的健康教育以及自我管理计划的制定做好基础。自我管能力的评估采用心力衰竭自我护理指数量表(the Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)[26]，该量表共20 个条目，把70 分或更高作为判断自我管理是否充分的一个临界点。加拿大心血管学会[11]建议对年龄大于65 岁的心力衰竭病人进行认知功能的筛查测试。采用文献推荐的简易智能精神状态检查量表（MMSE)[27]对年龄大于65 岁的心力衰竭病人评估认知能力，评分在27 分以下为存在认知障碍病人，应指定有能力的替代决策者。采用慢病病人健康素养量表[28]评估病人的健康素养水平，该量表对心力衰竭病人的交流互动特异性高，评分标准：＜96分为低健康素养，≥96 分为健康素养充足。对低健康素养病人进行健康教育时，应注意教育手册应符合其阅读水平以及与病人进行交流时应使用通俗易懂的语言。心力衰竭病人焦虑和抑郁的评估采用广泛性焦虑问卷-7 项（GAD-7）和美国心脏协会推荐的病人健康问卷-9 项（PHQ-9）。若GAD-7 评分5～9 分或PHQ-9评分5～9 分，需要护士和主管医生加强心理干预；若GAD-7≥10 分或PHQ-9≥10 分，需要请心理科医生进行更全面的评估和治疗。③加强培训。循证小组成员制定培训方案和计划，培训内容包括心力衰竭病人自我管理的重要性及最佳证据总结、与病人的沟通技巧、自我管理相关评估工具的使用方法、饮食管理、运动方案的制定及注意事项、药物管理、心理护理、健康教育方法及技巧等，邀请多学科团队成员以及科护士长对科室医护人员进行培训，培训时间为2021 年3 月，培训方式为结合案例讲座、床旁示范以及小组讨论方式，培训结束后将相关资料制作成册并将相关知识推送至科室微信群，以便医护人员利用碎片时间强化学习。为确保培训效果，每天早晨交班前对护士进行5～10 min的提问，进行考核，确保人人掌握。④规范健康教育。第一，为病人提供多种形式的宣教材料及工具，如手册、宣教视频、食品标签、刻度水杯等，为心力衰竭病人发放适合的自我管理手册，手册分为普通和低健康素养两个版本，其中低健康素养版本主要由图片、简单易懂的大字体提示为主。手册涵盖自我管理知识及管理日记两大方面，包括心力衰竭总论、饮食管理、药物管理、活动和锻炼、遵循自我管理计划并处理症状、心理护理、有关心力衰竭的家人及朋友的提示、自我管理计划单等内容，并将心率及血压记录单、红黄绿计划单、出入量记录单、每日服用药物记录单、体重记录单置于手册中，以便病人随时记录。第二，以病人为中心进行健康教育，尊重病人的喜好，针对病人的不同情况和需求，鼓励病人选择自身喜欢的学习工具、学习形式以及重点学习内容，以便临床护士更好地落实，循证团队设计了“心力衰竭病人自我管理教育实施计划单”。第三，在健康教育结束后，根据回授法测评表采用回授法对病人进行学习效果评价，根据评价结果强化反馈。⑤流程再造。基于最佳证据由循证小组成员制定心力衰竭自我管理支持流程（见图1）。基线审查时发现，由责任护士随访发现存在很多不足，如护士夜班期间遗漏、随访质量较低等。因此，在病人出院后指定两名N3 级护士按月轮流进行电话随访，从而避免遗漏，提供随访质量。随访内容包括自我管理计划落实情况、自我管理情况、需求。

图1 心力衰竭病人自我管理支持流程

1.2.4 效果评价 分别在循证实践前、循证实践后比较基线组和证据应用组心力衰竭病人自我管理能力、生活质量、相关知识掌握情况、再入院率；比较循证实践前后审查条目的执行情况和护士对相关知识知晓情况。其中自我管理能力评估工具采用SCHFI 量表，该量表包括自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心3 个分量表，每个子量表均可单独评分，标准化得分为0～100 分，得分越高，表示自我管理水平越高。生活质量评估工具采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）[29]，该量表包括躯体领域、情绪领域和其他领域3 个维度。分数越高表明生活质量越差。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，行χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 医护人员对于心力衰竭自我管理证据的执行率（见表3）

