从《伤寒杂病论》中“死证症候群”谈现代重症医学对中医应用范围的拓展作用

李硕思,王文清

(1.上海中医药大学附属普陀医院 急诊监护室,上海 200062;2.上海中医药大学附属曙光医院 急诊科,上海 200021)

《伤寒杂病论》作为一部反映脏腑经络发病规律且辨证理论体系相对完备的著作,为后世医学的辨证发展奠定了基础[1]。《伤寒杂病论》在论及危急证时多用“死证”而称之[2]。书中记载许多“死证”,或称“难治”“不治”等,而囿于时代局限,先圣张仲景在论述伤寒杂病时,每临疾病生死关头,断言可治、不可治、难治、即死,提示疾病的预后与转归[3]。张仲景对疾病诊治非常实事求是,对一些特别危重的疾病常常是不出处方的[4],这也代表当时医学治疗水平的极限。而随着时代进步和医学的发展,在当今大型中医院重症监护救治建设较为完备的前提下,后人对中医原有“死证”“不治”“不可治”(以下统称为“死证症候群”)等认识也发生了新的理解和变化。(注:另有“难治”,因张仲景书中对此类症候,部分内容仍有治法可循,并非均为不治之症,故以下暂未予包含该部内容)

现对《伤寒杂病论》中“死证症候群”的内容、病机等进行归纳,尝试分析在现代重症医学支持下传统中医救治的范围与传统中医救治的差别;为中医学在当今危重症救治中的优势发挥或是中医现代化提供一定理论依据。

1 《伤寒杂病论》中“死证症候群”相关条文的分布及内容

1.1 《伤寒论》

《伤寒论》[5]中“死证症候群”共24条(含死证22条、不治2条)条文。各条分布章节具体如下:

太阳病篇共含3条(即死证3条):结胸2条、脏结1条(分别为《太阳病脉证并治法下》原条文第140-141、175条)。

阳明病篇共含5条(其中死证4条、不治1条):误下伤及脾胃致“利遂不止”1条、阳明燥热伤及五脏致“下利”亡阴1条242、汗出亡阳1条、吐下所致脉涩阴伤1条、“关格”1条(分别为《阳明病脉证并治法》第217、223-225、244条)。

少阴病篇共含6条(其中死证5条、不治1条):纯阴无阳1条、阴盛阳绝1条、阴阳离决2条、元气离根1条、阴盛格阳1条(分别见为《少阴病脉证并治法》(下简称《少阴》篇,第309-314条)。

厥阴病篇共含9条(即死证9条):阳虚寒盛误用寒凉1条、阴盛亡阳2条、阴盛亡阳兼下利至甚1条、阴盛亡阳兼汗出不止1条、亡血之厥下利1条、阴盛阳虚及元气上脱1条、下利脉绝1条、虚证见实脉1条(分别见为《厥阴病脉证并治法》第347、357-361、376、383-384条)。

1.2 《金匮要略》

《金匮要略》[6]所载“死证症候群”共23条条文(含死、不治、不可治,且三者有混合条文2条)。限于篇幅,各条分布章节(《金匮要略》前二十二篇)如下。

第一篇共4条:

其一为死证1条:“卒厥”所致“唇口青,身冷,(邪气)入脏”,即章节条文(十一);

其二为不治1条:“病(邪气壅塞)在中焦“,邪实正虚,虚如“呼吸动摇振振者,不治”,即条文(六);

其三为“死、不治”混合条文1条:望诊示“鼻头色青,腹中痛,苦冷者死”“(鼻头)色白者,亡血也,设微赤非时者死;其目正圆者痉,不治”,即条文(三);

其四为“死、不可治”混合为1条:病情趋向深重,“脉脱入脏即死”,即条文(十二)。

第二篇共1条:

为死证1条:“湿家”攻下伤阳又伤阴,即章节条文(十七)。

第三篇共2条:

为不治2条:“阳毒七日不可治”“阴毒七日不可治”,即章节条文(十四)(十五)。

第六篇共1条:

为死证1条:“脉结代”,炙甘草汤证,“危急者十一日死”,即章节《附方》条文。

第七篇共2条:

为死证2条:

一为“肺痈”脓成,即条文(二);

一为肾不纳气、虚阳外越所致“上气、肩息、脉浮大”及“下利”,即章节条文(三);

