张正运用贺氏三通法治疗抑郁障碍经验

林子濠，张 正

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006）

抑郁障碍（depression）以长久而显著的情绪低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型，研究[1]显示，1990—2007年，由抑郁症引起的全年龄段健康寿命损失年（YLDs）增加了33.4%，成为诱发全年龄YLDs的第三大原因，并且呈逐年递增趋势。目前针对抑郁障碍的治疗以口服西药为主，但仍存在不良反应与局限性[2]，如引起性功能障碍、胃肠道功能紊乱、肌肉疼痛等，并增加血栓形成风险，增加心血管事件发生概率[3]。抑郁障碍发生与神经递质水平、神经免疫系统、神经营养因子、传导通路密切相关，而针刺可通过调节神经递质、改善神经内分泌功能紊乱、保护神经元、促进神经再生功能、降低炎症因子、减少氧化应激损伤等多靶点治疗抑郁障碍[4-5]，加之无明显毒副作用[6-7]，在临床上逐渐推广。

张正教授（以下简称张师）师从全国第四批名老中医药专家张家维教授，并得李可学术传承基地吕英教授师传身授，为广东省高校“千百十工程”第二批校级培养对象，从医二十余年载汲各家所长，融汇诸派精粹为己用，善于结合辨证论治灵活运用贺氏三通疗法施治。贺氏三通疗法为国医大师贺普仁教授以“病多气滞，法用三通，通为其本”为治病理念独创的疗法，采取微通、温通、强通法以通调周身气机治愈疾病，具有通疏经络、气血双调的功效[8]，对抑郁障碍伴随失眠有明显改善作用[9]，临床上张师运用贺氏三通疗法治疗抑郁障碍效果显著，笔者有幸见证，遂总结张师治疗经验分享如下。

1 辨因明机，十拿九稳

抑郁障碍在中医典籍中并未有明确记载，而是散在论述于“郁症”“脏躁”等病中。《医方论》云：“凡郁病必先气病”。朱丹溪提倡“六郁学说”，张景岳提倡“五气致郁”，治法上涵盖了五脏经气之调治。张师博古通今，结合现代资料[10]中肝气郁滞证在抑郁障碍所有证型中排首位，且气郁体质与肝气郁滞证具有强关联性的论述，认为五气调治以肝为首，确立了“调肝为主，兼顾四脏”的治疗原则。另一方面，《中医内科学》[11]介绍郁症病因病机总不离情志内伤，思虑伤神。张师认为神志不仅反映精神世界心理活动，同时作为桥梁影响着五脏六腑、气血津液的功能运转流通，反之亦然。这与《医经原旨》所云“神王则脏安”“十二官相失则精神日消”有异曲同工之妙，而实现这样的连接互通关系正是依赖气的作用。因此张师提出了“神-气-肝-郁-神”的认识循环，认为抑郁障碍当以疏肝调神为主，又需同时兼顾其余四脏经气之畅达。

2 熟谙术法，百治无殆

《纬略卷十》云：“神者气之子，气者神之母，气清则神畅，气浊则神昏，气乱则神去。”既气为神母，则治神当先治气，此理念与贺氏三通疗法核心[12]——气滞是疾患起源、迁延的基本病机，不谋而合。贺氏三通疗法通过对特定组穴使用微通、温通、强通法发挥行气导滞之效，现介绍如下。

2.1 微通法 《灵枢·九针十二原》云：“欲以微针通其经脉,调其血气。”微，体现于选穴精微、技法轻微、针感幽微，要求选穴精而专，行针轻而缓，使患者针下经脉如灌涓涓细流，针感悠远长存，以达人神交合之境界，是贺氏三通法调气之根基手段。张师常于“神10组穴”[13]、“头8组穴”、“小扶正组穴”、“膻3组穴”运用微通法以疏肝理气，通调脏腑。

“头8组穴”由四神聪、本神、攒竹组成。神明者，其体在脑，《千金方》云：“攒竹主痫发瘛疭狂走，不得卧，心中烦”。本神穴为足少阳与阳维脉交会穴，具有清利头目、醒脑益智之效。现代临床研究[14-16]表明，针刺睡眠剥夺大鼠四神聪穴可以下调大鼠下丘脑内白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）炎症因子浓度，调整大脑皮质功能和脑部血流量，降低抑郁合并睡眠障碍的程度。针刺本神穴可有效改善缺氧缺血性脑损伤大鼠的社交障碍，并对脑组织神经有保护作用。

