中医外治法治疗膝关节骨性关节炎的研究进展

刘 馨 罗家麒 胡雯皎 王和生*

1.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023；3.苏州科技城医院，江苏 苏州 215153

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以软骨和骨关节破坏为主要病理表现的退行性疾病，以疼痛、肿胀、僵硬和运动功能障碍为主要临床表现。KOA患病率较高，在我国的总体患病率约8.1%，60岁以上人群患病率为11.1%[1-2]。 同时，本病具有较高的发病率和致残率，严重影响患者的生活质量[3]。西医学普遍认为KOA的发病与生物学因素(年龄、遗传、炎症等)及机械性损伤有关[4]。KOA的治疗前期以非甾体抗炎药、镇痛药等药物口服治疗为主，必要时采用关节腔注射等措施，后期主要采用手术方式，以改善患者的临床症状，但长期口服止痛药物可能引起肾脏损伤、胃肠道出血等不良现象。对于手术患者康复疗程长，也可能会出现诸如假体松动、身体排异反应等不良后果[5-6]。因此，如何有效地缓解该病的临床症状，减少患者口服止痛药物用量，降低致残率，提高患者膝关节运动功能，最终达到改善生活质量的目的，已日渐成为了全社会共同关注的问题。KOA属于中医学“筋痹”“骨痹”“痹证”的范畴。其病机多为气血亏损，筋失所养，外感风寒湿邪，气血凝滞而成，《理瀹骈文》指出“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”，外治法操作便捷，种类颇多，且疗效显著，广泛运用于KOA的治疗中。因此，本研究查阅近10年国内外相关文献，对治疗该病的外治疗法进行系统总结，以期为临床治疗提供理论依据。

1 外治疗法

1.1 针刺疗法 针刺具有活血通络、化瘀消肿、调节阴阳，促进膝关节气血调和的作用。电针[7]可通过缓解疼痛和增强肌肉功能，改善因肌肉萎缩引起的关节软骨不适当的生物力学负荷，从而改善软骨弹性，缓解膝骨关节炎患者的疼痛症状。进一步改善关节肿胀及功能，提高患者生活质量[8-9]。

1.1.1 临床研究 贺文华等[10]采用针刺治疗膝骨关节炎，对照组予口服塞来昔布胶囊治疗。结果显示，针刺治疗KOA可减轻患者疼痛症状，提高关节活动度，并能显著增加KOA患者膝关节局部的浅表血流灌注量(P<0.01)。屠建锋等[11]将KOA患者随机分为针刺组和假针刺组，依据膝关节损伤与骨关节炎评分(KOOS)5个维度(疼痛、症状、日常活动、体育与娱乐功能及生活质量)评价患者的临床症状，结果发现治疗后及随访时两组KOOS的5个维度评分均升高(P<0.05)，且针刺组后期随访疼痛及日常活动评分均高于假针刺组(P<0.05)。说明针刺不局限于短期疗效，在长期治疗方面也疗效显著。不同针刺手法也是影响疗效的关键所在。Li Huanmin等[12]对膝关节骨性关节炎老年患者进行青长摇尾针法治疗，对比常规电针，结果发现两组针刺方法均能降低患者的疼痛及膝关节炎症评分，且治疗组治疗后血清炎症因子IL-6、NO、TNF-α浓度明显降低(P<0.05)。这些研究均说明针刺对于KOA的治疗能够显著减轻疼痛，减轻炎症反应，有效改善患者日常生活活动能力，相较于口服用药临床症状改善更为显著，同时提示了不同针刺手法对于疼痛改善的效果也存在一定的差异。

1.1.2 动物实验 研究[13]发现针刺治疗可抑制炎症渗出，促进软骨细胞修复。可通过降低膝关节局部区域的血清炎症水平，延缓软骨退化，进而减轻疼痛和功能障碍。Ruan anmin等[14]发现电针(EA)可通过抑制tlrs介导的先天滑膜免疫反应来减轻KOA的炎症水平和组织学变化，进而减轻疼痛和改善功能障碍，且形态学分析显示，电针治疗后滑膜炎症明显缓解，软骨损伤有修复迹象，说明针刺不仅在症状改善、炎症控制上效果显著，同时可以促进软骨修复。

