劈离式肝移植技术的临床应用

朱明强 丁佑铭

肝移植已成为治疗终末期肝病最有效的方法。随着肝移植外科技术的成熟、免疫抑制方案的优化以及围手术期管理水平的提升，肝移植受者术后1年和5年生存率分别超过90%和80%[1]。当今全球肝源短缺以及等待移植患者数量日益增加，供肝不足制约着肝移植的发展。劈离式肝移植（split liver transplantation，SLT）是基于Couinaud分段理论将1个供肝劈分为2个或多个功能单位，供给2例或多例受者移植，可有效缓解肝源短缺，扩大供肝的利用[2]。国内器官移植中心从2000年起陆续开展探索SLT，但实施的例数相对较少。随着2015年我国进入器官捐献时代，临床有更多机会对供者的肝肾功能、肝脏情况等进行详细评估，为开展SLT提供了可能和机遇。相对常规肝移植，SLT要求更高的技术和经验，更严谨的伦理审查以及多学科团队协作配合。因此，SLT在供受者评估、供受者匹配、移植物血管分配（供肝劈离）等方面需要更为谨慎，术后并发症也需要及时预防管理，本文将对此进行总结。

1 劈离式肝移植技术的发展

1954年，Couinaud依据对肝模型标本的详细研究，将肝分为五叶八个肝段，为SLT提供了理论依据。1963年，Starzl开展了人类首例同种异体肝移植，并于1967年成功地在临床上完成了人类肝移植。1984年，Bismuth团队首次将减体积至仅存左叶成人肝脏应用于儿童肝移植。1988年Pichlmayr等首先报道将1个供肝分割成扩大的右半肝和左外叶供肝，供给2例受者移植。次年，活体肝移植的成功加深了人们对体积肝移植解剖学应用的认知，手术技术的精化也得到显著提高。1996年，Rogiers首次报道了多例在体SLT，对脑死亡供者进行在体供肝劈离，缩短了冷缺血时间，减少了移植肝原发性无功能（primary nonfunction，PNF）、胆漏等并发症，标志着SLT进入新阶段。2002年，国内首例SLT在上海瑞金医院完成，最终手术成功。SLT应用初期，效果并不是很理想，其冷缺血时间较长，导致术后并发症发生风险增加。随着技术的成熟，相关并发症明显下降。一项回顾性研究分析了2006年至2012年间大量全肝、右半肝、左半肝移植成人病例，发现SLT术后1、2年受者累积生存率分别为77.4%和68.3%[3]。体外SLT受者的生存率与全肝移植类似，可考虑在我国拓展此项技术，从而扩大供肝池，缩短受者等待时间[4]。Wan等[5]认为，与全肝移植相比，成人右叶SLT与胆道和血管并发症发生风险增加相关，但不影响受者和移植物的存活率。尽管SLT的应用越来越多，但其整体疗效还有待验证。目前关于SLT的研究大多是单中心的小系列分析。一项阿根廷多中心研究表明SLT具有良好的结果，且强调了缩短冷缺血时间和准确选择供者对于右移植物受者获得更好结果的重要性[6]。

2 供受者的选择与匹配

2.1 供者的选择

中国公民逝世后器官捐献是供肝唯一来源，目前中国心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）应用最广泛，脑死亡器官捐献（donation after brain death，DBD）是未来器官捐献的主要方向。SLT技术要求高，对供、受者的选择筛查较严格，主要包括以下标准[7]：（1）供者年龄、体质量指数（body mass index，BMI）等一般情况；（2）血管和胆道的分割评估；（3）供肝质量体积评估；（4）实验室检查；（5）血流动力学及升压药物使用情况；（6）重症监 护 室（intensive care unit，ICU） 入住时间；（7）预计冷缺血时间。SLT的米兰标准[8]：（1）供者年龄<55岁；（2）生命体征平稳，血管活性药物无需使用或少量维持，从而减少供肝热缺血时间；（3）ICU入住时间<5 d；（4）血清钠≤155 mmol/L；（5）肝酶学<正常值2倍；（6）无肉眼下脂肪肝、肝硬化表现，如有，需满足活组织检查（活检）脂肪变性程度<20%。各中心采用的标准相似，仅在某些指标上有些许不同。

