以护理工作室为依托的APN模式在缺血性脑卒中病人居家康复中的应用

杨 可，兰 琳，沈 鹏，文晓辉，岳萍萍，罗 伦

成都市第二人民医院，四川 610041

脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。缺血性脑卒中(ischemic stroke,IS)占所有脑卒中类型的60%～80%[1]。研究显示，脑卒中后3 个月和6 个月的累积复发率为7.7%和9.5%,1 年累积复发率为22.9%[2]。有70%～80% 的脑卒中病人经过医院治疗后仍存在不同程度的功能障碍，需在出院后继续进行康复锻炼[3]。《“健康中国2030”规划纲要》指出，延续护理对促进健康老龄化的建设有至关重要的作用[4]。报道显示，我国康复治疗师的数量低于标准配置的1/3，难以满足缺血性脑卒中病人的持续康复需求[5]。脑卒中病人居家康复意愿较高,而国内缺乏大量的康复治疗师以及成熟、有效的居家康复模式是我国目前的现状[6]。美国经过20 余年的探索，发展了高级实践护士(advanced practice nurse，APN)为主导的延续护理模式，通过充分发挥护理专家对病人的健康管理及促进作用，达到节约医疗成本和资源的目的[7]。护理工作室是由护理团队和专家主导的固定工作场所，能为病人提供科学化、系统化、专业化的护理服务[8]。我院于2020 年开设了康复护理专家工作室，组建了一支由APN 为主导，整合康复科医生、神经内科医生、心理咨询师、康复治疗师以及社会工作者的多学科协作团队，能为缺血性脑卒中康复病人提供护理管理、健康指导及居家延续护理服务，并取得了一定的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取四川省成都市某三级甲等医院2020 年10 月—2021 年1 月康复科和神经内科病人，所有病人符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]诊断标准，并经CT 或MRI 确诊为缺血性脑卒中病人。纳入标准：出院转归为家庭，而非其他医疗和养老机构；病人意识清醒，简易智能状态检查量表（MMSE）评分正常（文盲＞17 分，小学＞20 分，初中及以上＞24 分[10]）；病人或照护者知情同意。排除标准：大面积脑梗死病人[11]、颅内肿瘤病人以及合并有严重危及生命的并发症；出院转归为其他医疗或养老机构；病人沟通障碍，不能表达自己的意愿；病人或家属不同意参与。实验性研究定量资料的样本量计算公式可采用两样本均数的计算公式：N1=N2=2[(tα／2+tβ／2)S/δ]2，查阅相关文献[12]，S1=11.54，S2=10.01，SC=10.78，δ=9.82，取α=0.05，β=0.1，查表tα／2=1.96，tβ／2=1.282。经计算每组样本量为26 例，考虑15%的失访率，因此最小样本量为60 例，干预组和对照组各30 例。本研究在正式开展之前已提交并通过医学伦理审查批准实施（审查报告编号：2020037）。

1.2 干预方法 对照组采用传统出院指导及定期线上健康随访的方法。出院当天根据病人情况制定出院康复计划及目标，详细交代缺血性脑卒中居家康复的注意事项，发放缺血性脑卒中康复健康手册，纳入随访群每周一推送居家康复相关知识，在随访群中解答病人居家康复相关问题。同时，由病区护士专人负责进行电话、短信等多种形式的回访管理，并于病人出院1 个月、3 个月、6 个月及1 年进行随访评估和记录。干预组采用APN 模式依托护理工作室的方法，具体如下。

1.2.1 康复护理专家工作室 我院2019 年经四川省卫健委批准，2020 年正式成立的康复护理专家工作室是一支由13 人组成的多学科合作专家团队，为病人及照顾者提供居家康复培训和指导，负责缺血性脑卒中病人居家康复训练。具体人员及职能：1 名工作室负责人（护理部主任）负责定期质控工作室运行情况；1 名工作室秘书（主管护师，硕士研究生）负责对服务对象进行建档管理，收集与分析资料；6 名APN 护士，经我院神经康复多学科团队认证上岗，具体职能包括制定居家康复护理计划、根据病人需求上门访视、统筹协调康复措施落实、持续健康教育以及持续学习的能力；3 名副主任医生（2 名康复科医生和1 名神经内科医生）负责提供居家咨询及培训；1 名资深社会工作者（康复科工作10 年以上）负责病人出院居家网上随访及医疗转介；1 名心理咨询师负责关注病人心理状况及定期心理评估。