1.2 艾灸疗法 《景岳全书》记载“艾叶，能通十二经，而尤为肝脾肾之药，善于温中、逐冷、除湿，行血中之气、气中之滞”。《神灸经纶》记载“灸者，温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行”。研究[15]发现艾灸的温热刺激通过影响神经调节、内皮源性舒张因子以及扩血管激素等方式，使血管舒张，从而缓解关节炎患者疼痛僵硬的症状。陈瑜等[16]将84例KOA患者随机分为针刺组、电针组和艾灸组，根据骨关节炎指数( WOMAC)作为评价指标，结果3组治疗后WOMAC疼痛、僵硬、功能评分及总分均显著降低(P<0.05)，其中艾灸组总有效率显著高于针刺组和电针组(P<0.05)。陈晓琴等[17]观察温阳灸配合针刺治疗阳虚寒凝型膝关节骨性关节炎的疗效，结果发现治疗后观察组的僵硬程度，日常活动能力及WOAMC总分的组内比较差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。在腧穴敏化方面，热敏灸可以抑制白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-a和基质金属蛋白酶13的表达，减少炎症反应，减轻关节损伤。罗辑等[18]将KOA患者随机分为热敏灸组和常规艾灸组，连续4个疗程的治疗后热敏灸组的血清TNF-α、IL-1和IL-6水平明显下降，两组疼痛、肿胀等症状、膝关节功能状况均好转，且热敏灸组的有效率较普通艾灸组的更高(P<0.05)。也有研究[19-20]表明，艾灸可以通过抑制NO和一种具有血栓反应蛋白基序-4的分解素和金属蛋白酶的表达来减少炎症反应，保护关节软骨。Ren Xiumei等[21]将KOA患者分为真艾灸组和假艾灸组，治疗6个疗程后，使用SF-36评估患者的生活质量(QOL)。结果显示，相对于假艾灸，6周的艾灸治疗可以改善KOA患者的总体健康和活力，改善身心生活质量。说明艾灸不仅能改善KOA患者的临床症状，在提高患者生活质量方面也有重要作用，同时艾灸对于症状控制的效果不亚于针刺，热敏灸较普通艾灸可以取得更好的疗效。

1.3 运动疗法 运动疗法是指进行一系列有计划、有组织的肌肉收缩和重复性身体运动的治疗方法，对于传统中医疗法中，运动疗法主要在于功法锻炼等项目上。研究[22]表明，规律持续训练可改善老年KOA患者的下肢步态表现、平衡性和肌肉力量，并减轻疼痛。一项Meta分析[23]也显示，中医功法锻炼可改善KOA患者的行走和膝关节伸肌力量，并减轻疼痛和僵硬程度。Chen Po-Yin等[24]将KOA老年患者分为进行太极拳训练试验组，与健康宣教组对比。结果显示，试验组的膝关节平衡功能、灵活度、关节活动度、肌力、耐力和柔韧性都有明显改善，且显著优于健康宣教对照组。Xiao Zhigang等[25]将284例老年女性KOA患者随机分为试验组和对照组，试验组进行五禽戏练习24周，对照组不锻炼。根据稳定性极限(LOS)测试、静态姿势稳定性(SPS)测试和动态跌倒指数(DFI)测试来评估患者的平衡功能，骨关节炎指数(WOMAC)问卷来评估患者膝关节的身体功能。结果显示治疗后试验组的膝关节稳定性明显提高，且WOMAC评分显著下降，疼痛、关节僵硬和下肢肌力明显改善(P<0.05)。余涵等[26]发现KOA老年患者通过太极拳运动结合肌肉锻炼，运动后WOMAC评分较运动前显著降低，股四头肌肌力显著提高。这些都说明运动疗法能够减轻疼痛和局部关节僵硬，同时运动疗法立足点更为细致，主要在于促进KOA患者关节周围组织、肌力的加强, 提高关节活动度等方面，更关注患者的功能活动，避免肌肉萎缩和关节持续损伤，维持膝关节正常功能[27]。