根据劈离类型（左外叶+超右半肝，左半肝+右半肝），除供肝质量在形态学观察上大致正常之外，还增加了些细微的标准：左外叶+超右半肝劈离一般要求供者年龄<55岁，而左半肝+右半肝劈离要求供者年龄<40岁，供者年龄是早期移植物失败的危险因素，可能与老年供者肝细胞缺血-再灌注损伤恢复能力降低有关，但年龄界限也并非绝对，可适当调整[9]。一项欧洲研究认为早期移植失败与长期结果的危险因素不同，低体质量受者、高龄供者和冷缺血时间长主要对术后早期产生负面影响，而紧急移植与早期和长期的负面结果都相关[10]。供肝质量相关参数综合评价与手术成功率及预后密切相关。2006年，加利福尼亚大学旧金山分校（University of California at San Francisco，UCSF）提出供者风险指数（donor risk index，DRI）的概念，包括年龄、种族、冷缺血时间、死亡原因、术式及身高等，用于欧美供肝的质量评估[11]。但DRI是否适用于我国DCD供肝质量评估，仍需多中心大样本的研究证实。活检是检验供肝质量的金标准，由具备经验的外科医师通过触摸质地及观察颜色、形态、灌注状态等大致判断供肝是否适于劈离，并通过术中血管和胆道造影判断供肝解剖类型以排除劈离禁忌证。

2.2 供受者匹配

移植物与受者是否匹配是SLT受者选择的关键问题。目前临床常用移植肝体积与受者标准肝体积比（graft volume to standard liver volume，GV/SLV）、移植物与受者质量比（graft to recipient weight ratio，GRWR）来评估最小供肝体积。研究证明，在年龄非常小的受者（体质量≤6 kg）以及10岁以下的供者中SLT失败的风险更大，证明手术效果与移植物和受者大小匹配有关[12]。接受左半肝移植物的成人受者可能会发生小肝综合征（small for size syndrome，SFSS），影响受者的预后。在活体肝移植中，最低标准为GV/SLV>35%，GRWR>0.8%[13]。SLT因移植物的冷缺血时间较长，且在体外劈离的过程会加重肝损伤，导致有效肝体积减少，因此大多数学者建议成人受者GRWR>1.2%，儿童受者GRWR为2%～4%，以减少SFSS的发生，同时应避免GRWR>5%，因为供肝太大会导致血液灌注不足而影响移植物的功能，即所谓的“大肝综合征”[14-15]。随着对SFSS认识的加深，学者们认为功能性移植肝体积（functional graft size，FGS）更能反映肝移植受者预后，即通过单光子发射断层扫描肝脏放射性核素精准测量肝脏功能性体积，衡量肝脏储备功能。FGS能反映早于形态学改变的功能性变化，更早发现肝脏疾病。若FGS不足，即使满足GRWR的条件，仍可发生SFSS。FGS受供肝原发病变、门静脉高压程度、移植物血管胆道重建技术、缺血-再灌注损伤等多种因素的影响。因此，对于存在多种导致FGS降低因素的受者，应适当上调GRWR。同时，在受者的选择上应完善人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）和血型配型等血液学检查和其他相关检查，排除禁忌证。对于有复杂上腹部手术史、再次肝移植的患者应以行全肝移植为主，病情危重的终末期肝病、抢救性肝移植等患者也应避免行SLT。重度门静脉高压或门体分流患者应预防灌注过高或过低所导致的损伤。

3 供肝的劈离与重建技术

3.1 劈离类型

SLT肝实质分割技术有体外（ex vivo）和在体（in situ）两种，后者是在前者的基础上发展而来。出于对脑死亡立法的慎重考虑，我国还处于实质性立法的阶段，也导致在体SLT的发展滞后于一些国家，但在不久的将来，随着立法的规范，这一技术有望得到质的飞跃。随着全球肝移植技术的发展，在体SLT预后更佳，逐渐得到大家认可[16-17]。在体供肝劈离与活体供肝切取过程相似，在血流动力学稳定的脑死亡供者体内完成肝动脉、门静脉、肝静脉及胆管的解剖分离，术中以尝试阻断的形式观察肝脏的血供及回流情况，以此作为分割供肝依据，更合理地分配供肝血管，同时在分割肝实质的过程中，可以及时处理断面胆漏、渗血情况，降低术后并发症。常用的劈离类型主要可以分为：（1）紧贴镰状韧带劈离的左外叶（Ⅱ～Ⅲ段）和扩大右半肝（Ⅰ、Ⅳ～Ⅷ段），左外叶体积约为250 cm3，可作为一个独立的供肝用于儿童；扩大右半肝体积约为1100 cm3，可用于成人。目前，此术式应用较广，是治疗以胆道闭锁为代表的良性肝病和儿童终末期肝病的最佳方案，效果较满意，国内各大移植中心均有报道。（2）沿正中裂平面横断分为解剖性右半肝（约60%肝脏体积）和左半肝（约40%肝脏体积），形成两个独立的半肝并可移植给双成人受者[18]。最初，SLT主要应用于儿童肝移植，随着手术技术的进步，受者的选择逐渐从儿童-成人扩展到双成人受者，并且能够取得接近全肝移植的效果。为提升SLT水平，中山大学附属第三医院牵头制定了国内首部SLT专家共识[19]。劈离过程最关键的问题在于血管和胆道的分配与重建。分配原则首先需维持移植物功能完整，再考虑手术操作的难易程度。在实行SLT前，需了解供肝血管、胆道的解剖类型，根据受者的情况合理做出个体化分配方案。因此，术前的影像学评估和术中清晰的动脉、胆道造影尤为关键。