1.2.2 组建APN 护理团队 APN 团队有明确且较高的准入标准，以便于将专业领域高素质的护理人员组织起来，充分发挥其实践、理论和研究能力来解决护理问题[13]。本项目APN 纳入标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③有康复科或神经内科10 年及以上工作经验，根据纳入标准筛选神经内科和康复科护士12 人。再经由康复治疗师、康复医生及神经科医生组成的神经康复多学科评估认证团队对其进行系统考核，最终纳入APN 护士共计6 人。通过系统居家康复指导培训后，APN 护士方可开展居家康复工作。每年12 月份对新纳入及已认证的APN 护士再次进行评估及考核。

1.2.3 实施缺血性脑卒中病人居家康复计划

1.2.3.1 康复计划 ①病人出院计划：经系统康复评估后在病人入院3 d 内，制定出院计划，内容包括住院期间短期（2 周之内）康复目标、长期（2 周之后）康复目标以及出院康复目标。②居家康复计划：在病人出院当天制定居家康复计划，内容包括出院后1 周、1 个月、3 个月以及6 个月的康复目标，形成病人“居家康复执行清单”，病人落实康复计划后便在相应的栏目下打“√”，每周日24:00 前将清单执行情况拍照后发送在微信小程序内，APN 护士仔细审阅后进行个性化的评价及指导。

1.2.3.2 环境评估 病人家属在病人出院前1 周内提供病人居住小区大门、单元楼大门、居家客厅、病人卧室、卫生间及厨房的照片。①社区环境评估：评估病人平时外出所需接触的社区环境，筛查风险因素。例如小区闸机通道的设置、小区是否有电梯、病人居住楼层情况、居民楼光线情况等。②居家环境评估：评估病人的客厅设置情况，内容包括空间是否方便轮椅进出，家具高度是否方便病人拿取；评估病人卧室和厨房空间布局是否方便病人活动，寝具用品是否适合病人皮肤情况；评估卫生间是否落实防滑措施，坐便器和洗漱台是否方便病人使用，并提供适合病人情况的环境改造建议。

1.2.3.3 病人管理 ①加入微信小程序，病人出院当日加入由护理专家工作室运营的微信小程序，通过该程序可以实现视频随访、健康教育内容推送、执行清单上传及在线疑问解答。要求病人出院3 d 内与APN 护士进行首次视频访视，在出院1 个月、3 个月及6 个月完成视频访视，每次时间10～30 min。可根据病人需求适当增加视频访视次数。②为出院病人建立纸质档案，包括病人的一般资料、出院诊断、在院主要康复措施、病人出院计划以及居家康复计划。动态记录病人访视时间、恢复情况及康复效果。

1.2.3.4 家庭访视 根据时间、距离及病人的实际情况，接受上门访视服务。①预约途径：病人或家属通过微信平台，上传病人基本信息及主要就诊问题，线上签署《居家随访知情同意书》，通过护理专家工作室审核后预约上门时间。②服务团队：APN 护士、康复治疗师和社会工作者3 人团队上门随访。携带测量工具包括血压血糖测试仪、康复评估单等出诊物品，文书工具包括康复工作室《派遣函》《居家康复上门随访记录单》。③资料存档：3 人访视团队与病人及家属核对《居家康复上门随访记录单》并进行双签字，资料归入病人档案。

1.3 观察指标

1.3.1 神经功能 选用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)和改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale,mRS）评估。NIHSS 是用于评价脑卒中病人的神经损伤改善情况，经过临床实践证明具有良好的信效度[14]。该量表包含15 个项目，总分0～45 分，4 分以下认为梗死较轻，分数越高则神经损伤程度越重。mRS 是临床分析脑卒中病人神经功能情况的有效依据，分值0～6 分，分数越高，预后越差[15]。

1.3.2 生活自理能力 选用改良的Barthel 指数评定量表（Modified Barthel Index,MBI），该量表为自评量表，操作方便，容易掌握[16]。得分≥60 分为生活基本自理，41～59 分为中度功能障碍，21～40 分为重度功能障碍，≤20 分为生活完全依赖。

1.3.3 心理状况 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)是临床上评定抑郁状态时应用得较为普遍的量表，具有较好的信度和效度，用以评估病人最近2 周的抑郁程度。量表由17 个条目组成，总分为45 分。得分7～17 分为轻度抑郁，18～24 分为中度抑郁，＞24 分为重度抑郁[17]。