“神10组穴”由“头8组穴”、内关透郄门、神门、足三里、三阴交、太冲组成。张师认为，脏有一方实则有一方虚，木性曲直，喜条达舒畅，今肝气升发不畅必将横逆攻伐脾胃，而足三里穴为足阳明经合穴，阳明经为多气多血之经，掌司精微水谷转化布散，具有清泻胃热、平冲降逆、健脾化湿之效，搭配肝经原穴太冲，可充实阴气收敛浮阳，健脾和胃之余又防止郁滞之气横逆上冲。长针透刺法能同时确保刺激范围和刺激量，增强宁心安神、培补心气之效，并能改善失眠等焦虑症状[17]。章显宝等[18]观察PSD患者接受神门、内关、合谷、太冲针刺后发现，脑源性神经营养因子（BDNF）、酪氨酸激酶受体B（TrkB）、多肽抗原（tPA）、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）表达升高（P＜0.01）。金树英等[19]研究表明，针刺内关可使慢性应激大鼠血清及脑组织中IL-6、IL-1β和TNF-α的含量明显下调。

“膻3组穴”由膻中及其上下各一寸阿是穴组成。膻中为气会，可疏导心肺胃之气滞、气逆、气结[20]。加取阿是穴之用意，为增强顺气降逆之势，以导敛逆气并畅达气机。

“小扶正组穴”由“头8组穴”、合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲组成。脾胃为调节气机的枢纽，肝肺为调节气机的关键，“小扶正组穴”立足于李可中医药学术思想“气一元论”，选足三里、三阴交调整中焦脾胃气机，选合谷、曲池取肺与大肠相表里，协胃主右降，配合太冲原穴助长厥阴风木左升，如环无端，一气周流，气滞方畅。刘丹等[21]发现针刺足三里可降低谷氨酸（Glu）含量，降低大鼠皮层5-羟色胺1A受体（5-H1A）表达，缓解焦虑症状。

2.2 温通法 对于临床常见的肝郁脾虚、脾肾阳虚证等正虚为病，张师主张温通法调补兼施。温通法为火针、艾灸等温热疗法的统称，《素问·调经论篇》云：“血气者，温则消而去之。”张师认为经脉之气发源于命门元阳，内溉脏腑，外濡肢骸。温通法孕育元阳温热之苗，可助经气阳热，利于冲破阴寒闭阻，恢复气机通畅。肾为水脏，为先天之本，其职主司水液主藏精，又为肝木之母，因此肾脏血气充实可濡养子脏，使肝体充盈，肝用毋亏，肝体、用协调则疏泻有度，灸之可保气机和畅，神机内守，又益肾填精，充养元阳。《针灸大成》云：“肾俞主虚劳羸瘦，耳聋肾虚，水脏久冷”，《素问·咳论篇》云：“治脏者治其俞”，故选取以肾俞为核心，肾区周围穴位为共同效用靶点之“肾8组穴”（肾俞、大肠俞、气海俞、中空）针刺后加灸，以温通血脉，补养固元。现代研究[22-23]表明，温通法以其通脉扶阳、疏通气血之功效，可有效治疗精神类疾病。

2.3 强通法 临床上亦不乏邪气大盛、气机严重壅滞的患者，张师主张以强通法治疗。强通法包括三棱针放血疗法、刺络拔罐法，是疏通气机强有力的手段，既可单用以祛实邪，又可配合微温二通之法治疗本虚标实之标证。《素问·三部九候论篇》云：“调其气之虚实，必先去其血脉而后调之”，张师深明若要调气，必需理血。刺络拔罐疗法最早见于《素问·离合真邪论篇》：“疾出以去盛血……刺出其血，其病立已。”现代研究[24-25]提示，刺络拔罐法所具有的行气和血、宣通气机功效，与调节机体内分泌水平状况、干预免疫因子的表达，以及消除氧化剂从而降低氧化应激反应相关，能有效改善失眠、烦躁等抑郁障碍常见症状。张师通过大量实践得知郁证之标实，多为气郁化火、痰火扰神之阳邪作祟，故选穴上张师秉承“从阳引阴”之理念，结合脏腑辨证，抑郁症发生常有心肝火旺，加之饮食不节引动胃火合而为病，故选取心俞、肝俞、胃俞穴行刺络拔罐法。徐世芬等[26]指出刺激肝俞及心俞，可增强抑郁大鼠海马BDNF表达。

