基于临床照护分类系统的胃癌出院计划信息化管理平台的设计

闫亚敏，胡 燕，杨 春，金培莉，陆晶晶，虞正红

复旦大学附属中山医院，上海 200032

胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，每年新增发病人数约100 万例[1]。在我国肿瘤相关的死亡中，胃癌占第2 位[2]。手术是主要的治疗方法，但手术治疗破坏了病人胃肠系统正常的解剖结构和生理功能，导致消化、吸收功能受损，体重降低，营养不良风险增高，多数病人居家期间经历着不同程度腹胀、腹泻、消化不良、食欲下降、黑便等不适症状，病人的生活质量受到严重的影响[3]。由于住院时间短及特殊治疗要求，部分病人出院时仍带有引流管，病人需进行导管的居家护理，避免导管滑脱、感染、堵管等不良事件的发生。上述特殊照护需求对病人及家属的居家照护能力提出了较高的要求。病人出院时是否具有社会生活或居家自我管理能力对提高营养状况、降低非计划性再入院、促进病人康复、提高病人生活质量具有关键性的影响[4]。随着加速康复理念的普及与深入，胃癌病人出院计划工作的开展势在必行。因此，可通过多学科团队与病人及其家属共同协商，帮助病人提高疾病的自我管理水平，提升照顾者的照护能力，促进病人从医院顺利过渡到家庭、社区[5]，包括病人入院时的评估、根据评估需求制定计划、实施计划及评价计划4 个阶段[6]。但目前出院计划管理主要靠人工进行，方案内容的严谨性与精确性有待提高。我院在国内率先构建基于临床照护分类系统的护理决策支持系统，旨在将标准化术语以及循证实践应用于护理信息系统中，提供智能化护理决策。此外，标准化的护理语言应用于护理实践能够让护士快速、准确地将病人信息输至护理电子病历系统中，实现医疗机构间无障碍的护理信息交流[7-8]。鉴于目前仍没有一个完善的胃癌出院计划信息化管理系统，本研究依托临床照护分类系统（clinical care classification，CCC)，同时借助JBI 循证护理中心的资源优势，整合医疗、护理、信息专业人员的力量，设计并研究胃癌病人出院计划信息化管理平台，以期完善胃癌病人出院计划的实践体系，提高病人出院准备度和居家照顾能力。同时，该平台有助于医联体诊疗模式的开展，社区和医联体单位在诊疗过程中可以通过平台采集病人的健康数据，收集更新疾病信息，提高诊疗和照护质量，改善临床结局。

1 需求分析

胃癌病人出院计划信息化管理平台建设的重点在于精确性与全面性，需要依托临床照护分类系统采集过程数据，依数据自动生成个性化的出院计划方案。过程数据采集应抓取以下核心点。①入院评估信息：从生活史、心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经系统、泌尿系统、血液系统、感官、心理状态、生活自理能力及家庭支持情况、其他（皮肤、导管等）等方面进行全面评估。②治疗及护理信息：联动医院信息系统（HIS）及实验室检验科信息系统（LIS），落实医疗技术、护理技术，同时搭建会诊平台[伤口造口、经外周置入中心静脉导管（PICC）/输液港（PORT）、心理状态等]，实现以病人为中心的个性化医疗照护。③专案数据库：构建胃癌病人专案数据库，尤其是急危重症胃癌管理数据库，实现救治路径的自动采集。

目前，纸质版出院计划仍存在许多问题：统一的方案模版，体现不出个性化医疗照护信息；不能实时更新计划方案内容；无消息提醒机制，内容易遗漏；急危重症胃癌病人救治信息散乱；无法形成结构化的数据，后期管理、质控存在隐患等。因此，基于临床照护分类系统的胃癌出院计划信息化管理平台需满足以下需求：①确定各个数据采集环节，保障采集数据的全面性与精确性；②实现病人医疗照护全流程的标准化，保障各个数据采集环节的有效控制；③满足病人医疗照护信息的实时更新，及时掌握救治状态；④形成标准化的胃癌病人出院计划方案，减少信息不全面与不对称情况；⑤实现智能化的数据统计与质量控制。

2 临床照护分类系统

临床照护分类系统作为一种较新的护理信息标准，逐渐得到世界范围内的广泛认可，尤其是在国际护理管理领域中有诸多实际应用的案例。通过临床照护分类系统实施护理程序，病人所有的护理照护过程都能够被标准的术语记录，包含护理评估、护理诊断、护理计划及护理结局等。临床照护分类系统知识库关联模型见图1。

图1 临床照护分类系统知识库关联模型

该模型针对护理人员临床实践给予一定的标准规范，提高护理工作质量管理，确保护理操作安全，保证护理文书规范，为病人提供优质的护理服务，有利于提高治疗效果[9-10]。该系统包括生理、心理、功能、健康行为4 种健康形态，活动、肠/胃、心脏、认知/神经、因应、体液容积、健康行为、药物、代谢、营养、身体调节、呼吸、角色关系、安全、自我照顾、自我概念、感官、皮肤完整性、组织灌注、排尿形态、生命周期21 个照护要素，176 护理诊断/问题，804 个护理活动（201 种核心护理干预措施、4 种活动类型），528 个护理结局（176 个诊断、3 个结局限定符）[11]。

