整合式教学模式在本科护生内外科实习教学中的应用

方 艳，卢伟燕，杨静萍，张梦玲，肖 烨，宋继红，张君钦，林 韦

1.福建医科大学附属第一医院，福建 350005；2.福建医科大学护理学院

护士核心能力是指不同专业类别、职级和岗位的护士，在担当专业性护理工作中的各种预期角色时，为确保专业性工作任务完成及质量，所需具备的知识、技能和态度的总和[1]。核心能力不仅是对护士能力评价的有效指标，更是护理教育应着重培养的、护理专业人员必须具备的最主要的能力[2]，已成为本科护理教育改革关注的重点。临床实习是护理本科教育的重要组成部分，也是学生理论联系实际、提高综合能力素质的关键环节[3-4]。临床实践环境存在各种复杂性和不确定性，实习中接触的真实病人是复杂的整体，同时具有生理、心理和社会多方面的问题。因此，如何在临床实践中教会护生整体看待病人，综合课堂上学到的各专科知识，学会运用评判性思维和解决问题的能力，进行专业的思考，成为临床教师要考虑的关键问题。我院近两年在本科实习护生中开展了以提高护生核心能力为目标的整合式教学模式，它是以器官系统为核心整合本科护生内外科轮转路径，并进行多学科合作的教学模式，本研究旨在借助我院省级三级甲等综合性医院多学科、强专科的优势和平台，构建良好的临床实践环境和教学模式，培养高素质的护理人才。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选择2019 年7 月—2021 年6 月在我院实习的142 名4 年制本科护生为研究对象。纳入标准：①首次实习的全日制本科护生；②自愿参加本研究。排除标准：由于各种原因不能完成本研究者。将2019 年7 月—2020 年6 月实习的72 名护生作为对照组，其中女63 人，男9 人，年龄18～23（21.03±0.89）岁；2020 年7 月—2021 年6 月 实 习 的70 名护生为干预组，其中女58 人，男12 人，年龄19～23（21.30±0.89）岁。护生来自两所相同级别的本科医学院校，两组年龄、性别比较差异无统计学意义（年龄：t=-1.824,P=0.070；性别：χ2=0.607，P=0.294）。

1.2 教学方法 所有学生的临床教学活动均严格按照实习大纲进行，即轮转科室及时间为内外科各8 周，妇科、儿科、急诊科、手术室、重症监护室（ICU）各4 周，各科均为一对一带教，安排业务讲座、教学查房、病历书写、操作培训、出科考核等。临床教学改革安排在内外科实习期间，一般为实习的早期及中期。

1.2.1 对照组 采用传统教学模式，内外科各安排2 个科室，所有实习科室均为病种多样、专科实力强、师资队伍雄厚的科室，在内外科的第2 个科室实行责任实习护士模式，学生分管2 例或3 例病人，在带教老师的协助下，承担责任护士的角色，定期进行业务学习、小讲课和教学查房，内容仅限于科室典型病例和专科知识。每位学生出科前完成1 份完整护理病历及1 篇反思日记。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 成立研究小组 成立本科实习教学改革研究小组，组长为分管教学的护理部副主任，设1 名教学秘书、1 名教学顾问，成员为临床护理教学督导、内外科承担本科护生教学任务的护士长及总带教老师，共计28 名，其中硕士3 名，本科21 名，专科4 名；职称为副高级及以上12 名，中级职称15 名，初级职称1 名。总带教均为经过我院临床护理教研室严格遴选、在相关专科工作5 年以上的护士。

小组成员各司其职：总带教对教学过程及质量进行控制，与合作科室总带教沟通学习时间，制定课程安排表，教学查房帮助学生选择病例，保证每位学生均参与教学查房并承担任务；科室护士长协助筛选病例，给予排班支持和协调相关专业人员，并对知识点进行补充和梳理；教学督导负责整个流程的监督和效果的评价；教学秘书进行会议记录和教学拍照；护理部副主任进行成员的选择、流程的改进和重点环节的监督和指导，并组织出科座谈会和全院教学查房；教学顾问参与教学计划的制定，同时对教学过程进行监督，提出改进意见。

1.2.2.2 整合式教学模式的构建 在前期课题组对对照组护生关于临床实习问题调研的基础上，初步形成“整合轮转路径结合多学科联合教学模式”的设想；通过文献查阅及课题组成员的头脑风暴法，并结合专家咨询，进一步确定初步方案；选择一组实习生进行预实验，进行实时跟踪和改进：学生入科前进行教学小组老师的集体备课，决定多学科联合学习的时间和课程安排，筛选教学查房的病例；实习期间不定期召开会议进行教学过程评价和改进；学生出科后召开会议对全程进行回顾、总结和反馈，最终形成针对本科实习护生的整合式教学模式。