3 析明医案，千变无惑

患者，男，32岁，2020年6月28日初诊。主诉：反复失眠、自觉烦躁20余年。现病史：患者自青春期以来因颜面部痤疮常觉自卑胆小，不善交际，渐渐演变为反复失眠、心烦，曾多次于外院治疗，外院予查汉密尔顿焦虑量表评分20分，治疗以口服奥氮平片等抗焦虑，病情反复。刻下症：患者精神疲倦，情绪低迷，自述对于工作、社交兴趣明显下降，喜叹息，易精神紧张；颜面部、鼻旁、耳后、胸背部痤疮，数量多，聚集成团，多有脓点，挤压后形成暗红色突起瘢痕，按压疼痛，存在多处较深痘印；双目疲劳，有灼热干涩感，且晨起眼部分泌物多；自觉背部燥热，有气冲向咽喉感；头晕发蒙，有胸部压迫感；胃纳一般，口干口苦；怕热，眠差，四肢冰冷，大便质黏；舌胖有裂痕，舌中苔厚浊腻、微黄，脉弦滑。西医诊断：中度抑郁障碍。中医诊断：郁症（痰火扰神兼脾肾阳虚证）。予针刺治疗。（1）微通法：毫针针刺组穴“神10组穴”“膻3组穴”。（2）强通法：于心俞、肝俞、胃俞刺络拔罐。内关透郄门操作：常规消毒后，选取三寸针灸针由内关向郄门平刺，余组穴均为常规针刺操作。嘱患者治疗每周2次，治疗至少4周。

2诊：2020年7月20日。患者叙述病情时面露喜色，自述整体改善明显，心情较前舒畅，1周有3～4晚可入睡。痤疮无新发，口干口苦改善显著。头晕较前改善，胸口压迫感、双目分泌物及气上冲感程度较前减轻。舌淡润滑，薄黄，舌中部裂纹深度较前变浅，脉微弦不滑。张师考虑标实之证已去大半，应当兼顾扶正，予调整治疗方案以：（1）微通法：“神10组穴”，太溪。（2）温通法：于“肾8组穴”针刺后加灸30 min。嘱患者继续治疗每周2次，治疗至少4周。

3诊：2020年8月28日。患者精神可，自述近期心烦症状少见，睡眠质量大致同前，大部分痤疮消退，口干明显改善，胸中气上冲感消失。双目已无灼热干涩感。胸口压迫感较前改善。后电话随访，患者诉大部分时间已可正常入睡。

按语：患者青年男性，体型偏胖，观其舌色偏黄，舌苔厚腻，可知有痰湿邪气郁而化火，上扰心神，《脾胃论》云：“火与元气不两立”，今火邪燔盛，煎耗元气，故见精神疲惫；舌见裂痕，可知热邪伤阴，故有目涩、燥热感。脉弦滑，可知肝气郁滞兼有痰湿，故见喜叹息、头晕、便黏、痤疮。兼见舌胖肢冷，可知本虚标实，治法当先肃清外邪，后培元固本。故首诊以疏肝调神，肃清外邪为原则，重用微通法和强通法；2诊时，患者标证大去，宜标本同治，以温通法鼓动脾肾阳气，恢复阴平阳秘的动态平衡。日常临证中，若见痰热邪气偏盛，张师认为“湿去热孤”，常加用上巨虚、下巨虚、阴陵泉以健脾化痰，通腑利湿，以杜化热之源；见里虚较重者，常加用艾灸“脐4组穴”（天枢、中脘、气海）达到温阳培元的目的。

4 结 语

现代快节奏、高强度工作容易导致人们情志失调，张师辨证求因，审因论治，以神机为根本，疏肝调神为中心，贺氏三通疗法为手段，因人制宜，因时制宜辨证论治。选穴精巧，用意深远，加之理、法、术、穴丝丝入扣，针、艾、罐按需选用，各彰其能，疗效显著，特介绍于此以期拓宽临床治疗思路。