老年反流性咽喉炎的临床诊断与治疗进展

黄训健

柳州市人民医院耳鼻咽喉科 广西 柳州 545006

反流性咽喉炎又称为咽喉反流（Laryngopharyneal Reflus,LPR），近年来逐渐引起耳鼻咽喉科医师广泛关注，在此之前，临床工作常会遇到这类疾病，但对此类疾病缺乏相关认知，导致该病在较长时间内被误诊为是慢性咽喉炎[1-2]。LPR常和胃食管反流病（GERD）并存，且发生率亦随胃食管反流程度加重而增加，该病发生主要与饮食﹑生活习惯有关，易在老年时期发生或加重，因老年胃肠蠕动减慢﹑动力低下，食管下括约肌（LES）松弛，进而易出现胃酸反流，以及老年人黏膜感觉迟钝﹑咽喉肌力减弱﹑反射能力下降，不能及时将反流物排出[3-5]。本文现结合有关研究针对老年LPR作一综述。

1.诊断

1.1 24h 食管多通道腔内阻抗 -ph（24h M Ⅱ -pH）

24h MⅡ-pH是在检测PH基础上添加阻抗监测，是一种新的口咽部pH监测技术，弥补了MII-pH监测患者监测感受差与pH探头因黏膜干燥与暴露在气体环境出现伪像的缺点，并可检测起到pH值变化，另外，能明晰反流物的距离与运动方向，综合反映胃食管反流病患者反流特点[6]。王嘉森[7]研究报道，针对就诊于海军总医院耳鼻咽喉头颈外科存在咽喉反流相关症状或相关疾病的52例患者给予24h MⅡ-pH监测后，诊断咽喉反流阳性率30.7%，共发现下咽部反流阳性事件62次。

1.2 喉镜检查

LPR常见症状是异物感﹑慢性咳嗽﹑频繁清嗓﹑吞咽不适等，但均无特异性，部分患者存在反流﹑烧心等典型症状[8]。研究表明，喉镜检查是诊断该病必备项目。常见咽喉壁﹑杓状软骨内侧壁出现黏膜充血﹑水肿，喉黏膜红斑等，以及声带肉芽肿﹑溃疡﹑渗出，环杓关节僵硬等[9]。化杜鹃[10]研究认为，对于顽固性或久治不愈的慢性咽炎患者进行电子喉镜与纤维喉镜检查，一些特异性表现，例如，水肿﹑后联合黏膜肥厚﹑杓间区黏膜充血等能作为诊断LPR参考指标。

1.3 胃蛋白酶

国外一项研究认为[11]，通过免疫组化测定喉部黏膜胃蛋白酶与碳酸酐酶同工酶Ⅲ诊断LPR，能有效发现喉部黏膜中胃蛋白酶水平﹑碳酸酐酶同工酶Ⅲ被耗竭程度与酸反流情况呈正相关。并有众多研究发现和PH监测相较，痰液胃蛋白酶检测对于LPR诊断敏感性和特异性分别是100%﹑89%，故认为其是一种敏感﹑无创和客观诊断LPR方法[12]。

1.4 嗓音学分析

多数研究显示，LPR患者存在发音困难﹑声嘶﹑发音易倦等，主要因炎症和声带水肿增加了声带质量﹑僵硬程度﹑减弱了其运动，故患者桑音学参数出现异常[13]。当患者RSI≥13分出现桑音声学分析指标异常，说明患者经RSI评分能有助于临床诊断疾病。江坚[14]对LPR患者使用RSI评估，男性RSI评分在（18.53±4.46）分，女性为（19.24±5.23）分，说明，RSI的应用能有效帮助临床人员对LPR的诊断。

2.治疗

2.1 药物治疗

质子泵抑制剂（PPI）能降低胃粘膜壁细胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸与刺激因子引起的胃酸分泌，阻止胃酸对气管和咽喉黏膜造成损伤，进而达到减轻症状和治疗的作用。汪羽[15]研究中，在常规治疗基础上添加PPI治疗，治疗后患者嗓音声学各指标较治疗前改善，并且反流体征指数(RFS)评分降低，有效促使患者生活质量提高。另外，蔡志福等[16]在对照组采取清热解毒类咽喉炎药物进行治疗基础上，在试验组基础上添加奥美拉唑治疗，较治疗前，治疗后患者RSI和反流检测计分（RFS）降低。李荣萍﹑肖社平[17]将600例根据临床症状﹑咽喉部体征和24h双通道食管pH监测结果诊断的GERL患者在常规治疗基础上给予铝碳酸镁片1.0 g tid和雷贝拉唑钠肠溶片20 mg bid治疗，治疗后患者症状和体征明显得到改善，并且安全性高。

反流性咽喉炎以咽部异物感﹑咽干﹑频繁清嗓等为主要临床表现，属中医学“慢喉痹”“梅核气” “吞酸”“嘈杂”等范畴[18]。目前已有大量研究显示，患者经长期西药治疗易是不良反应增加，故需寻找一种治疗反流性咽喉炎安全有效的方式。曾桓光[19]在常规西药治疗基础上给予患者贝母瓜蒌散治疗，治疗总有效率达95.12%，并且RFS和RSI评分降低。赵晓阳[20]研究中给予LPR患者给予在常规西药治疗基础上给予金嗓散结胶囊治疗，治疗后总有效率达93.75%，并未增加患者不良反应发生率，另外，患者RSI评分及RFS评较治疗前也明显降低。由此可见，中西医联合治疗LPR疗效确切，能有效改善患者临床症状和体征，促进食管粘膜修复。

2.2 手术治疗

一般是PPI治疗后失败或应药物过敏无法服用可考虑为患者进行手术/内镜治疗，尤其是反流物体积大﹑LES压力低的患者，常用术式有Toupet部分胃底折叠术﹑Nissen胃底折叠书，能重建食管连接部，加强食管屏障，其中完全胃底折叠虽疗效持久，但吞咽困难及腹胀等术后并发症发生率高[21]。故行使Toupet部分胃底折叠术﹑Nissen胃底折叠术较多，虽疗效持久性略低于完全折叠，但并发症发生率低。

3.小结

综上所述，目前针对老年LPR患者尚未统一金标准诊断方式，各诊断方式均有不足之处，治疗时要结合患者身体情况提升治疗综合水平，完善治疗管理效果基础上发挥药物治疗及中西医治疗优势，进而有效提高患者生活质量。今后还需更深入的研究，完善不足，以期更好的指导临床用药。