1.2.2.3 整合式教学模式的实施 ①整合轮转路径：选择对照组中原有带教本科护生实习，且适合实行合作教学的内外科室（以下称之为“模式病房”）。纳入标准：师资力量雄厚，高学历或高年资带教老师数量可以满足一对一的实习带教要求；病种多，主要收治常见病、多发病，同时也有复杂病，案例丰富适合进行教学的科室；适合以器官为中心分组，进行合作学习的内外科室。排除标准：专科性过强或病种较为单一的科室，如眼科、耳鼻喉科、皮肤科等；大多数病人病情重，变化快，配合性差的科室，如神经内科、神经外科。基于以上标准，共整合12 个模式病房，搭配为6 对专业组合。将干预组护生按学校设定的分组进行配对组合用抽签法随机分到以上各护理单元，每组6人或7人，共计12组，合作学习的小组以同一数字标识，不同字母区分内外科，以此为原则，分别命名为A1、B1，A2、B2……A6、B6，每个护理单元轮转时间为8 周，同一组合安排的内外科轮转时间一致，合作的内科或外科不再安排轮转（见表1）。②拟定教学计划：以教学大纲为基础，拟定合作学习的教学计划（见表1）。教师讲座和学生小讲课根据排班每周1 次，教学查房4 周完成1 次，全院联合教学查房每季度1 次。几个科室的护士长、总带教与护生共同参与专科业务学习。学生在每个专科书写1 份完整护理病历，出科前提交反思日记。③培训教学团队：在干预组护生实习前1 个月召开模式病房总带教会议，对教学方案进行培训，包括轮转路径、实习内容、时间安排、合作学习要求、课程设置，并对全院联合教学查房模式进行培训，采取案例教学法（CBL）+问题教学法（PBL）的模式，选择与这些科室相关的涉及多学科内容的典型病例。涉及多学科内容既可指该病人同时合并有这些专科的疾病，也可指病人住院期间的治疗路径，例如血管外科糖尿病足病人的治疗路径有糖尿病的内科治疗，有外科手术治疗、有介入治疗，可能还会出现截肢，术后可能住过ICU，则由血管外科负责主查房，联合内分泌科、骨科、手术室、介入科、ICU 的总带教或护士长共同参与病例准备，并根据病例特点邀请医生、营养师、康复师、临床药师等跨专业人员参加。教学查房的病例通过护生合作学习、查阅文献、实地查看病人的结果进行汇报，老师在查房过程中结合知识点进行补充讲解及答疑解惑，并给予总结及评价。若选择的病例为未出院病人，护生应进行床边评估和健康宣教，同时追踪宣教效果；已出院的病人则由其他护生或护士模拟的标准化病人介入，护生同样进行护理评估和健康宣教。

表1 整合式教学模式

1.3 评价方法

1.3.1 护生核心能力 内外科实习轮转开始前及轮转结束后，分别对两组护生进行核心能力调查。采用由Hus 编制、廖瑞雪等[5]汉化的护生核心能力量表（CINS）作为研究工具，该量表共有临床生物医学科学、一般临床技能、评判性思维能力、关心、终身学习、道德和责任6 个维度，从“完全不胜任”到“完全胜任”，采用Likert 7 级评分，总分38～266 分，分数越高说明护生的核心能力越高。中文版量表的Cronbach's α 系数为0.966，重测信度为0.737，内容效度为0.956，具有良好的信效度。

1.3.2 护生对临床教学工作满意度 内外科实习结束之后，通过问卷星及座谈会的方式，调查实习生的满意度及建议。满意度问卷由课题组自行设计，共10 个条目，每个条目包括满意、一般和不满意3 个等级，分别计2 分、1 分、0 分，满意度计算方法：满意度=（满意项×2+一般满意项×1）/（总调查项×2）；常规每年实习中期和后期均会组织实习生座谈会，本次针对干预组的护生，专门增加模式病房教学相关内容，访谈提纲：请谈谈在模式病房期间实习的感受，如何看待这种多学科联合的教学模式？对于这种模式的教学方式，您有什么意见或建议吗？

1.4 资料分析方法 采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，两组比较用t检验，多组比较用单因素方差分析；定性资料用例数、百分比（%）表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。访谈资料在访谈结束后24 h 内结合现场笔记内容及时完成每份录音资料的转录与整理，并进行双人核对。采取现象学资料Colaizzi 7 步分析法对资料进行阅读整理、分析和推理，最后提炼出主题。