第十篇共1条:

为死证1条:“萎黄”(阳虚寒实所致)下利不止,即章节条文(四)。

第十一篇共5条:

为死证5条:为五脏(肺、肝、心、脾、肾)“死脏”,分别为章节条文(三)(六)(十一)(十四)(十七)。

第十二篇共1条:

为死证1条:“久咳”“(脉)实大数者死”(无胃气),即章节条文(三十四)。

第十四篇共1条:

为死证1条:阴盛(水气)“身肿”“脉出”(重按无根),即章节条文(十)。

第十五篇共1条:

为不治1条:“女劳疸,腹如水状不治”,即章节条文(二)。

第十六篇共1条:

为死证1条:(肺气上逆)致“吐血,脉数有热,不得卧者,死”,即章节条文(六)。

第十七篇共2条:

为死证2条:

其一为 “下利手足厥冷”,(脾肾阳衰所致)“无脉”及“脉不还,反微喘者,死“,即章节条文(二十六);

其二为虚寒下利阳微欲绝,“脉不还者死”,即章节条文(三十五)。

第十八篇共1条:

为(外科)不治1条:“浸淫疮,从四肢流来入口者,不可治”,即章节条文(七)。

2 《伤寒杂病论》中“死证症候群”相关条文的病机归类

《伤寒杂病论》中“死证症候群”共47条条文(《伤寒论》共24条、《金匮要略》共23条),除去其中部分条文是对“死证症候群”(死、不治、不可治)症状的具体描述,对其余诸条文“死证症候群”的病机归纳如下。

2.1 汗、吐、下所致亡阴、亡阳甚至阴阳两伤

《伤寒杂病论》中记录了大量因医误(汗、吐、下)所致的病情加重现象:亡阳(如:《伤寒论》224条)、阴伤(如:《伤寒论》223条、《金匮要略》第十篇条文(四))、阴阳两伤(《金匮要略》第二篇条文(十七))等,这些记载的状态多为古代人们所见死证发生前(时)的状态,面临此种情形当时并无有效的给药方式(古代内科多为经口给药,如该治疗方式受限则治疗受限),汗、吐、下均为阴液耗伤、昏迷病人处于经口给药受限的一种状态,传统中医面临此种情形,群医束手。

但从现代重症医学角度考量,有效循环容量的不足引发的氧输送不足和(或)细胞氧利用障碍作为休克的核心病机,液体复苏及必要的血管活性药物是及时和必要的;而持续进食受限造成重症营养不良,使肠内营养(EN)、肠外营养(PN)的个体化配合治疗不可或缺;对于电解质代谢紊乱的纠正更能弥补传统中医在微观方面的治疗缺陷。故而,无论从中医的“胃气”恢复角度,还是“滋阴增液”“益气回阳”等角度,运用现代重症医学的治疗手段多能延续危重患者传统的救治时间,进一步改善机体的病理状态和脏器(循环、胃肠等)功能,甚至在很大程度上改善传统“死证”的病机,从而延长中医药参与救治的时间。

2.2 邪盛正虚

如文中:“结胸”(表之邪误用攻下所致)再误用攻下成“脏结”,致正气虚弱,“烦躁”(正气散乱)等,寒邪固结,而成死证。如《金匮要略》第一篇:“卒厥”所致“唇口青,身冷,为(邪气)入脏,即死”,描述了“死证”的具体症状,类似于现代医学休克的症状。

而随着人们对休克认识的不断深入,对休克的本质也有越来越清晰的描绘,从而导致对原有治疗方法的巨大挑战,并引出新治疗方法[7-9]。如氧输送概念提出后,休克被定义为氧输送减少不足以满足组织代谢的需求,包括氧运输障碍和组织利用障碍[7]。2014年欧洲重症协会在《休克与血流动力学共识》中将休克定义为伴有细胞氧利用不充分危及生命的急性循环衰竭。而随着对乳酸的再认识及诸如舌下微循环等可视化技术的不断涌现,使得更早窥探休克的发生发展过程[7]。自1971年Weil教授提出基于血流动力学改变对休克新的分类方法,创造性地将休克分为4种类型,即低血容量性、心源性、分布性和梗阻性休克,这种休克分类反映了休克的诊断和治疗是以纠正血流动力学紊乱和氧代谢障碍为目标,对全球重症医学的救治提供巨大益处;近年来,对于更为复杂的危重患者存在混合性休克的认识也加深了业内对休克的救治认识及流程优化[7]。此外,对于休克大循环与微循环评估[10]、液体复苏药物(晶体液、胶体液)种类的选择[10]、血管活性药物的优化选择[10]、有创血流动力学监测手段(PICCO、Swan-Gans导管技术)的选择[10]、重症彩超技术对休克的鉴别与诊治[10]等休克的救治理念的不断更新,对休克的具体原因进行循证治疗,可以优化患者在这种危及生命的疾病中存活的机会[11]。