1.4 资料收集方法 两组病人在出院当天由管床护士收集一般资料。在病人出院当天、出院1 个月、3 个月、6 个月及1 年使用NIHSS、mRS、MBI 以及HAMD对两组病人的神经功能恢复状况、生活自理能力及心理状况进行评估。

1.5 质量控制方法 严格按照纳入、排除标准纳入研究对象，为病人详细讲解本研究目的,确保病人知情同意。测评量表由专业人员进行评估，NIHSS 量表和mRS 量表由神经内科医生进行测评，HAMD 由心理咨询师进行测评，并针对量表的各项指标内涵、提问方式、填写顺序等进行同质化培训。通过微信、电话、短信等与病人建立联系，确保病人及家属的及时随访，避免失访偏倚。数据录入采用双人录入、交叉核对的方式进行，确保资料准确无误。

1.6 统计学方法 将所调查的数据建立Excel 数据库，双人将原始数据录入SPSS 24.0 进行分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，采用t检验等进行统计分析；定性资料采用例数、百分比（%）进行统计描述，采用非参数检验、χ2检验、Fisher确切概率法进行统计分析。两组病人NIHSS、mRS、MBI 以及HAMD 得分随时间的变化用重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究过程中，干预组有1 例病人失访，原因是生活居住地变更，自动退出此研究，脱失率为3.33%；对照组有3 例病人失访，原因是1 例病人在随访过程中病情发生变化死亡，1 例病人在随访过程中转归到养老机构，1 例病人随访一段时候后失联，对照组脱失率为10.00%。最终纳入研究对象56 例，其中干预组29 例，对照组27 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 研究对象的一般资料比较

2.2 干预后两组病人神经功能、生活自理能力以及心理状况评分比较 出院时，两组病人NIHSS、mRS、MBI 以及HAMD 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。NIHSS 评分在病人出院1 个月、3 个月比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；mRS 评分在病人出院3 个月、6 个月比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；MBI 评 分 在 病 人 出 院3 个 月、6 个 月、1 年 比 较 差 异 具有统计学意义（P＜0.05）；HAMD 评分在病人出院1个月、3 个月、6 个月、1 年比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。重复测量方差分析显示，出院时长、分组与出院时长的交互作用对NIHSS、mRS 以及HAMD 评分有影响（P＜0.05）;但是MBI 分组评分差异不具有统计学意义（P＞0.05），时长和交互作用评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病人干预前后神经功能、生活自理能力以及心理状况评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 APN 模式依托护理工作室有助于改善缺血性脑卒中居家康复病人神经功能情况 脑卒中一般病情发展迅速，在患病几小时内即可引起局部病灶的神经功能减退，导致病人出现认知、肢体功能障碍等残疾症状。老年病人常伴有代谢及心血管相关的慢性疾病，缺血性脑卒中后易形成脑血管斑块或狭窄，导致脑神经元细胞因缺血缺氧而引发受损甚至大面积死亡，神经功能损伤导致更为严重的后果[18]。APN 护理专家在病人出院早期开展神经功能康复指导，而出院6 个月后缺血性脑卒中病人的神经功能虽然有一定的恢复但是效果不明显。但早期系统持续康复干预对减少缺血性脑卒中病人残障发生及减轻严重程度至关重要[19]。分析原因：大脑细胞具有较强的自我修复和重塑能力，而早期康复能够促进大脑神经系统的功能重组与重塑。90%的脑卒中病人在患病后3～6 个月后神经功能恢复明显，而1 年后康复训练病人恢复率为7.2%[20]。病人进入脑梗死后遗症阶段，疾病预后趋于稳定，病人功能恢复进入瓶颈阶段，康复介入效果十分有限。本研究显示，依托护理专家工作室的APN 模式对出院病人进行持续干预有利于病人神经功能的康复，特别是出院半年以内的效果更为明显。