将临床照护分类系统标准术语循证知识库与临床决策支持系统结合。由护理评估、检验数据与医嘱信息等多方平台提供数据源，系统根据知识库产生判断，进行动态提醒与预警。智能推送护理诊断、联动护理计划，安排措施执行，促进护理评价，形成护理程序闭环管理。系统结合架构图见图2。

图2 临床照护分类系统知识库与临床决策支持系统结合架构图

3 平台设计

3.1 信息集成 病人出院信息集成数据源包括HIS、LIS、护理评估结果、专项护理措施、仪器设备数据输出、临床数据中心汇总结果等，同时结合SBAR[疾病现状（situation,S）、既往史（background,B）、临床评估（assessment,A）、建议（recommendation,R）]交接班内容，汇总核心要点。将汇总的核心数据通过清洗、转换、筛选、分析、组装等一系列操作，最终形成病人的出院小结。信息采集架构图见图3。

图3 胃癌病人出院小结信息采集架构图

3.2 整体架构 胃癌病人出院计划信息化管理平台包括出院评价、出院指导、出院小结3 个功能模块，整体架构图见图4。

图4 胃癌病人出院计划信息化管理平台整体架构图

3.2.1 出院评价模块 包括护理问题、相关因素定义特征、预期护理目标、护理结局及情况说明。该模块主要功能是汇总病人住院期间的护理问题及改善情况，同时设置消息提醒，对未达到预期护理目标的护理问题，需进行情况说明后提交。出院指导模块可自动采集相关护理问题，以便护士进行有针对性的重点指导，同时提醒病人及其家属后期随访复诊时反馈相关护理问题改善情况。

3.2.2 出院指导模块 对胃癌病人的疾病情况及既往史进行实际评估，通过信息集成与人工核对并补录的方式完成胃癌病人出院指导信息采集。采集完成后进入出院宣教模块，结合胃癌病人手术特点，术后重点关注病人的饮食情况、体重（丢失比）、营养状态等指标。平台自动从生活方式、饮食、用药、专科、专项、康复、随访复诊等方面集成宣教内容。护士通过工作站可以进行数据核对、提取、人工补录等操作来完善出院指导内容。同时，通过查询界面可以进行数据统计分析，为临床救治提供数据和查询服务。

3.2.3 出院小结模块 与HIS、LIS、临床数据中心进行信息集成，可实时获取病人治疗、照护信息，按照SBAR 沟通模式自动形成病人的出院小结并推送。设置人体模型图，可自动采集病人的导管、伤口造口等信息，并在相应位置予以突出显示，直观展现病人专科指导内容。护士对推送的出院小结可进行信息核对、人工完善。

3.3 技术架构 从技术层面讲，胃癌病人出院计划信息化管理平台包括对接层、临床业务层、数据库访问层、外部系统接口4 层。①对接层：为终端或外部系统访问平台提供相关数据的接口；②临床业务层：用于处理胃癌病人临床医疗、护理照护系统的核心业务；③数据库访问层：用于访问胃癌病人核心数据库；④外部系统接口：提供平台访问外部系统的接口。

4 平台运行流程

出院指导主要解决目前出院宣教特异性差、内容单一的问题。在评估过程中，因本平台与HIS、LIS、临床数据中心进行了集成，可实时获取病人治疗相关的信息，同步推送个性化指导内容。首先，对病人住院期间的护理问题及护理结局进行出院评价，出院指导模块可自动采集护理问题及问题改善情况，进行有针对性的指导，同时从疾病现状和既往史中进行数据集成，继而从生活方式、饮食、用药、专科、专项、康复、随访复诊等方面进行指导，实现与病人疾病信息的无缝对接。出院指导相关信息集成并保存后，进入出院小结模块，可自动按照SBAR 沟通模式推送病人的出院小结，护士进行信息核对与补录完善后可打印或导出。该平台主要保障胃癌病人数据信息的自动采集和数据的完整性、及时性，使护士对病人的疾病信息进行全面、综合评估分析，以指导临床护理决策，提高出院计划内容的精确性。

5 小结

随着加速康复外科护理理念及其路径的普及和应用，对病人的出院标准有了新的认识。以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准，如恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂，无须静脉输液治疗，口服镇痛药物可良好止痛，伤口愈合佳、无感染迹象，器官功能状态良好、可自由活动，病人同意出院等[12]，既体现以加速康复为主要目的的核心理念，也兼顾病人基础疾病、手术类别、围术期并发症等具体情况。基于临床照护分类系统的胃癌出院计划信息化管理平台实现了无感化采集与全面规划的精准管理，协同多学科团队会诊工作的开展。通过专案数据库的管理，帮助医护人员在病人治疗照顾过程中及时、高效地进行数据采集，为胃癌病人护理管理提供了有力手段。

目前，该平台的建设仍处于探索发展阶段，仍有待完善之处：①评估护士的年资和能力会影响评估结果和采集数据的全面性，后续应设置关键环节采集消息提醒功能，促进评估和数据采集的完整性；②胃癌病人专案数据库质量控制有待细化，同时需提高数据的自动采集率，提高其管理与科研价值；③根据医联体单位互联互通的要求，未来计划增设延续护理模块，与社区、医联体单位共享病人出院计划方案，确保胃癌病人就医过程中接受健康服务的连续性，从而进一步加强胃癌病人诊治质量及护理安全管理。