腰椎间盘突出症微创治疗现状与进展

秦中科 韦蒙 廖文奔 王志

柳江区人民医院 广西 柳州 545100

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）常出现腰腿部疼痛，是骨科疾病中常见病之一[1]。多见于中老年群体，由于多种因素导致纤维环遭受破坏，进一步压迫马尾神经导致局部出现炎症反应。临床症状多见于腰痛﹑下肢放射痛﹑肢体麻木﹑肢体冷感﹑间歇性跛行﹑肌肉麻痹﹑马尾神经症状﹑大腿前侧或下腹部痛及患肢皮肤温度较低等，其中腰腿部疼痛已成为主要病因，临床多见于持续性腰背部钝痛，患者站立过久便会出现该症状，平卧时症状减轻[2]。LDH随着社会群体逐渐走向老年化趋势及人们生活方式的改变，发病率正逐渐上升，多数患者通过保守治疗缓解病情，但仍存在部分患者后期需采用手术治疗方可治愈，由于传统开放手术并发症较多﹑风险高﹑手术创伤大，故多种经皮微创技术已逐渐成为临床患者以及外科医生的首选方式，微创技术在临床脊椎外科中也得到相应的发展[3]。经皮微创技术主要通过借助通道对软组织进行扩张，以此建立孔道式手术入路，并在内窥镜技术帮助下能够观察手术全过程，具有术后恢复快以及安全性高﹑出血少﹑创伤小等优势[4]。随着脊柱内镜技术在临床中的不断推广与应用，临床不断出现新的治疗理念以及新的辅助器械﹑新的入路方式，本文现将LDH应用微创治疗的研究进展做逐一综述，以期为临床后期治疗提供参考依据。

1 经皮穿刺技术

1.1 经皮穿刺椎间盘切除或气化术

目前临床在治疗LDH时经皮穿刺椎间盘切除或汽化术在临床中属于新型技术，其基本原理在于减压。通过减轻椎间盘内压力，将椎间盘相对还纳，避免突出物过于压迫和刺激神经根，更改髓核突出方向[5]。研究通过对LDH患者开展经皮穿刺椎间盘治疗，在随访1年后证实其疗效确切。另研究通过对LDH患者开展经皮穿刺腰椎间盘切除术联合胶原酶融合技术治疗，其疗效依旧显著[6]。由此揭示经皮穿刺椎间盘切除术应用于LDH患者中，除具有优良的短期疗效外，还能够有效保障疗效重点在于拥有熟练操作水平和严格掌握手术适应症。与此同时，经皮穿刺椎间盘切除术弊端并非在于手术过程中的直视下，而是在透视下，术后难以切除突出椎间盘组织，减压不彻底，其术后并发症则主要为椎间盘间隙感染和复发。但该治疗方式的应用能够为市场在特殊小型器械中便于开发，为现代微创脊柱外科器械的后期发展奠定基础；同时描述上关节突及椎体上缘间﹑神经根的区域，为安全工作区，前侧型椎间盘镜主要应用于该区域[8]。汽化术在临床治疗LDH患者时，并发症发生率相对较少，主要包括神经血管损伤﹑感染﹑继发性椎间盘狭窄等[9]。

1.2 经皮化学熔核术

经皮化学熔核术最早应用于1964年，在治疗LDH患者中疗效显著，而后髓核化学溶解尤其是胶原酶备受临床青睐，被广泛应用于LDH[10]。但临床目前对于化学熔核术优势依旧存在争议。化学熔核术最常见的并发症为腰背部麻木，而误将蛋白酶注入椎管内导致患者截瘫，便属于最严重的并发症。临床对于LDH患者能否开展化学熔核术仍需实践证明[11]。

1.3 经皮穿刺臭氧注射术

临床大量研究表明[12]，经皮穿刺臭氧注射术应用于LDH患者中，并未发生脊髓神经硬膜囊及大血管损伤﹑肠管损伤等严重并发症。分析其原理在于：LDH通过臭氧镇痛机制抑制脊髓损伤感受器纤维，激活机体损伤系统，刺激抑制性中间神经元，充分释放脑咖肽，以此发挥疗效，其作用机制相似于“化学针灸”[13]。髓核在受到臭氧影响后会出现坏死与变形等现象，基质纤维化，对髓核结构造成破坏，缩小髓核体积，解除神经根压迫[14]。

1.4 经皮穿刺髓核切开术

经皮摘除椎间盘主要在影像学帮助下置入经皮导管，将抓持钳与特殊刮匙插入至髓核后外侧。打孔外纤维环会导椎间盘内压降低，髓核物质若未被机械摘除，便会渗出至腹膜，导致椎间盘内压降低，促使椎间盘神经根与周边痛觉刺激得以缓解[15-16]。与此同时，经皮穿刺髓核切开术优势在于术中时间短﹑出血量较少，无需在椎间盘前外侧打孔，有效防止硬膜外间隙瘢痕形成[17]。

2 LDH微创治疗进展

微创治疗对于患者而言，其主要优势在于并发症发生率低﹑创伤小﹑恢复快﹑效果好﹑不易破坏，故在临床中已成为治疗LDH患者的主要方向[18-19]。而微创治疗效果的保障均于操作者丰富的临床经验与娴熟的技术﹑严格掌握各种微创手术适应症，以及结合患者病情开展适宜的手术方式密切相关。临床医疗技术依旧在不断发展中，LDH治疗方式不断增加，单一治疗虽具有一定优势，但其治疗范围相对较小[20-21]。微创经皮穿刺腰椎间盘汽化术治疗原理主要在于使用激光切割﹑汽化并凝固，以此减轻髓核组织，降低内压，促使回缩突出椎间盘张力下降，缓解刺激与压迫，消除临床症状，其弊端则在于无法纠正脊柱关节紊乱，无法调整脊柱生理曲度，无法对脊柱畸形加以纠正；思维牵引的弊端则在于无法减少髓核组织与降低椎间盘压力。上述两种方式均具有创伤小与出血少﹑并发症少﹑操作简易的优点[22-23]。故对于LDH患者能够联合开展，取长补短，缓解患者疼痛，属于临床一种新的微创治疗方向[24-25]。

3 小结

目前临床对于LDH患者开展微创治疗方式正在不断完善，且具有明显的优势，患者即便发生手术失败，还能够开展传统手术加以补救，故备受临床学者与患者青睐。随着临床研究不断扩展与积累，不断更新医疗设备，微创治疗的适应症会持续扩大，在临床治疗LDH中拥有更为广阔的发展前景，最终将传统手术所取代。