1.4 推拿疗法 推拿疗法是根据中医经络穴位及现代解剖理论用推、拿、提、捏、揉、按等手法作用于患者体表进行治疗的一种方法，起到疏通经络、推行气血、祛邪扶正、调和阴阳的作用。研究[28]表明，推拿可以通过促进关节周围的血液循环、改善肌肉的张力、增加关节的灵活性来缓解膝关节骨性关节炎的相关症状。进而改善KOA患者的疼痛、僵硬和功能状态[29]。Zhu Qingguang等[30]对20例KOA患者进行了每周3次持续2周的推拿治疗，结果显示，治疗后在膝关节疼痛缓解、僵硬程度减轻和身体功能增强方面的平均差异有统计学意义(P<0.05)。谢洪波等[31]将180例KOA患者随机分为观察组A、观察组B及对照组，对照组予功能锻炼，A组在对照组基础上予推拿治疗，B组在对照组基础上予西药治疗。结果显示，治疗两周后观察组A和观察组B的膝关节肿胀、压痛、活动受限评分降低更为明显 (P<0.05)，Lysholm膝关节功能评分升高更为明显 (P<0.05)，且炎症因子MMP-3、TIMP-1及TNF-α水平均显著降低 (P<0.05)。王勇等[32]用推拿治疗KOA和针刺组对比，结果显示推拿组疼痛程度VAS评分、血清CGRP水平显著低于针刺组 (P<0.05) ；且肌力值均显著高于针刺组 (P<0.05)。在实验研究方面，王春林等[33]将KOA兔分为实验组、注射透明质酸钠组、模型组，实验组行拔伸松动手法，结果显示，拔伸松动手法组关节液中IL-1β及TNF-α浓度平均值治疗后明显降低，证明推拿手法可抑制软骨破坏及软骨基质降解。以上研究显示，推拿疗法不仅改善KOA患者的疼痛、僵硬和功能状态，也能够有效降低局部炎症因子水平，改善膝关节内部组织代谢状态。同时，推拿对于患者本身而言感受较为舒适，是一种有益的补充治疗和KOA患者短期缓解疼痛的替代治疗选择。

1.5 熏洗疗法 熏洗疗法是将药物煎煮后在皮肤或患处进行熏蒸清洗的治疗方法。其能够借助药物热力促使皮肤毛孔打开，使药物透皮吸收，进而达到预防和治疗疾病的目的。熏洗局部可松弛肌肉，加快局部血液循环，促进炎性因子吸收和组织新陈代谢，有助于松解局部组织粘连和恢复膝关节功能[34]。刘芬之等[35]将KOA患者随机分为对照组和观察组，对照组予常规西医治疗，观察组加中药熏洗治疗，治疗两周。结果显示观察组VAS评分、日常生活活动(ADL)评分显著高于对照组(P<0.05)，且观察组炎症指标、血液流变学指标显著低于对照组(P均<0.05)，同时HSS生活质量评分显著高于对照组。谭河鹏等[36]对KOA患者进行通痹逐瘀方熏洗联合康复训练进行治疗，对照组采用西药联合康复训练进行治疗。结果治疗组临床总有效率明显高于对照组，VAS评分、肿胀程度评分显著低于对照组，且HSS评分、生活质量评分显著高于对照组。杜炯等[37]运用魏氏外洗方治疗膝关节骨性关节炎，和运用扶他林乳胶治疗KOA作对比。结果显示魏氏熏洗方治疗膝关节骨关节炎能有效地改善患者的临床症状及体征 (P<0.05)，延缓病情发展，并且无明显不良反应。张东升等[38]将KOA患者120例，随机治疗组和对照组。对照组用盐酸氨基葡萄糖口服治疗，治疗组采用独寄花骨灵熏洗方熏洗治疗，治疗2周。根据WOMAC评分标准对两组患者治疗前后的疼痛、僵硬、活动功能情况进行评分，结果治疗组总体疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。熏洗疗法能够有效结合中药以及热疗两种效应，通过表皮吸收药物，达到直中病所的效果。通常选用具有祛风除湿，通络止痛的药物，选方繁多，均提示有一定效果，但是对于具体药物选用以及组方精简化仍有待进一步研究。

