基于护理移动手持终端操作平台的压力性损伤闭环管理系统的研发与应用

任常洁，匡国芳，单信芝，陆连芳，王文娟，李 鹏，张新伟

青岛大学附属医院,山东 266000

压力性损伤（pressure injury, PI）是指由压力和/或剪切力引起的发生在皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处或与医疗器械相接触的部位，可能会伴有疼痛[1]。医院获得性压力性损伤(hospitalacquired pressure injury,HAPI)是我国评价护理质量的重要指标之一[2]。一项针对12 所综合医院进行的多中心联合调查显示，压力性损伤现患率为1.579%，HAPI发生率为0.628%[3]，对住院病人而言，HAPI 的发生是重大安全隐患。基于HAPI 流行病学特征分析[4-5]，对于病人发生压力性损伤风险评估不到位、压力性损伤风险病人预防措施的落实监管存在盲区，是HAPI 发生的关键原因。如何及时识别压力性损伤发生的危险因素，尽早、及时实施针对性预防措施，以预防HAPI的发生，是临床护理质量管理的重点。本研究以医院信息系统（hospital information system,HIS）为载体，以护理移动手持终端(personal digital assistant,PDA)为操作平台，开发基于临床护理质量改进的压力性损伤全流程闭环管理系统，实现床旁动态护理评估、预防措施的留痕落实、护理管理者实时监管及反馈、高风险病人院内会诊的全流程闭环管理，取得良好效果。

1 压力性损伤闭环管理系统的研发及应用

1.1 压力性损伤闭环管理系统的研发

1.1.1 组建研发团队 由护理部分管质量的副主任牵头，院内压力性损伤专业委员会委员1 人、护理信息化专业委员会成员3 人、信息管理部工程师1 人、护理部质量干事1 人，共7 人组建了研发团队，共同参与设计研发。护理部副主任负责总体协调，参与压力性损伤专项质量指标的确定及全流程闭环系统设计工作；压力性损伤委员会委员负责确定压力性损伤评估量表、风险诊断界值的设定以及会诊流程的确立；护理信息化专业委员会负责确定压力性损伤闭环管理系统PDA 操作平台及全流程闭环管理的实现路径，并与信息管理部工程师完成对接确认；信息管理部工程师负责开发、调试系统；质量干事负责系统后台的维护和数据统计。

1.1.2 压力性损伤闭环管理系统的设计 我院2012 年建立了全面覆盖、安全稳定的信息网络，并陆续开发应用了一系列无线移动护理信息技术，在此基础上，设计研发压力性损伤闭环管理系统，该系统利用HIS 为支撑，以PDA 为操作平台，设计评估-计划-执行-评价-反馈信息化管理思路，实现全流程闭环管理，具体见图1。

图1 压力性损伤闭环管理流程图

1.1.3 压力性损伤闭环管理系统

1.1.3.1 床旁实时动态评估 明确成年病人使用Braden 压力性损伤风险评估量表，儿童病人使用Braden-Q 儿童压力性损伤风险评估量表。基于Braden 评估量表改良版，重新设定诊断界值为18 分[6]，即Braden 评分≤18 分为有压力性损伤风险病人，须采取集束化预防措施。PDA 主界面添加植入护理评估模块，通过Braden 压力性损伤风险评估量表进行压力性损伤风险评估。护士在床旁扫描病人腕带二维码，识别确认病人身份，按照Braden 评估量表项目，根据病人实际情况，依次进行评分。评估完成后，扫描责任护士工号牌，实现信息保存，同步呈现于HIS 系统护士工作站。压力性损伤风险病人在床位图上进行目视化提醒，并自动触发系统中的《压力性损伤高风险知情告知》，责任护士与病人和家属充分沟通，实时进行个体化健康教育。

1.1.3.2 科学制定护理计划 压力性损伤评估完成后，根据病人风险等级进入压力性损伤预防措施子模块。根据病人具体情况，选择相应的压力性损伤预防措施，如应用气垫床或减压敷料、定时翻身（根据病人情况自行设定间隔时间，最长不超过2 h）等护理计划。