2.3 阴阳离决

如《少阴》篇中对纯阴无阳的描述:“少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治。”对阴盛阳绝的描述:“少阴病,吐利,躁烦,四逆者死。”对阴阳离决的描述:“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死”“少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。”对元气离根的描述:“少阴病,六七日,息高者,死。”从行文内容看,上述条文多为死前具体症状描述,病机可归为阴阳失衡乃至“离决”,至于何种疾病所致病情发展至如此严重阶段暂不论述,因此种“阴阳离决”的阶段病情在仲景年代(甚至中国古代)几乎不能有效干预,故而归为“死证症候群”。

从现代医学角度看,患者临终前“阴阳离决”病机往往指示生命垂危:“身蜷”“手足逆冷”“头眩”“躁烦”可能表明周围血管低灌注而失温、意识障碍;“脉不至”提示脉搏或细(数),不能触及;“息高”提示已经出现呼吸衰竭。这些少阴“死证”亦类似于当今现代医学的休克症状的具体描述,虽病情危重,但随着对休克认识的深入[12-14]和重症医学理论[11,15]不断更新,使当今休克救治,无论是从救治理念,还是救治类型、救治手段上均较前先进,亦并非绝症可言。

2.4 脏器衰竭

如:《伤寒论》217条,误下(伤及脾胃)、“利遂不止”以致胃气耗竭;如《金匮要略》第十篇中,描述了阳虚寒实所致“萎黄”“躁而不渴,(下)利不止”;又如《金匮要略》第十二篇中,描述了久咳“(脉)实大数者死”(伤胃气)。

古代病人不能进食(闭口、呕吐等拒食),医者不能进一步干预。于现代重症医学角度而言,相关条文所述与重症患者胃肠功能障碍(GID)、进食受限而营养不良等相近似,治疗上可予有肠内营养(EN)、肠外营养(PN)等支持治疗,且在学术争鸣中优化、采用个体化营养方式也能更好提高患者的生存率;而对于持续性腹泻,也有相应常规生化检验(炎症指标、电解质等)、病原学检验(粪常规、粪培养等)、相应部位检查(腹部CT、消化道内镜、腹部彩超等)、药物(止泻药、液体支持等)、针对性膳食(营养支持配方等)等,立体地诊疗患者所处临床状态,从而更有效地指导医生诊疗。

又如《金匮要略》第十篇中描述因肾不纳气、虚阳外越所致“上气面浮肿、肩息(两肩随呼吸动摇)、其脉浮大,不治”,气不归元,趋于脱证,故曰不治。而后世多用《太平惠民和剂局方》黑锡丹、蛤蚧丸等镇纳浮阳治疗[6]。

此条描述于今来看,结合脉象类似呼吸功能衰竭,或合并心力衰竭、毛细血管渗漏综合征等,但仅限于描述不治之具体症状,并未明确相关原发病因;虽如此,但因重症医学强调器官功能障碍的病理生理及支持治疗,并非导致相关脏器衰竭等临床综合征的原发疾病特异性诊治措施,故从现代医学治疗手段上看,对于此条文描述状态,可予较为完备地进行呼吸、循环、神经等各种生命体征监测,各种检验(血气等血检、分泌物等病原学)、检查(心电图、重症彩超、影像学等),并予相应器官功能支持治疗,进一步寻求及治疗患者原发病因,从而挽救患者的生命。

再如《金匮要略》第十一篇中,描述五脏(肺、肝、心、脾、肾)的诸多损伤(寒、热等),及五“死脏”的具体症状(脉象等),代表人体相应藏象的终末期或相应系统的衰竭。五“死脏”,古代中医即认定为疾病终末期、绝症。

