单纯性肥胖症不同中医证型的临床特征分析*

滕卉茹 雷 涛 沙雯君 孙 希 徐碧林#

1 上海中医药大学附属普陀医院 上海 200062

2 上海中医药大学 上海 201203

近年来，随着人们生活方式的改变，体力活动的减少，不良生活习惯的形成，使得肥胖症成为全球性的一种常见病症[1]。它与心血管疾病和寿命缩短密切相关，是各种代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。肥胖症可分为单纯性肥胖和继发性肥胖，单纯性肥胖约占肥胖人群的95%，最为常见[2]。本文对纳入的单纯性肥胖患者进行辨证分型，分为脾虚湿阻、胃热湿阻、肝郁气滞、脾肾阳虚证、阴虚内热，共5个证型。进一步分析这些证型与患者一般资料、代谢指标及相关病史之间的关系，以期寻求中医证型与单纯性肥胖症之间的联系，为中西医结合治疗单纯性肥胖提供科学的理论基础。

1 资料与方法

1.1 病例来源：本研究收集2021年2月～11月在上海中医药大学附属普陀医院肥胖专病门诊就诊的单纯性肥胖症患者共178例。

1.2 诊断标准：西医诊断标准：参照《单纯性肥胖病的诊断、疗效评定标准及病历书写要求》[3]制定：①真实测得体重超过标准体重的20%以上，脂肪百分率超过30%，体质量指数（BMI）超过28者；②病史、体格检查和实验室检查可排除继发性肥胖。中医诊断标准参照全国《中药新药临床研究指导原则》第二辑[4]单纯性肥胖病的中医辨证分型标准制定：①脾虚湿阻证：肥胖，浮肿，肢体困重，疲乏，无力，尿少，纳差，腹满，舌质淡红，舌苔薄腻，脉沉滑或细滑；②胃热湿阻证：肥胖，口渴，喜饮，头胀，眩晕，消谷善饥，肢重，困楚怠惰，舌质红，舌苔腻微黄，脉滑或数；③肝郁气滞证：肥胖，失眠，多梦，胸胁苦满，胃脘痞满，月经不调，舌苔白或薄腻，脉弦细；④脾肾阳虚证：肥胖，阳痿，阴寒，疲乏，无力，腰酸腿软，舌质淡红，苔白，脉沉细无力；⑤阴虚内热证：肥胖，五心烦热，低热，头昏眼花，头胀头痛，腰膝酸软，舌尖红，苔薄，脉细数微弦。符合主证肥胖，其他症状符合2～3项以上，舌、脉象基本与之相符，即可诊断为该证。

1.3 纳入标准与排除标准：纳入标准：①年龄18～75岁者，性别不限；②符合西医单纯性肥胖的诊断标准；③BMI≥28。排除标准：①继发性肥胖者（如下丘脑综合征、垂体病变、胰岛素瘤、原发性甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能亢进、库欣综合征等）。

1.4 观察指标：①一般资料：年龄、性别、体质量、BMI、体脂率、腰围、臀围、内脏脂肪、皮下脂肪、病史、吸烟史、饮酒史、饮含糖饮料史。病史包括：个人高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、高血脂病史及脂肪肝病史；②糖代谢相关指标：空腹血糖、糖化血红蛋白、HOMA β指数、HOMA IR指数；③肝肾功能及血脂代谢相关指标：天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、尿素氮、肌酐、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

1.5 统计方法：应用SPSS 25.0软件进行数据分析。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验，若理论频数不满足Pearson卡方检验时采用Fisher精确检验；计量资料用均数±标准差（±s）来表示，符合正态分布的计量资料多组间比较采用单因素方差分析，非正态的计量资料的多组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，多组间两两比较采用Mann-Whitney U检验。