1.1.3.3 预防措施即时执行，关键环节智能提醒 根据制定的护理计划中设定的定时翻身间隔时间，系统智能给予语音提醒“翻身时间到了”提示责任护士按时给予压力性损伤高风险病人有效护理。护士到病人床旁，选择PDA 上“临床护理”模块，扫描病人手腕带二维码，识别确认病人身份，选择相应护理措施如“翻身”，扫描护士工号牌，护理措施执行项目及执行时间同步保存于HIS 护理记录，做到数据同源。该环节系统锁定仅能通过PDA 扫码执行，且执行时间通过扫码自动获取，无HIS 修改功能。通过此系统设置，为有效管控预防措施的及时、正确执行做好系统保障。

1.1.3.4 护理评价实时反馈 护理管理者通过HIS 后台可同步查看压力性损伤评估及时率，压力性损伤预防措施执行情况等，实时给予护士反馈。同时，护理部和院内压力性损伤专业委员会可以对全院各护理单元压力性损伤的评估及时率和预防措施落实率等关键指标进行管控，进行反馈改进，形成闭环管理。

1.1.3.5 压力性损伤高风险病人院内会诊 系统植入“压力性损伤高风险病人院内会诊”模块，对于Braden≤9 分、疑难或院内2 期及以上压力性损伤，强制性一键触发发送会诊单至院内压力性损伤会诊人员，会诊人员24 h 内到达科室查看病人，提供专业支持，制定个体化压力性损伤管理方案。

1.2 压力性损伤闭环管理系统的应用

1.2.1 临床应用 压力性损伤闭环管理系统于2019年7 月应用于临床，首先在神经内科及妇科进行试运行，试运行中针对用户反馈、系统运行流程、关键环节和运行效果进行评价和调整，不断优化和改进系统。试运行效果良好后，对各科室压力性损伤联络员进行应用培训，培训考核合格后，由联络员培训各护理单元护士，确保护士掌握此系统的操作方法，在全院范围内应用。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 压力性损伤相关指标 分别统计2018年7月—2019 年6 月（实施前）、2019 年7 月—2020 年6 月（实施后）医院住院病人HAPI 发生率（HAPI 发生例数/同期住院病人总床日数）。随机抽取压力性损伤预防系统实施前以及实施后电子护理病历各300 份。查看每例病人的护理评估与护理记录，比较以下指标：①住院病人压力性损伤风险评估及时率[7]。以新入院病人在入院2 h 内完成Braden 压力性风险评估量表，以及入院后压力性损伤风险病人（Braden 评分≤18 分）每日复评为标准。分析住院病人入院初评及住院后风险病人每日复评的及时率。初评及时率=入院2 h 内完成风险评估人数/同期入院病人总例数；复评及时率=Braden 评分≤18 分病人住院期间每日完成风险评估人数/同期Braden 评分≤18 分住院病人总例数。②住院病人压力性损伤风险评估合格率[7]，即压力性损伤风险评估合格例数/同期检查总例数。③压力性损伤风险病人减压装置使用率，即Braden 评分≤18 分住院病人使用减压装置例数/同期Braden 评分≤18 分病人总例数。④压力性损伤风险病人规律改变体位落实率，即Braden 评分≤18 分住院病人规律改变体位例数/同期Braden 评分≤18 分住院病人总例数；⑤压力性损伤发生率。

1.2.2.2 护士及病人满意度 通过自制量表调查实施压力性损伤管理系统实施前后护士及病人满意度，其中病人满意度包括态度满意度、技术满意度以及健康教育满意度。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。定性资料用例数、百分比（%）表示，比较采用χ2检验。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后压力性损伤相关评价指标比较 压力性损伤预防系统实施后，医院获得性压力性损伤发生率由0.005 2%降至0.001 8%，差异有统计学意义（P＜0.05）。住院病人压力性损伤风险评估初评及时率（98.33%）高于实施前（86.00%），复评及时率（93.26%）高于实施前（77.60%），压力性损伤风险评估合格率（94.33%）高于实施前（81.67%），差异均有统计学意义（P＜0.01）。系统应用后，减压装置使用率为87.48%，规律改变体位落实率为98.69%，均高于实施前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 压力性损伤预防系统应用前后压力性损伤相关评价指标比较 单位：%

2.2 系统实施前后护士及病人满意度比较 实施前护士满意度（83.94±4.51）分，实施后（89.74±2.92）分，实施前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实施前后病人满意度比较见表2。

表2 系统实施前后护士及病人满意度比较（±s） 单位：分

表2 系统实施前后护士及病人满意度比较（±s） 单位：分

时间实施前实施后t 值P例数300 300技术满意度86.10±3.18 88.52±2.62-3.272 0.002态度满意度83.23±3.40 89.74±2.35-8.770＜0.01健康教育满意度80.87±4.09 86.48±3.73-5.646＜0.01