从现代医学角度看,临床中存在各种器官衰竭,包括心力衰竭(AHF或CHF)、呼吸衰竭(急性、慢性,或I型、II型等)、胃肠功能衰竭(GIF)、肾衰竭(AKI或CKD)、肝衰竭(ALF或CLF)、多器官功能障碍综合征(MODS)等,随着医学的进步,重症监护室作为脏器功能支持的重要场所,有着完备的治疗手段和救治空间,并对患者进行个体化、精细化管理[16],使患者的病死率较前有较大改善。

2.5 病理产物

《金匮要略》第七篇:如“肺痈”脓成则死,说明肺痈初起,用清热解毒散结法尚可易于救治,若热聚于肺,溃而成脓,治不如法,难愈。肺痈因伴随大量脓痰,病势急,或可使人窒息,或病久损耗,古代医者缺乏化痰、引流等有效的治疗手段、不易救治,故曰死证。

现代医学而言,鉴于病原学培养技术(血培养、痰培养、痰涂片等)和微生物监测技术(宏基因组二代测序mNGS)的进步、引流装置(吸痰管、纤维支气管镜)的配备及外科及微创手术的不断发展、抗生素的迭代和规范使用,重症患者的生存率逐渐提高,并能有效改善生存质量。

2.6 医误及迁延失治

《伤寒杂病论》中除上述汗、吐、下医误加重病情导致死证外,各种因素迁延病情也加重病情的恶化,如误时,文中大量强调治疗时效性的条文,如:“少阴病六七日,息高者,死”(《伤寒论》313条)。“阴/阳毒七日不可治”(《金匮要略》第三篇)、“危急者十一日死”(《金匮要略》第六篇),一方面,用具体时日代表病情进展,另一方面,也提示医家对疾病的认知规律和救治的紧迫性。如错失救治时机,则亦为“不治”。

从现代医学角度看,《伤寒杂病论》中的医误相关“死证”在今时已不算“死证”,如前述,经过液体复苏及不同的器官功能支持手段,这些医误不一定导致“死证”;随着医学的发展,均可使患者的救治手段得到有效的改观。

现阶段医疗人员的整体素质,包括专业水平、职业道德、学术氛围、国家政策、社会环境等,均有大幅度提升,救治条件也今非昔比;即使出现医误,也尚有补救空间。但由于时代的局限性[17],医源性失误仍无法避免,只能采取各种措施以降低医误的发生率。

2.7 特殊病种

2.7.1 女劳疸 《金匮要略》第十五篇中有对“女劳疸”的描述:“女劳疸,腹如水状不治”,“女劳疸”本为房劳过度,损耗肾阴所致,刘渡舟[18]认为“腹若水状,则不特伤阴,阳气亦随之而亡,故曰不治”。张家礼[19]认为“日久不愈,肾虚及肝,肝失所养,肝脾血瘀气滞,致腹大胀满”,致肝、脾、肾三脏俱虚,难以治愈,故云“腹如水状不治”。陆渊雷[5]认为女劳疸乃“阿狄森病”之色素沉着,不同于真黄疸。《金匮心典》[5]也认为,女劳疸与现代医学的肾上腺皮质功能减退引起的阿迪森病十分相似,无论从中、西医角度分析,病因均在肾。张谷才[5]认为女劳疸相当于黄疸反复不愈,转变为慢性肝炎、肝硬化。雷旭杰等[20]通过《诸病源候论》描述:“女劳疸之状,身目皆黄,发热恶寒,小腹满急,小便难……”及对黑疸症状描述中提到“虽黑微黄”,认为女劳疸仍属黄疸病。对女劳疸本证的治法应审其脉证,以调补脾肾为法。赵艳明等[21]认为“女劳疸”病机责之脾与肾,是由长期慢性的内伤杂病发展而成,并指出慢性迁延性肝炎与女劳疸的病证演化规律十分相似。

“女劳”即“房劳”,从现代医学看,都与“黄疸”并无直接关系。而“女劳疸”能致“腹如水状”,推测是一慢性病形成过程,目前虽对“女劳疸”对应何种疾病,现代医学仍难有定论,但从中医病机肝脾肾亏虚看,可理解为脏器功能衰竭的一种过程,如肝硬化腹水、肝衰竭、肾衰竭等,治疗可予脏器支持治疗,中医仍以“肝脾肾亏虚”相应病机为治疗准则,可有助于治疗。