1.6 穴位贴敷法 穴位贴敷是中医经典外治法之一，是将药物贴敷于皮肤表面的穴位上，通过药物渗透及经络走行，将药效作用于全身，从而达到治疗疾病的目的。牟成林等[39]将62例KOA患者随机分为观察组和对照组，对照组采用冰袋冷敷治疗，观察组在对照组的基础上选取展筋活血方(当归、川芎、桂枝、茯苓等)进行穴位贴敷，穴取患侧梁丘、血海、足三里、丰隆、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、悬钟。结果两组治疗后VAS评分、髌骨肿胀值均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。曾明珠等[40]将120例KOA患者分为试验组、对照组。对照组予模拟剂烫熨加模拟剂贴敷，试验组予自拟剂烫熨加五方散贴敷，结果治疗1周后，两组WOMAC各指标评分均明显低于治疗前(P<0.05)，试验组较对照组下降尤为明显(P<0.05)；8周后随访，试验组的疼痛、日常活动及综合评分均低于对照组(P<0.05)。 徐浩等[41]将52例风寒湿痹型KOA患者随机分为穴位贴敷组及对照组，观察两组治疗前后中医证候积分及血清和关节液SOD、MDA、GSH水平的变化。结果显示，观察组的中医证候积分较对照组明显下降(P<0.05)，治疗后两组血清和关节液SOD、MDA水平及关节液GSH水平较治疗前差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗后观察组炎症因子水平较对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。沈玉杰[42]将84例KOA患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用西药口服，治疗组在对照组治疗基础上加用自制舒筋除痹壮骨贴穴位贴敷治疗，观察两组治疗后血清SOD活性、NO、MDA水平的变化。结果显示，治疗后两组患者血清SOD活性均有不同程度的升高，NO、MDA水平均有不同程度的降低，且观察组的变化最为显著(P<0.05)；对照组有效率为72.92%，观察组有效率为91.67%。说明穴位贴敷疗法针对肝肾亏虚，筋骨失养所导致的痹症，能够统合药物、穴位等多方面优势，达到减轻膝关节疼痛肿胀，改善临床症状的目的。

1.7 中药离子导入法 研究[43]表明中药离子导入治疗膝骨关节炎在提高总有效率、改善关节活动功能、减轻关节疼痛肿胀方面均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。汪天喜等[44]通过研究膝关节镜清理术联合中药离子导入治疗膝骨性关节炎的临床疗效及炎症因子水平的影响，表明膝关节镜清理术联合中药离子导入可减轻疼痛，改善膝关节功能，降低MMP-13、IL-1、TNF-α等炎症因子水平。毛永乐等[45]采用中药离子导入联合双氯芬酸钠缓释胶囊治疗风寒湿痹型膝骨关节炎。对照组口服双氯芬酸钠缓释胶囊，治疗组在对照组的基础上加用院内制剂下肢洗伤方离子导入治疗。观察治疗前后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、(WOMAC)骨关节炎指数。治疗后，治疗组总有效率为92.50%，对照组总有效率为82.50%，差异有统计学意义(P<0.05)。马利阁等[46]采用中药离子导入联合中医手法治疗膝关节骨性关节炎，对照组用中医手法治疗，观察组在对照组基础上加用中药离子导入，比较两组治疗前后VAS评分、WOMAC评分。结果与对照组相比，观察组KOA患者治疗后的VAS评分和WOMAC评分均明显降低，差异均具有统计学意义(P<0. 05)；观察组KOA患者的显效率和总有效率均明显提高。说明中药离子导入法能够精准定位，局部治疗，药到病所，疗效显著。

2 讨论

膝关节骨关节炎是临床中常见的关节退行性疾病，该病的治疗重点在于缓解临床症状，延缓疾病进程，提高患者的生活质量。而中医外治法相对于中药内服来说，能直接作用于病变部位，最大限度地发挥治疗效用，同时有效减少了药物对胃肠道及全身的不良刺激，对于膝关节骨关节炎等肌骨疾病具有良好的效果。本研究发现近十年来越来越多的传统中医疗法被运用于膝骨性关节炎的治疗中，其不仅仅关注在患者的疼痛上，且更多地关注于患者治疗后关节肿胀程度、关节活动度、生活质量评分等功能评价，乃至患者整体运动能力、平衡功能上，说明目前关于膝关节病的临床治疗与研究开始更关注患者整体功能的改善。传统中医理念认为疾病的治疗需要注重整体观念，因此对于患者整体的康复可能是未来中医临床研究的一种新的趋势。但无论哪一种治疗方式，都有其局限性与不足，必要时可以通过将不同疗法相互结合，取长补短，综合治疗以提高临床疗效。