3 讨论

3.1 压力性损伤床旁风险评估保证了评估的准确性和及时性 有研究指出，风险因素的常规评估对预防院内压力性损伤发生、制定个体化干预措施是至关重要的[8]。压力性损伤风险评估是准确筛选出压力性损伤风险病人的重要依据。在评估住院病人压力性损伤风险过程中，护士需要对病人进行全面评估，包括疾病状态、肢体活动及移动能力、皮肤潮湿情况、营养状况、用药史等。以往护士对病人进行查体后，在护士站利用HIS 仅凭记忆或者手工记录后集中进行HIS 系统内评估，容易出现记忆错误或主观判断脱离病人实际情况，导致压力性损伤评估不准确。PDA 携带方便，操作简单，可以实现护士在床旁根据病人的现状即时进行评分。护士通过观察、询问病人及家属，详细采集第一手资料，如病人自身的感觉、饮食情况、活动能力等，全面掌握病人真实情况，从而准确地评估病人压力性损伤的风险等级。而在与病人的不断沟通过程中，护士可以更好地掌握病人的病史及心理状态等其他资料，对制定下一步的护理计划起到了非常重要的作用[9]。有文献报道，将压力性损伤风险告知作为健康教育的组成部分贯穿于护理工作中[10]，可以减少病人压力性损伤的发生，提高护理质量以及病人满意度。压力性损伤闭环管理系统实现护士在床旁进行压力性损伤评估，评估后可第一时间告知病人及家属存在的风险及需要采取的措施，该过程增加了护患间交流沟通，利于建立良好的护患关系，强化宣教效果，提升病人满意度。压力性损伤管理系统应用后，护士对住院病人压力性损伤初评、复评及时率和评估合格率均高于实施前，而病人对护士满意度较实施前也有提升，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

3.2 PDA 用于压力性损伤闭环管理，保证了预防措施执行率 有文献报道，积极的预防措施是降低病人压力性损伤发生的有效手段，而临床护士在压力性损伤发生高危时间点进行有针对性的干预更能大大降低其发生率[11]。有规律、有计划地改变体位以及使用减压装置是预防HAPI 的有效措施。PDA 压力性损伤临床评估模块，在进行床旁评估之后，可即时选择相应的预防措施，如应用气垫床、定时翻身等。同时，对于压力性损伤高风险病人，PDA 每隔2 h 出现提示音“翻身时间到了”提示责任护士按时给予压力性损伤高风险病人有效翻身。责任护士须到病人床旁，给予有效的护理措施，通过PDA 扫描病人手腕带二维码，完成“协助病人翻身”等临床护理。通过系统智能提醒及执行翻身等临床护理的床旁扫码方式，有效地保证了临床护士按时执行压力性损伤预防措施，可以更好地跟踪护理措施执行的全过程，完善了工作流程，提高了护理措施执行的准确度和时效性。通过设定提醒功能，杜绝了护士因工作繁忙造成的遗漏执行预防压力性损伤护理措施以及手工记录造成的人为修改问题，提升了护理质量[12]。 系统应用后，减压装置使用率为87.48%，规律改变体位落实率为98.69%，均较实施前提升（P＜0.01）。

3.3 信息管理后台实时督查压力性损伤预防措施执行情况，进行反馈与质控，形成闭环管理 有报道，基于链式流程的信息平台，通过促进护理措施的有效性和延续性以及管理监控的针对性，可降低压力性损伤的发生率[13]。信息管理系统准确记录执行时间、护理项目和执行者，结合实时的后台监控功能，实现护理措施执行过程的监督和管理。通过该系统管理后台，可查看压力性损伤评估时间、利用PDA 执行翻身频次及间隔时间、预防措施落实情况。而对于PDA 执行翻身利用率低、评估不及时、未使用PDA 进行床旁评估、预防措施落实不到位等情况，通过科室及护理部层面进行质控与反馈，促使责任护士严格利用PDA 进行床旁护理评估及措施落实[14]。

4 小结

基于压力性损伤闭环管理系统实现了高风险病人早识别、早干预，保证措施及时执行，以及护理质量评价实时反馈，形成了全流程的闭环管理，实现了对病人压力性损伤的全程、实时、准确、动态的评估与监控，提高了临床护理评估的准确性和实时性，保证了压力性损伤预防措施执行率，从而降低了院内压力性损伤的发生。