2 结果

2.1 两组护生实习前后核心能力比较（见表2）

表2 两组护生实习前后核心能力比较（±s） 单位：分

表2 两组护生实习前后核心能力比较（±s） 单位：分

组别对照组人数72 72干预组时间实习前实习后t 值P实习前实习后t 值P 70 70临床生物医学科学23.47±4.27 25.33±3.95-2.919 0.005 23.40±4.35 26.74±4.19-4.811＜0.001一般临床技能29.08±4.85 30.86±4.60-2.193 0.032 28.93±5.61 32.50±4.99-3.984＜0.001评判性思维能力14.50±2.65 15.13±2.41-1.389 0.169 14.44±2.75 15.54±2.72-2.264 0.027关心25.54±4.96 25.81±4.22-0.340 0.735 24.70±4.97 27.44±4.22-3.186 0.002道德和责任77.03±14.85 77.81±12.06-0.338 0.736 75.84±13.76 82.76±10.44-3.155 0.002终身学习26.40±4.90 26.78±3.93-0.505 0.615 25.80±4.35 27.74±4.49-2.526 0.014总分196.03±33.35 201.71±28.24-1.079 0.284 193.11±31.62 212.73±27.11-3.764＜0.001

2.2 护生对临床教学工作满意度比较（见表3）

表3 两组护生对临床教学工作满意度比较（±s） 单位：分

表3 两组护生对临床教学工作满意度比较（±s） 单位：分

注：t=-4.351，P＜0.001。

组别对照组干预组满意度95.15±5.33 99.84±0.61人数72 70

2.3 干预组护生访谈结果

2.3.1 学习时间更充足 护生在访谈中讲道：“开始觉得8 周时间很长，后来发现并不长，因为前4 周是在熟悉环境啊，然后有些操作如果只有4 周是看不到的，8 周时间有更多的机会”“心内科重症监护室（CCU）的机器设备很多啊，4 周时间（学习）就太短了，虽然小讲课老师也给我们讲过，但就好像纸上谈兵，没有直观的印象，看了操作，自己动手做一下，回去再看一下书，思考一下，理论跟实践才结合得更密切，印象也更深刻”。

2.3.2 病人的信任感增加 护生在访谈中讲道：“原来跟着老师虽然也有分管病人，但有老师在前面，她让我们做什么，我们就做什么，自己管病人就不一样了，是自己的责任，从他们入院开始就相互认识了，一路接触下来，我们熟悉病人的情况，病人对我们也更有信心，一些操作可能开始不敢让我们做，后面就放心了”“对比很明显啊，我的同学在其他医院，聊天时经常说到很多操作没有机会，病人不让他们做，相比起来，我们就好多了，像输液这样（操作），有时候（穿刺）失败了，病人还会鼓励我，说妹妹不要紧张，大胆做啊，没关系的，然后我就有信心了，再操作的时候就一针见血成功了，特别高兴”。

2.3.3 自主学习能力提高 护生在访谈中讲道：“操作多了，会更多地去思考操作的细节，会去想为什么要这样做，然后就会去看书，去问老师，掌握得也更透彻”“查房的时候护士长会提问我们学生，不懂的内容她会让我们下班之后查阅文献后第二天回答，虽然压力很大，也会逼着我们晚上去学习，这样在这个科室，我们真的学了很多”。

2.3.4 对系统疾病掌握更全面 护生在访谈中讲道：“去（同一个系统的）其他科室学习，可以拓展自己这方面的知识，从不同角度更系统地进行学习，如果不懂，就回去看一下书和笔记，掌握得也更全面”“跟过去在课堂上学习还是不一样的，因为临床上都是真实的案例啊，就在我们身边，有特殊操作老师都会叫我们过去，（合作学习科室）有典型病例，老师之间也会互相沟通，我们如果有上班就都会过去学习，书上学的东西就更清楚了”“现在临床知识更新太快了，这几个月的学习收获非常大，不但对书本里的知识是一次总结和运用，而且也让我们看到了更多临床新发展，听了最新前沿的讲座”。

2.3.5 同伴互助学习的积极性提高 护生在访谈中讲道：“毕竟实习是以自己科室为主嘛，虽然有一起听课和跟查房，但还是不够的，不过小伙伴之间会互相帮助，做查房时，我们会（和合作科室的同学）一起准备，互相学习，他们问我们，我们也会问他们，这样就等于把平常看到的、学到的再复习一下，效果很好”。