3.2 左外叶肝+扩大右半肝劈离与重建

肝门解剖是为了分离肝动脉、门静脉及胆管。左外叶劈离是在肝圆韧带根部锐性离断肝左动脉、门静脉左支、左肝管。悬吊肝左动脉并将其完全游离，游离过程中注意Ⅳ段的穿支动脉，因其可能源于胃十二指肠动脉。在脐裂处结扎离断门静脉Ⅳ段分支。源于门静脉主干的Ⅰ段分支予以保留，在第二肝门处离断肝左静脉。血管分离后，电刀标记肝脏表面行肝实质切除，离断至肝门板处切断肝实质与胆管分支，保留Ⅳ段肝脏流出道，取下肝脏立即放入低温条件并予保存液灌注。左外叶劈离供肝常用于儿童，多采用背驮式肝移植术式，保留受者的腔静脉，肝静脉残端修整为三角形吻合口，再将相应血管进行端侧吻合。其中，肝动脉既可以与肝总动脉吻合，也可以与腹主动脉、髂动脉以搭桥的方式进行吻合。重建胆道一般应用Roux-en-Y胆管-空肠吻合术。右半肝移植方式与经典肝移植相同。

在临床上，SLT可能遇到各种挑战，例如各种类型的血管、胆道变异。肝动脉的解剖变异率高，以左肝动脉变异常见，通常可出现1～3支肝动脉分支，3支以上则较少见[20]。肝左动脉长度和直径短于肝右动脉，因此，于肝右动脉根部离断利于吻合。肝左动脉供应Ⅳ段的分支应予保留，若该分支起自于肝左动脉且位置较高，离断时需与胃十二指肠动脉吻合，保证血供，避免因缺血导致坏死[21]。动脉吻合应尽量将动脉分叉处切割成血管袖，降低动脉吻合口狭窄和血栓形成等并发症的发生率。特殊的动脉变异如分别替代肝左、右动脉的胃左动脉和肠系膜上动脉，其长度和直径更利于重建。门静脉变异较少见，门静脉左支缺失是SLT的禁忌证[22]。在术中可以判断门静脉的解剖类型，结合胆道探查可进一步确认。胆管变异多伴随Glisson系统的变异，术中胆道造影可显露肝内胆管走行方向，是离断左肝管的可靠依据。胆管干的保留与动脉干的保留相同，避免对胆道周围组织过多游离，减少术后胆道并发症的发生。肝左静脉变异较多，但通常不影响供肝切取。一般情况下，Ⅱ、Ⅲ段肝静脉形成共干，但少数情况各自汇入下腔静脉，若术中发现肝左静脉细小时应考虑此种情况，且修整为唯一的静脉流出道，若无法汇合则需分别与下腔静脉吻合[23]。

3.3 半肝劈离与重建

通过肝裂将肝脏分为解剖性左右半肝，即右半肝（Ⅴ～Ⅷ段）和左半肝（Ⅰ～Ⅳ段）。游离肝脏周围韧带至第二肝门处，保留肝左静脉和肝中静脉汇合部位，在共同开口处悬吊血管带离断，将肝左叶包括尾状叶从下腔静脉表面游离，保留下腔静脉于右半肝。切除胆囊，显露左侧肝板，悬吊左肝管并离断，分别在门静脉分叉处、肝固有动脉起始处离断门静脉左支和肝右动脉，保留肝固有动脉及动脉干于左半肝。肝中动脉供应肝脏Ⅳ段，半肝分离将肝中动脉分配给左半肝，若该分支起自于肝右动脉，则需在肝中动脉远端离断，将肝动脉干保留于左半肝[24]。门静脉变异较为少见。胆道的分割多选择在离断血管、劈分肝实质至肝门后。因肝Ⅳ段特殊的解剖学位置，肝静脉和肝后下腔静脉的合理分配是SLT成功的关键。肝中静脉引流Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，但缺少肝中静脉对右叶移植物Ⅴ、Ⅷ段的回流无明显影响[25]。肝中静脉与肝左静脉共干多，为保证左半肝的有效肝体积，减少SFSS的发生风险，常将肝中静脉分配给左半肝，而肝后下腔静脉则保留给右半肝，对于右半肝Ⅴ、Ⅷ段>5 mm的肝中静脉属支可间置供者的髂血管或肠系膜下静脉，与受者的下腔静脉吻合，保证右前叶的静脉回流通畅[26-27]。也有学者建议将肝中静脉及肝后下腔静脉完全纵行劈分，再分别重建形成完整的流出道[28]。该术式在理论上合理，但实际上对双侧流出道进行重建会延长手术时间，且对移植物和手术技巧要求高，实际临床应用仍较困难。