2 结果

2.1 中医证型的分布规律及性别分布规律：中医证候的例数从高到低依次为：脾虚湿阻证＞胃热湿阻证＞阴虚内热证＞肝郁气滞证＞脾肾阳虚证。因脾肾阳虚证病例数过少，故在后续分析中予以剔除。其中女性109例，男性69例，性别在各证型中的比较具有统计学意义（P＜0.05），其中肝郁气滞证的女性共12例，占该证型总人数的80.0%；胃热湿阻证的男性共25例，占该证型总人数的55.6%，见表1。

表1 中医分型的分布规律及性别分布规律

2.2 年龄、体脂率比较：经分析，年龄在各证型之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；体脂率在各证型之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各证型的年龄与体脂率比较（±s）

表2 各证型的年龄与体脂率比较（±s）

中医证型脾虚湿阻证胃热湿阻证阴虚内热证肝郁气滞证P例数77 45 27 15年龄（岁）39.8±1.6 44.1±2.2 46.8±3.4 44.9±3.4 0.357体脂率（%）38.24±6.23 34.07±6.84 37.53±6.59 37.25±4.26 0.030

2.3 相关病史比较：经分析，高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、脂肪肝病史在各证型之间的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 各证型的相关病史比较

2.4 易患因素比较：经分析，吸烟史、饮酒史、饮含糖饮料习惯史在各证型之间的差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 各证型的易患因素比较

2.5 糖代谢相关指标比较：经分析，空腹血糖、糖化血红蛋白、HOMA β指数、HOMA IR指数之间在各证型之间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 各证型的糖代谢相关指标比较（±s）

表5 各证型的糖代谢相关指标比较（±s）

中医证型脾虚湿阻证胃热湿阻证阴虚内热证肝郁气滞证P空腹血糖（mmol/L）6.40±2.40 6.91±2.31 6.26±2.44 6.35±0.93 0.06糖化血红蛋白（%）6.48±1.26 7.03±1.68 6.93±1.80 6.61±0.78 0.13 HOMA β指数（%）177.96±148.25 122.22±84.12 202.38±157.34 125.23±109.92 0.42 HOMA IR指数5.06±3.35 4.39±2.63 4.92±4.12 3.72±1.21 0.89

2.6 肝肾功能、血脂代谢相关指标比较：经分析，天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、尿素氮、肌酐、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白在各证型之间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 各证型的肝肾功能、血脂代谢相关指标比较（±s）

表6 各证型的肝肾功能、血脂代谢相关指标比较（±s）

中医证型脾虚湿阻证胃热湿阻证阴虚内热证肝郁气滞证P天冬氨酸氨基转移酶（U/L)32.31±18.14 29.55±13.05 35.5±24.94 33.00±17.86 0.538丙氨酸氨基转移酶（U/L)47.21±32.98 39.99±27.87 57.48±60.05 40.00±30.00 0.387尿素氮（mmol/L）5.15±1.35 5.95±1.83 5.24±1.01 5.23±1.11 0.340肌酐（μmol/L）67.64±15.26 71.34±13.87 68.76±10.34 65.00±12.96 0.534尿酸（μmol/L）403.30±101.23 416.67±113.84 409.44±114.79 344.27±93.88 0.593总胆固醇（mmol/L）4.94±1.10 5.57±5.01 4.90±0.70 5.45±1.29 0.236甘油三酯（mmol/L）2.30±1.53 1.87±0.82 2.56±2.13 2.43±1.27 0.459高密度脂蛋白（mmol/L）1.09±0.20 1.33±1.54 1.14±0.25 1.23±0.20 0.745低密度脂蛋白（mmol/L）3.40±0.93 3.16±0.97 3.31±0.48 3.78±0.99 0.201

