德国DRG支付下医院精细化管理路径

文/邵晓军 夏欢 蒋伊石

医院精细化管理工具为医院决策者们提供了战略定位和问题解决的工具库。

从2019年开始，国家医保局推行按病种支付的医保支付方式改革，2021年启动《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确2025年底将覆盖所有开展住院服务的医疗机构。支付方式迎来全面变革，医院将面临新的严峻挑战，尤其是大型综合性医院。

从德国已实施DRG支付19年的成熟经验看，DRG医保支付方式实施有利于医疗费用控制、医疗流程透明和效率提升；同时提供高质量的医疗数据，可供医疗机构预测、评估和分析，开展医院精细化管理。德国的医院走出了一条将医院高质量发展和卫生经济相结合的道路，在医疗技术和服务水平方面处于欧洲领先地位。

医院精细化管理

2003年德国实施统一的G-DRG（德国诊断相关组）支付系统，直接影响医疗服务和医院营收。德国对同一DRG组实施相同的支付标准，实现“同病同酬”，如果医院不能控制医疗服务提供过程中的成本，病组收入不能覆盖成本时医院就会亏损。支付方式的改变将原来按项目付费时由支付方承担的风险部分转移到医疗服务提供方（如图1），医院不能再通过“多做多得”来盈利，而是转向成本效益最大化。医院面临支付体系的全面结构调整，需要运用卫生经济学方法深入分析医院的运营过程和成本管理情况，提升管理效益。

图1 不同支付方式下医疗服务提供方和支付方的财务风险对比

为了实现高水平的医疗服务，同时满足医院的成本效益，德国的医院建立了一套基于DRG的精细化管理体系：通过卫生经济学、管理学与医学的深度融合，实现多学科交叉互动，并对医疗服务流程、过程和结果质量进行监控，促使医疗服务透明化，并充分激励优质服务管理和成本优化。

德国的医院将医院精细化管理（Medizincontrolling）定位为一种管理理念，贯穿于整个医院体系的结构、过程和结果，即质量管理的3大维度。为此，作为临床科室和行政部门的沟通桥梁，精细化管理需要从卫生经济学、管理学角度理解医学，也需要从医学角度理解卫生经济学和管理学。在DRG支付压力下，通过医院精细化管理为医院管理层、临床科室主任提供战略和运营决策支持，参与实施质量管理体系和执行相应质量保证措施，还涉及学科发展建议、DRG标杆管理等内容。

例如，德国的医院基于DRG大数据分析，通过商务智能分析BI管理系统生成DRG管理报告，追踪战略和运营层面的指标，及时作出合理的管理决策。DRG管理报告包含报告编码质量，追踪DRG病组组合和服务内容的变化，分析成本、收入等重要指标和参数。以住院天数为例，确定DRG病组的住院天数标准是医院有效管理住院成本的直接措施之一。德国2001年专门成立医院支付研究所（Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus简称“InEK”）每年发布一版DRG基准数据集，基于基准数据InEK将各DRG组的住院天数分为短期住院、盈利性住院、高花费住院和长期住院，医院基于自身的住院天数分布与基准的差异为住院天数管理提供相应的控制方法。深入分析住院天数可以促使医院发现提升医院运营效率举措，推行相应的改进措施，如通过改善检查服务或过渡到康复管理来缩短住院时间。

图2 根据InEK 基准数据集进行住院天数及成本分析

DRG支付时代下德国的医院精细化管理实现了医学知识和卫生经济学的融合管理，显著改善了医学和行政之间的协作。精细化的数据和报告加强了跨部门之间沟通和合作，促进了多学科诊疗模式发展，管理人员和医务人员都意识到未来的挑战，不是仅追求“利润”而是追求“成本效益”，通过医院精细化管理实现医院可持续发展。

DRG 标杆管理

长期以来，德国的医院主要关注临床学科的发展和医疗质量的改善。DRG实施给医院带来经济上的压力，强化医院之间的竞争，促使医院不得不结合卫生经济学考虑自身医院的发展。因此，德国的医院的首要任务是对自己医院运营和经济情况有全面的了解。通过与InEK DRG标杆进行比较，或与在流程、成本、效率方面领先的医院进行比较，明确战略定位、挖掘发展潜力、提升市场竞争力。DRG标杆管理将过去科室管理的颗粒度精细化到DRG病组管理，帮助医院确定发展的优势和劣势，目的是提升质量和效率并实施质量改进。

德国的医院DRG标杆值通常使用自身医院的优质案例数据作为内部标杆，也使用外部第三方的数据作为外部标杆。基于内部和外部的DRG标杆管理系统是优化临床住院流程的成功因素。大型医院采用内部DRG标杆管理，对比不同科室提供的服务。其主要优势在于数据获取和应用较为容易、可以识别出内部服务的差异，但较难发现整体发展潜能。外部DRG标杆管理则通过持续对比其他标杆医院或者平均标杆来选定最佳实践，再识别出服务缺陷或空白。其关键点在于找到确有可比性的医院，或区域标杆基准值。德国的医院主要通过外部DRG标杆管理找到发展的定位与潜能，全面又快速地掌握住院医疗服务质量与绩效的标杆情况。