4 术后并发症

在SLT应用初期，由于经验缺乏，技术性并发症非常普遍。随着术式的成熟，体外和在体SLT都获得了与经典肝移植相似的生存率[29]。但也有研究认为，SLT在减少等待时间的同时，也增加了并发症的发生风险，影响预后[30]。欧洲一项包括1500例接受左外叶供肝肝移植儿童受者的回顾性分析显示，术后5年移植物丢失率为22.9%（主要集中在前3个月），受者术后3个月和5年的生存率分别为89.1%和82.9%，再次移植率为11.5%[10]。SLT是当前器官短缺时代儿童患者的选择之一。劈离的左供肝应用于成人受者技术难度远大于儿童受者，预后也不同，但劈离的右供肝移植给成人受者不会造成不利影响[31]。SLT操作复杂，常见的术后并发症包括SFSS、血管并发症、胆道并发症、排斥反应、出血、感染、PNF等。

4.1 小肝综合征

SFSS是扩大肝脏切除术后或活体肝移植术后，剩余的肝脏及移植物不能满足机体需要而出现的临床综合征，目前关于SFSS的定义尚未统一[32-33]。肝移植术后持续性门静脉高压和门静脉高灌注是导致SFSS发生的主要危险因素，可通过门腔分流、脾动脉结扎和脾切除等对门静脉高压进行流量调节，改善预后。预防SFSS需先评估肝体积大小，通常用GV/SLV和GRWR来衡量。目前对供肝大小的要求为GV/SLV为30%～40%，GRWR为0.6%～0.8%，但由于SLT冷缺血时间长及劈离损伤，成人GRWR>1%时才能满足机体功能的需要，儿童GRWR为2%～4%[34]。

4.2 血管并发症

血管并发症包括动静脉栓塞、流出道梗阻，其中动脉栓塞最常见且最严重，多发生于肝移植术后1周左右。急性肝动脉栓塞导致的肝衰竭需立即再次肝移植，门静脉栓塞早期诊断后需立即进行取栓。左外叶劈离的供肝可导致流出道狭窄及梗阻，严重时造成布-加综合征。

4.3 胆道并发症

胆道并发症包括胆漏和胆道狭窄。SLT无法避免劈离损伤，且需重建多根离断的胆道加大了胆漏的风险。早期胆道狭窄由胆道直径不匹配、水肿压迫等手术外科技术缺陷所致，晚期胆道狭窄是由于胆道局部缺血导致吻合口周围纤维化。胆道并发症还与冷缺血时间延长、缺血-再灌注损伤、巨细胞病毒感染等有关[35]。

4.4 排斥反应

排斥反应包括超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。急性排斥反应是最常见的类型，多发生在移植术后数周到1年内，出现的早晚和反应程度与供受者HLA相容程度有关。临床表现多为发热、移植部位胀痛和移植器官功能减退等，肝穿刺活检是确诊急性排斥反应的金标准。慢性排斥反应发生率较低，但更易导致PNF。免疫抑制剂是影响移植术后受者生活质量及移植物存活率的重要因素，受者需应用钙调磷酸酶抑制剂+吗替麦考酚酯+糖皮质激素三联免疫抑制治疗方案，剂量遵循最小化和个体化原则[36]。

4.5 其 他

肝移植术后出血多以腹腔、消化道常见，主要与凝血功能异常、腹腔感染、吻合口缝合技术有关。感染包括血流感染、肺部感染、腹部感染等，可能与手术应激、免疫抑制剂的使用有关。PNF和移植肝功能延迟恢复可能与供者潜在病变、冷缺血损伤、慢性排斥反应等有关，多表现为数小时至数日发生急性肝衰竭或多器官衰竭。

5 小 结

综上所述，SLT已经在全球各大移植中心广泛开展，我国目前也积累了一定的经验。早期SLT只应用于急症移植病例，现今也逐渐应用于择期手术病例，并有了一整套的手术技术规范，成为终末期肝病患者有效的治疗手段之一。鉴于手术的复杂性，我们需要慎重选择高质量供者和相匹配的受者。SLT在扩大肝源的同时，也加大了将良好的全肝供肝变为边缘供肝的风险，导致其术后肝功能波动幅度也较大。因此，需积极监测和管理SLT相关血管和胆道并发症，如有异常应及早干预。SLT的发展仍需多学科的共同努力，目前肝移植已经步入稳定发展阶段，对于其目前存在的问题仍需要我们在临床实践工作中不断地改善与解决。相信在不久的将来，SLT将被广泛应用于临床。