3 讨论

中医学将单纯性肥胖症归属于“脂人”“膏人”“肥人”等范畴，与脾胃虚弱、过食肥甘厚味、喜嗜醇酒、七情所伤、劳逸无度等因素有关。饮食不节，过食辛辣，胃火炽盛，湿热相裹，发为肥胖；情志失调，肝郁气滞，木郁克土，疏泄失常，运化阻滞，发为肥胖；劳役失调，久坐少动，脾气不得伸展，聚湿成痰，发为肥胖；脾肾不足，阳气不足，水不得气化，成湿内停，发为肥胖；热久伤阴，阴虚火旺，炼液成痰，痰热内蕴，发为肥胖。不同因素导致的肥胖，其临床症状、受累脏腑及病理机制完全不同，治疗上更不可一概而论，而应把握“辨证论治”的基本前提。《医宗必读》言“惟脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，聚而成痰”，观古代医家对肥胖的见解，多认为肥胖与脾胃功能密切相关，脾主运化功能主要体现在运化精微和运化水湿两方面[5]，脾虚运化失司，上不能升清水谷精微，脏腑失养，脏气失于激发，则懒惰懈怠、身重少气，使阳气不得舒，脾运不利，痰湿浊邪停聚诱发肥胖[6]；下不能泌浊，横生痰湿浊邪，故脾气亏虚，则水谷精微不归正途，留积经络脏腑，引发肥胖。现代医学认为肥胖主要表现在脂肪过度沉积和血脂水平增高[7]，且有研究表明，其与胆固醇、甘油三酯等指标为正相关的关系[8]。

本研究发现单纯性肥胖患者中，女性多于男性，还发现肝郁气滞证中女性占比高，而胃热湿阻证中男性占比高。本病主要源于脾虚、痰湿浊邪留积经络脏腑，但与焦虑、抑郁等负性情绪也密切相关。现代医学认为，下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的失调、长期代谢性炎症状态以及瘦素受体的减少都是肥胖与负性情绪共病的潜在因素[9]。中医理论认为，肝主疏泄，疏泄失常，则气机逆乱，伐伤脾胃，水谷精微失于输布，化为痰浊膏脂，发为肥胖。据调查研究结果显示，女性在气郁、气虚、阳虚等中医偏颇体质上明显多于男性[10]，此特点也在本次研究得到体现。本研究还发现有饮含糖饮料史患者中，脾虚湿阻证占比最高。《素问·至真要大论》：“夫五味入味胃，各归所喜。故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾。”五味对应五脏，脾主甘味，甘味缓与同样性缓的脾土之气接近，故脾气亏虚之人更易需求甘味食物，甘味食物也更易入脾，适当食用甘味食物有补益脾胃之功，但过食则又会滋腻伤脾，使脾气更虚，湿浊内生；而研究中有吸烟史及饮酒史患者中，胃热湿阻证占比最高，而胃热湿阻证是四种证型中唯一一组以男性为主组成的证型。有学者在对不同的中医体质类型与饮食、烟酒嗜好的研究中也发现烟、酒嗜好者痰湿质、湿热质比例较高[11]，烟酒乃湿毒之品，在体化生湿热，成为男性肥胖的特有因素。西医学认为，长期吸烟会引发HDL-C轻度降低及LDL-C轻度上升，出现血脂水平异常；而饮酒后，乙醇在体内代谢速度先于脂肪，影响脂代谢，其产物抑制脂肪氧化，促进脂肪的形成，同时刺激下丘脑，增加食欲，引起热量过剩，脂代谢紊乱。

综上所述，本次研究发现脾虚湿阻证为单纯性肥胖症发病的主要证型，且该证型患者的体脂率最高；单纯性肥胖患者中女性的发病率高于男性，其中肝郁气滞证是女性的高发证型，胃热湿阻证是男性的高发证型；有吸烟饮酒史者更易发展为胃热湿阻型的肥胖，而喜饮含糖饮料者则更易发展为脾虚湿阻型肥胖。本研究通过客观指标，分析中医证型与单纯性肥胖症之间的关系，为中西医结合防治单纯性肥胖症提供了科学的理论基础。但本研究尚未发现各证型与生化指标之间的关系，未来可通过扩大样本量，以期获得更综合全面的研究结果。