关国华中西医结合辨治风痰阻络型麻痹性斜视的经验探析

李君慧，张汝婷，刘红，罗英子，滕月

关国华教授（以下简称“关教授”）从事眼科临床医疗、教学及科研工作至今50 多年，具有丰富的临床诊疗经验，学著颇丰，强调在眼病治疗中，注重整体观念，从天人合一、五脏为纲、内、外因统一的整体观出发，结合患者身心状态、生活习惯，以整体宏观辨证与病变各阶段表现之征象作微观辨证相结合，探究病因病机，准确辩证。以中医整体观、辨证论治理论为本，中西医结合治疗为纲，根据不同患者的相兼症状和疾病转归，掌握其辨证之规律性，活学经典，活用经方，尤其对眼科常见病、多发病及眼科的疑难病症，见解独到，认识深刻。在疾病治疗过程中，注重结合中西医药优势，缩短病程，减少疾病复发几率。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，仅就应用糖皮质激素联合正容汤治疗风痰阻络型麻痹性斜视的经验总结如下。

1 病因病机

麻痹性斜视主要表现为眼位偏斜、眼球运动障碍、复视，可伴有恶心呕吐、眩晕、步态不稳等临床症状[1-2]。多由于代谢性疾病、血管性疾病、炎症、外伤、肿瘤疾病等原因引起[3-4]。麻痹性斜视在临床中病因复杂、发病迅速。经典有云，《诸病源候论•目偏视》[5]曰：“目，是五脏六腑之精华。人脏腑虚而风邪入于目……睛不正则偏视。”《太平圣惠方•治坠睛诸方》[6]则认为本病是“风寒入贯瞳人，攻于眼带，则瞳人牵拽向下”所致。《证治准绳•七窍门》[7]谓：“目珠不正，人虽要转而目不能转。乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转。”

关教授认为，其发病常见于气血不足，腠理不固，风邪乘虚侵入经络，目中筋脉弛缓；或是脾胃失调，津液不布，聚湿生痰，复感风邪，风痰阻络，致眼带转动不灵等原因。因此，眼部病变可以反映患者五脏六腑的功能，麻痹性斜视发病多是风、痰、虚、瘀等外因，望闻问切诊时，根据患者体态、心理状况、生活习惯等方面确定内因等虚证，抓住疾病的主要矛盾而辨病，抓住主要矛盾的主要方面而辨证，综合分析，据证引方。另一方面，要注意疾病发展的不同阶段，及其转归的微观变化，灵活变通，或扩大、缩减经方，调整方药，通过补、清、和的治疗方法调整脏腑功能，达到扶正祛邪的效果。

2 治疗经验

传统西医治疗后天麻痹性斜视多采用能量合剂、糖皮质激素、维生素B族及促进神经功能恢复的药物治疗，或颞浅动脉注射复方樟柳碱注射液[8]，但可能出现上睑下垂、垂直斜视、复视等副作用[2,9-11]。严重者可手术治疗，同样存在不易量化手术方案、手术后远期眼位回退，睑裂变小，手术分离范围广，容易导致眼前段缺血等缺点[2]，且疗效并不确切，不能达到患者的预想。单纯使用中药、针刺，或与西药联合使用的中西医结合治疗方式[12]，以其疗效显著、复发率低在临床上广泛应用，具有一定的优势[13-14]。

麻痹性斜视属中医“风牵偏视”“视一为二”等范畴。正气虚弱为本，风痰瘀阻滞为标，正气不足，则气血亏虚，风痰阻络，气血运行不利，筋脉失养而致。正容汤出自《审视瑶函》[15]，为祛风化痰，舒筋活络之经典方剂，主要用于风痰痹阻经络，口眼歪斜，仪容不正。

关教授认为，中医最重要的是从整体出发，辨证施治，风牵偏视病在治疗上可遵循祛风化痰通络的原则[1]，予正容汤加减可化痰通络，祛风除湿，同时联合糖皮质激素及能量合剂等药物，改善眼周循环，进而改善症状。

临证时，关教授根据相兼症状，随症加减，效如桴鼓。本病初期，多因正气不足，腠理不固，风邪乘虚袭入，致筋脉挛急；或因脾胃虚弱，津液失布，聚湿生痰，复感风邪，风痰阻络。病机特点系风痰为标，正虚为本，风痰为主，正虚为次，故以祛风化痰，舒筋活络。疾病中后期，一方面，风痰上犯，脉络受阻日久，致血行不畅，气为血之帅，气滞则血不行，瘀血遂生，瘀血复又阻络，恶性循环；另一方面，“风性善行而数变，易走窜经络，引动内邪”，风邪多直中肝经，疾病日久，肝失条达，肝血不能畅达上乘于目，“肝血不足，血不养筋”，目不得肝血则不能视物；肝气郁滞、肝血不足复又引动内风，外风未平，内风又起，致使病情复杂，疾病缠绵难愈。故此时当以补血活血柔肝为主，辅以祛风化痰。