3 讨论

3.1 整合式教学模式有利于提高护生的核心能力 本研究结果显示，两组学生在实习轮转后核心能力总分均为中等偏上水平，但对照组实习前后核心能力总分比较差异无统计学意义（P＞0.05），而干预组实习前后差异有统计学意义（P＜0.05），说明干预组方法可以显著提高护生的核心能力。比较各组实习前后各维度差异，发现两组护生实习前后在临床生物医学科学维度和一般临床技能维度均显著提高，说明临床实践本身在一定程度上能够促进护生将课堂的理论知识应用到实践工作中，提升其应用能力。这与杜丽等[6]观点相类似。但是对照组护生实习后在评判性思维能力维度、关心维度、道德和责任维度、终身学习维度等方面没有显著提升（P＞0.05），而干预组护生实习前后上述维度则有显著改善（P＜0.05），说明整合多元教学模式在提升护生人文关怀和解决问题能力方面更有优势，考虑原因可能是8 周的实习模式让护生有更多机会全程管理自己的病人，将分管的病人视为自己的责任和义务，愿意去主动学习，积极发现问题并想办法解决问题，同时护生对病人的关心和照顾也换来了病人的信任，愿意让护生进行护理操作和鼓励支持护生。这在反馈会的访谈中也得到证实。传统实习模式局限于科室内部，由于临床教师单一的专科思维定式，导致他们对学生的综合临床思维训练不足，对护理人才的培养具有较大的局限性。整合式教学模式通过优化轮转路径，以器官系统为基础，打破科室壁垒，能够培养学生对疾病的整体观，且通过以问题为导向的小组合作式学习方法，引导护生去主动复习课堂上学习的理论知识并查阅最新文献，温故而知新，更好地提高了护生的核心能力；但是评判性思维能力和终身学习能力是在接受专业教育的过程中形成，并具有通过工作经历得到持续发展的属性，短时间内两者水平提高效果不太明显，这与李莹等[7]的研究结果相似。

3.2 整合式教学模式提高了护生的实习满意度 通过对两组护生完成内外科实习后的满意度比较显示，干预组护生的满意度为（99.84±0.61）分，显著高于对照组[（95.15±5.33）分]，证明整合式教学模式更有利于提高护生的实习满意度。整合轮转路径加多学科联合教学通过形式与内容的整合，解决了课程整合流于形式、实习时间受限等问题，既在一定程度上缓解了护生无法多科轮转的缺憾，又能让护生深入地学习一个系统的疾病。质性研究结果也提示，实习护生认为整合式教学模式在“学习时间更充足”“病人的信任感增加”“自主学习能力提高”“对系统疾病掌握更全面”“同伴互助学习提高积极性”5 个方面更有优势。国内研究也证实，护生实习满意度与教学水平、人文关怀、实习收获、学习环境等均有关[8-9]。

3.3 整合式教学模式值得在临床教学中推广 培养合格的临床复合型高素质人才是教育界的重要课题，创新临床实习教学模式是进一步提高临床教学质量的关键[10]。自20 世纪中叶以来，国内外医学院校开始引入整合课程的概念，近几年这种整合式教学模式也逐步应用至临床教学中[11-14]。它强调的是“打破学科界限，实现课程融合”[15]。翟红云等[16]曾报道在口腔门诊护生中采用医护技结合多学科合作带教的模式，使学生所学的知识、技能更贴近临床需要，增加学生的自身价值感。秦川等[17]开展以临床病例为导向的多学科整合教学法，帮助临床医学生克服神经病学学习过程中的困难，提高临床实习的学习效率。由此可见，多学科合作整合教学法是医护学生临床实践行之有效的方法。但既往研究开展的多学科教学仅局限在单一专科内不同专业人员的合作，没有系统规划护生内外科临床实践的全程，本研究开展的整合式教学模式是充分利用我院三级甲等综合医院强大的多专科资源，通过整合内外科同一系统不同科室的轮转路径，结合科室间多学科联合教学的方式，同时将实践点延伸至相关的辅助科室，更有利于本科护生复习和运用理论知识，将书本上的知识与实践形象地结合起来，在多学科教师的引导下培养评判性思维能力、共情力，增强责任心。因此，该模式更利于培养符合现代临床实践需求的护理人才。

4 小结

本研究发现，将整合轮转路径结合多学科联合教学的整合式教学模式运用于本科护生临床实习中，有利于提升护生的核心能力，增加护生的满意度，培养护理专业人才的后备军。但该教学模式需要同步合作科室的教学活动，对临床实际工作具有一定的挑战性，需要管理部门的大力支持；同时，也对临床教师综合能力提出很高的要求，更需要护生能够自觉进行知识复习和巩固。在未来的研究工作中，应当提高教师能力，规范模式体系，进一步改善该模式在临床中的实用性和可行性，培养实用型的护理人才。