与中国医院情况类似的是，德国的医院在建立外部DRG标杆管理系统时，所面临的挑战常常是获得外部真实、可用的数据。德国在引入G-DRG医院偿付系统时，依据《医院融资法》，法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立支付方式研究所（InEK），负责收集和分析具有标杆意义的DRG支付医院的住院服务和成本数据。基于DRG数据，InEK负责维护和更新DRG病组，确定和调整权重，并向医院公开DRG病组目录及关键特征数据。因此，德国的医院可以利用DRG病组数据库作为DRG标杆体系，对比自身医院各DRG组收治患者的性别、年龄、住院天数、诊断、手术操作、成本结构等与全国平均标杆的差异情况，从而引导医院对各DRG病组进行有效管理。

依据DRG标杆体系，德国的医院可以对比自身数值与标杆数值的差异，通过正值或负值客观展示与标杆之间的差异，激发进一步细致分析，识别自身发展的空缺与问题。在实施阶段，医院各层面就DRG标杆管理的结果进行沟通与对话，最终取得医院领导及临床科室的认可，制定出合理的改进目标和行动计划。实施后定期监测实际进度，了解实际的实施情况，并向参与者进行反馈以及时进行必要调整。德国的医院通过DRG标杆管理循环，实现医疗服务质量改进和运营效率提升，提高了自身的市场竞争力。

临床路径管理

德国的医院认为，在DRG支付挑战下如果要进一步挖掘医院发展潜能，就要基于医学和卫生经济学的评估和分析，优化医疗服务的临床过程。作为循证医学的一种手段，德国的医院成功应用了基于DRG数据的标准化临床路径管理，在保证医疗质量的同时控制医疗成本。德国的医院的实践经验表明，临床路径可以提高医疗质量，也可以通过缩短住院时间来降低成本。例如，位于下萨克森州以骨科著名的联邦国防军医院（Bundeswehrkrankenhaus Bad Zwischenahn）引入全髋关节置换术的临床路径后，住院时间缩短了1.5天。通过卫生经济学评价，发现引入临床路径3个月后医院就实现了收支平衡。另一家位于北莱茵威斯特法伦州的天主教会医院Katholisches Krankenhaus Hagen GmbH在和当地几家医院合并重组，并引入脑卒中临床路径后，住院时间从11.7天减少到7.6天。

根据德国的医院实践经验启示，采取有针对性的方法来实施临床治疗路径非常重要。这些方法包括基于DRG数据标准化、精细化医疗服务提供过程，为医疗服务、护理服务和其他专业提供高效的信息化协作工具，将临床路径融入所有相关专业的日常工作流程。成功实施临床路径可以优化病房流程、消除冗余和重复流程，并调整诊断和住院治疗服务的具体内容。除了直接优化服务流程外，引入临床路径还推动临床专科和其他相关工作人员之间的讨论和沟通，触发持续的改进过程，进一步提高服务效能。

在开发临床路径的过程中，以临床实践为导向的临床技术和相应的历史数据经验，对提高临床标准化是必不可少的。同时，开发临床路径的项目组和医院工作人员之间的密切合作也十分重要。首先需要确定可能提供标准化临床路径的诊断，组建对应专科的路径团队。而后通过分析对应的DRG历史数据、结合循证临床指南、临床专家多轮讨论以达成共识、提供标准诊断/治疗模板来支持制定和实施临床路径。但是在实践中，基于循证、务实详细、与临床达成共识、并能成功实施的临床路径往往远非易事。为了确保临床路径管理成功实施，需要医院管理层的坚持和决心，以及动员临床科室和相关部门共同参与。

德国的医院成功实施临床路径后，实现了临床流程的持续改进：减少重复工作，缩短等待和治疗时间，而且有效利用资源，提高医疗质量，提高患者和医务人员的满意度。尤其是引入临床路径后，通过提供明确的信息让患者参与治疗过程，从而提高患者的满意度。从患者及其需求的角度出发，从患者入院到诊断、麻醉、手术、护理再到出院，临床路径促使各个治疗阶段都能系统地发挥效率和效能。同时，临床路径突破了临床科室、行政部门之间的孤岛思维，转向由医生、护士和医疗技术专家组成的跨学科团队共同一致、精心协调合作。

医院精细化管理工具为德国的医院的决策者们提供了战略定位和问题解决的工具库，在医疗质量、临床路径、流程优化等领域支持、实施并最终实现管理目标。在中国，随着医院高质量发展的推进，医院管理者开始转变管理观念，对精细化管理的要求日益提高。而医保DRG支付方式改革的实施，为医院管理者提供了科学化管理体系和精细化运营数据，进而对医院的运营情况进行合理评价，引导医院回归功能定位，提高效率、节约成本。借鉴德国的医院的精细化管理工具，结合中国医院的DRG标杆体系，医院管理者可以分析出医院的运营情况和绩效水平，以及与标杆目标之间的差异，找到医院精细化管理路径，并通过如临床路径管理等有效管理措施，系统性地解决医院发展的问题，促进医院高质量发展。