因此，在准确辨病的前提下，充分理解疾病的病因病机是关键。若以外感风寒之邪为主者，加麻黄、紫苏、桂枝，以奏解表散寒通络之功；若以风热为主，则减方中白附子、生姜等热性药物，加薄荷、桑枝、金银花等辛凉疏风通络之药；若兼见脾虚湿盛症者，加茯苓、党参、白术等以增健脾利湿化痰之功；肝风内动者，则加生龙牡、天麻等，或以正容汤联合镇肝熄风汤加减；若因外伤导致气滞血瘀者，或久病气虚血瘀者，可选用桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参、黄芪等。

3 典型案例

卢某，男，51 岁，2020 年5 月16 日因“双眼视物重影伴左眼视物模糊1 个月”初诊。病史：自诉1 个月前午睡时吹风后出现双眼视物重影伴头晕，于外院口服糖皮质激素及营养神经药物治疗2周未见明显好转。症见：左眼外斜视，神清，精神可，言语清晰，对答合理，未闻及特殊气味，常感神疲乏力，体型偏胖，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。眼部查体示，（1）角膜映光：右眼眼位正，眼球运动自如，左眼外斜约15°，向内、向上、向下等方位运动受限，双侧瞳孔等大，直径约为3 mm，对光反射灵敏。（2）辅助检查：头颅磁共振检查排除颅内占位、脑出血、脑肿瘤等病变。中医诊断：风牵偏视（左眼）风痰阻络。西医诊断：动眼神经麻痹（左眼）。中医治疗：以祛风化痰通络为法，予正容汤加减。西医治疗：全身每日予静滴地塞米松10 mg，每3 d 地塞米松减量2.5 mg，13 d 后减量至口服美卓乐每日24 mg，辅以补钙、护胃、补钾，同时予复方樟柳碱左侧颞浅动脉注射，口服甲钴胺、胞磷胆碱钠胶囊等能量合剂治疗。角膜映光：双眼眼位正，左眼上转、下转到位，右转基本到位，轻度受限。复视症状较前明显改善，无头晕、恶心等不适，出院后继续口服中药治疗，激素按时减量。

二诊（2020 年5 月23 日）：门诊复查角膜映光：双眼眼位正，双眼眼球运动自如，无视物重影，无头晕、恶心等不适，嘱停用激素。

三诊（2020 年6 月13 日）：双眼眼位正，眼球运动自如，无复视，未见复发。

按语：关教授指出，发病初期，患者因吹风后出现双眼视物重影伴头晕，时有神疲乏力，观察患者体型宽胖，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑，考虑其发病是由于脾失健运，脾虚生痰，聚湿成痰，复感风邪，挟痰上扰目窍，风痰阻络导致一侧眼部受邪，颈阔受阻，气血运行不利，眼珠偏向健侧而成风牵偏视。

图1 患者卢某治疗前眼位图

图2 患者卢某治疗后眼位图

疾病初期，外感风邪还未深入，选正容汤加减以祛风通络、化痰解痉。方中重用血肉有情之品以驱外邪，方中僵蚕、胆南星、半夏、路路通祛风通络、化痰止痉；羌活、防风、生姜疏散经络中风邪，导邪外出；秦艽、木瓜助主药舒筋缓急，扶助正气，以期尽早控制病情；辅以茯苓、白术健脾利湿化痰，顾护脾胃，健脾化痰调畅气机；故“治风先治血，血行风自灭”，另予丹参、赤芍活血化瘀；甘草调和诸药。同时予全身或局部应用糖皮质激素可起到抗炎的作用，减轻机体对肉毒素的反应，减轻结缔组织对损伤的应激反应，进而提高神经兴奋性，增强肌纤维收缩[16-19]。因此面对此类患者，应辨证施治，应用正容汤加减，补足正气，祛风化痰通络，可以在缩短病程的同时，减少激素用量，降低激素副作用。

4 小结

关教授认为，中医治疗需在宏观辨证的前提下，注意因势利导，根据不同患者的相兼症状，及时随症加减。同时取西医治疗之优势，可有缩短病程、减轻药物副作用、减少复发几率等优势。关教授指出临床上认识某类疾病时，需要举一反三，总结归纳，切勿孤立地看待某一个疾病。因此口眼歪斜、风牵偏视、胞轮振跳等同属风痰痹阻面部经络致病，均可合理加减正容汤达到异病同治的功效。关教授以中医整体观、辨证论治理论为本，中西医结合治疗为纲，灵活运用正容汤联合糖皮质激素治疗麻痹性斜视临床效果显著。