表3 循证实践前后各审查条目执行率比较 单位：%

2.2 护士对自我管理相关知识知晓得分比较 证据应用后,护士的自我管理知晓得分由应用前的(55.76±10.53)分提高到(83.06±7.94)分,差异有统计学意义(t＝16.876,P＜0.001)。

2.3 出院3 个月内再入院率比较 证据应用后，心力衰竭病人3 个月再入院率由应用前的29.3%降低至9.5%，差异有统计学意义（χ2=5.198，P=0.023）。

2.4 两组病人自我管理能力及生活质量评分比较（见表4 和表5）

表4 两组病人自我管理能力比较（±s） 单位：分

表4 两组病人自我管理能力比较（±s） 单位：分

组别基线组证据应用组t 值P例数41 42自我护理维持36.50±10.49 48.01±14.59-4.134＜0.001自我护理管理34.02±10.56 46.31±13.93-4.535＜0.001自我护理信心40.68±15.35 57.98±14.12-5.341＜0.001

表5 两组病人生活质量得分比较（±s） 单位：分

表5 两组病人生活质量得分比较（±s） 单位：分

组别基线组证据应用组t 值P例数41 42生活质量总分54.10±13.51 37.07±10.10 6.512＜0.001躯体领域19.88±5.61 14.48±4.43 4.873＜0.001情绪领域12.44±4.53 7.74±3.47 5.303＜0.001其他领域21.78±5.62 14.86±3.78 6.564＜0.001

3 讨论

3.1 循证实践方案的实施能够提高病人自我管理能力，改善生活质量，降低再入院率 本研究结果显示，开展循证实践后，病人自我管理能力及生活质量明显提高（P＜0.001），病人再入率由29.3% 下降至9.5%（P＜0.05）。国内外指南[1,10]均指出自我管理是心力衰竭病人疾病管理的重要组成部分，有效的自我管理可降低再住院率，提高生活质量。但由于心力衰竭病人多为老年人，往往存在认知障碍、健康素养低下等问题，同时焦虑、抑郁心理较为严重，导致病人对自我管理知识及技能知晓率低并存在认知误区，缺乏自我管理的执行力，然而临床医护人员对心力衰竭病人的自我管理支持多基于临床经验，缺乏规范化管理策略和流程，缺乏对病人的评估，存在健康教育材料及方法单一、病人及家属难以坚持等问题。因此，本研究从评估、制定规范化健康教育计划及自我管理计划、评估学习效果、规范化随访等方面引入最佳证据，构建了心力衰竭自我管理支持流程，规范了对心力衰竭病人健康教育的行为，也帮助病人及家属理解并配合医护人员的干预策略，提高了心力衰竭病人自我管理知识和技能，从而提高了病人自我管理能力，改善了生活质量，最终降低了再入院率。

3.2 循证实践方案的实施能够提高护士对自我管理相关知识的认知水平，规范护士行为 本研究发现，证据应用后护士各审查指标执行率得到了显著提高（P＜0.001）。陈瑜等[30]研究显示，护士对心力衰竭自我管理相关专业知识的认知相对缺乏，科室对护士系统培训不足，从而导致健康教育的广度和深度不够，与本研究基线审查结果一致。因此，对护士展开系统培训，提高护士对心力衰竭自我管理相关知识的认知水平在循证实践过程中非常重要。为更好地实施最佳证据，本研究组织多学科团队成员对护士进行了系统培训，由护士长进行晨间提问、理论考核以保障培训效果，并在证据应用整个过程中进行督导检查等多方面的实践变革，从而使护士对自我管理认知和证据的执行率均有极大改善，使得自我管理支持有章可循，规范了护士行为。

4 小结

本研究对心力衰竭病人自我管理进行了证据检索、评价和总结，并应于临床，提高了病人自我管理能力，改善了生活质量，降低了再入院率，规范了自我管理支持流程，提高了护士对心力衰竭自我管理相关知识和对审查条目的执行率。循证实践是一个持续的、动态的过程，因时间限制，本次最佳证据应用存在一定的局限性，今后会持续进行质量审查，以不断发现证据应用过程中的障碍，寻找行之有效的行动策略，促进护理实践的持续提升。