3.2 APN 模式依托护理工作室有助于提高缺血性脑卒中病人居家生活自理能力 缺血性脑卒中病人常伴有功能障碍，导致生活不能自理，衣食住行都需要依赖照顾者的帮助，长此以往加重家庭负担。本研究纳入的研究对象由于属于中度脑梗死病人，在院期间康复科治疗师及时介入，在出院时大多生活自理能力尚可，这是能够有效完成居家康复计划、实现居家康复的前提条件。本研究结果提示，出院后两组病人的MBI 得分均有所提高，到第3 个月的时候得分比较差异具有统计学意义（P＜0.05），这与病人出院后康复依从性关系密切。蒋娴等[21]对脑卒中病人开展居家康复训练的依从性研究，结果显示，出院后2 个月有65.6%的病人依从性好,34.4%依从性差。分析原因：病人在住院期间接受了系统的康复训练和指导，出院1 个月内基本上能够按照出院宣教继续坚持居家康复锻炼，因此两组病人MBI 得分均有所提高，但两组比较差异无统计学意义。对照组采用常规健康宣教，病人的依从性较低；而干预组将研究对象的资料建档，与病人的联系更为紧密，有利于病人康复的持续性和自信心。然而值得关注的是，根据重复测量方差分析显示，组间评分差异无统计学意义（P＞0.05），而时间、组间与时间的交互作用评分差异有统计学意义（P＜0.05），由此说明两组病人MBI 得分受时间因素的影响较大，而受干预措施因素的影响较小。有研究表明，日常生活训练运用生活中一些精细活动的训练强化肢体功能，可使病人熟练掌握自我护理技巧，有利于提升生活自理能力[22]。本研究表明，自理能力的锻炼在教会病人正确方法后，病人的坚持起着至关重要的作用，不管使用何种干预方法，病人在适应了肢体功能障碍后，通过学习并使用一些提高自理能力的康复技巧并通过反复练习，随着时间的推移，病人生活自理能力都可以得到提高。

3.3 APN 模式依托护理工作室有助于缺血性脑卒中居家病人的心理康复 脑卒中后抑郁属于脑卒中较为常见的并发症之一，研究表明，脑卒中后抑郁的发病率约为31%，多发生于缺血性脑卒中后1 年内[23]。病人主要临床表现包括持续的情绪低落、反应迟钝、失眠、易激惹、丧失兴趣等[24]。脑卒中后抑郁不但会对病人的神经功能恢复产生负面影响，不利于病人认知功能的改善，同时会导致基础疾病的治疗难度增加，继而严重影响病人预后及心理健康[25]。陆兰芳等[26]研究显示，脑卒中后抑郁的发生与脑功能失调密切相关，两者之间互为因果，相互影响。缺血性脑卒中病人虽然通过前期康复训练，能够恢复一定的神经功能，但常常会留下身体残疾，导致肢体运动功能减退等情况，这会让病人产生焦虑、抑郁等负面情绪[27]。HAMD 评分显示，本研究纳入缺血性脑卒中病人大多存在抑郁。经过1 年的干预随访发现，干预组病人出院1 年抑郁评分降低，对照组随访1 年仍然属于轻度抑郁。由此表明，在工作室的依托下，持续进行APN 模式的护理干预有助于缺血性脑卒中居家病人的心理康复。分析原因：APN 护士持续对病人进行各种形式的康复指导和沟通，在不同阶段了解病人情绪变化及需求，能够及时给予病人更多的关怀，与病人建立良好的护患关系，成了病人居家康复信任的人；同时，干预组缺血性脑卒中病人在出院后统一纳入微信程序进行管理，让病人出院后的康复行为不是独立行为，而是缺血性脑卒中群体共同进行，大家通过打卡、分享、沟通共同进步，建立了居家康复病人群体的自信心，促进其心理康复。

4 小结

依托护理工作室的APN 模式有助于改善居家缺血性脑卒中病人神经功能状况，提高缺血性脑卒中病人的生活自理能力，有利于病人心理康复。同时，该模式能充分发挥护理专家的作用，有效缓解康复治疗师紧张的矛盾，对居家缺血性脑卒中病人康复起到积极作用。因此，本研究对缺血性脑卒中病人的居家延续护理可以提供一定的借鉴作用，切实落实缺血性脑卒中二级预防要求。但是由于该模式对于病人及家属要求有较高的执行力和依从性，需要每天、每周以及每个月花费大量的精力配合APN 的居家康复训练指导，按要求完成康复训练计划，这无疑对病人和家属是一个挑战。同时，本研究为单中心研究，存在样本量较小的局限性，且干预随访周期仅为1 年，因此，期待后期进一步开展多中心、大样本以及长周期的研究。