2.7.2 阴阳毒 《金匮要略》第三篇中有对“阴阳毒”的描述:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”

连建伟[22]认为阴阳毒所指阴阳,非指表里,非指虚实,亦非极热极寒之谓,乃因患者有面赤斑斑如锦文等证,故称阳毒;有面目青等证,故称阴毒。两病同出一源,为疫毒之气蕴于血脉。所谓毒者,疫气蕴蓄不解之谓也。故阴阳毒之治法,总以解毒行血为主。

有认为阴阳毒类似于我国古代医家运用阴阳学说对某些急性发疹性传染病的认识[23]。阴毒与阳毒是多种急性传染病病机变化中出现的两大类症候群[24],如付滨等[25]认为“阴阳毒”当属于“伤寒”的一部分,从发病形式、病程、临床表现、预后角度看,极似现代克罗米亚-刚果出血热(CCHF)。赵章忠[26]认为阴阳毒属于阴斑、阳斑,是发斑的急重者,属现代医学斑疹伤寒中的少数危重型或脓毒症型、中毒型猩红热部分病例、急性坏死性咽炎或咽喉化脓性感染继发败血症某些类型、其他急性传染病出现毒血症或败血症的特殊类型,甚至特殊皮肌炎、红斑性狼疮、局限性硬皮病、颜面感染继发败血症等,均有可能出现阴阳毒的病变。范永升等[27]认为阴阳毒的发生与内外环境均密切相关,内因为根本原因,外因为诱发因素。先天禀赋不足形成了特异体质;情志失畅、感非时之气、服用某些食物或药物、阳光暴晒、过度疲劳等易导致内外环境失衡,从而诱发本病。处方用药以升麻鳖甲汤加减治疗,认为该汤剂为调节免疫剂,有皮质激素和抗组胺药等药物作用。临床以发斑或疹块为主症,中医辨证为热证、血瘀证,如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、银屑病、荨麻疹等,均可选用本方加减治疗。

从现代医学角度分析,“阴阳毒”目前仍无法对应及明确具体疾病类型,可能与感染性疾病或免疫性疾病等有关。可予相应抗感染、激素调节等治疗,并根据“阴阳毒五日可治,七日不可治”,表明疾病早期治疗的重要性。

3 讨论

在当今现代重症医学技术支持治疗下,患者在病情危重阶段救治仍得以维持,这进一步拓展了传统中医救治空间。张仲景《伤寒杂病论》所描述“死证症候群”,在现代医学支持治疗下,患者的救治时长及生存率均得以提高,已不能称为“死证”“不治”“不可治”;患者的病机得以变动、转换,如胃气耗竭施以PN或EN营养支持等使“胃气得复”;对下利不止患者加以止泻、补液支持、纠正电解质紊乱等治疗,使其阴阳平衡;对“五死脏”分别予以脏器功能支持治疗手段,如供氧、呼吸机、CRRT、ECMO等,使得脏器出现生机,胃气得生。在现代医学支持治疗下,危重症患者病机不同程度地逆转,中医能够更加充分参与危重证患者的救治。

随着时代的进步,传统中医在危重症救治方面应不断吸收现代医学有利技术及理论,以进一步提升自身危重症救治理论水平。观历代中医之发展,均随着时代变化不断进步,最终在明清时期形成较为完备的医学理论体系,民国至今也开创性形成“寒温一统”理论,代表性医家及流派包括绍派伤寒[28]、海派丁氏内科[29-33]、近世之万友生[34]、邓铁涛[35]等,对中医学发展作出重要贡献。

人类在既往各个历史时期都存在历史局限性,医学也不例外。当前现代医学理论和设备无法解决危重患者的健康问题,如心肺复苏[36]、感染性休克[37-38]、急性心力衰竭[39]、MODS[40]等。传统中医学的医误、救治能力局限性、医学认知受限等问题,在当今现代医学中,这些问题仍然存在。无论在张仲景时代,还是重症医学蓬勃发展的今天,仍需承认医学救治的局限性和人类自身认识的不足。这也是张仲景《伤寒杂病论》中关于“死证”“不治”“不可治”客观描述对现代医学的启示。