王彦田教授半夏泻心汤治疗慢性浅表性胃炎验案探析

卞理振

（石家庄神农堂传统中医门诊部，河北 石家庄 050000）

慢性浅表性胃炎（Chronic superficial gastritis，CSG）又称慢性非萎缩性胃炎，是临床上最常见的慢性消化系统疾病[1]。该病是由微生物、药物、饮酒、吸烟、胆汁反流等致病因素反复作用于胃黏膜上皮引起的慢性炎症性病变，流行病学调查[2，3]显示本病发病率较高，占全部慢性胃炎的50%～85%，且男性发病率高于女性。临床上多表现为消化不良、胃脘部疼痛、胃胀、泛酸、烧心、嗳气、纳差等，治疗上西医以清除幽门螺杆菌、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、减轻消化不良症状等对症治疗为主[4]。该病属中医“痞满”“胃脘痛”等范畴，病程往往较长，且易呈现出反复发作的特点。

王彦田教授出身于中医世家，历任河北省中医院院长、河北医科大学副校长、河北省中医药学会副秘书长、河北省中医专业高级职称评审委员会委员、脾胃病专业委员会顾问等职务。从事临床及教学工作40余年，擅长治疗胃炎、肠炎、冠心病、肿瘤等疾病。笔者有幸跟随王彦田教授学习4 余载，深感本病发病率高，西药治疗效果欠佳，且本病容易反复，患者多有中医治疗的诉求。中医辨证论治本病有一定优势，现就王彦田教授对本病病因病机的理解及治疗思路进行阐述，以期为临床治疗本病提供借鉴。

1 古代经典对本病病因病机的认识

1.1 寒邪侵体 寒主收引，寒邪侵袭人体易致气血凝滞，经脉闭阻，不通则痛。《素问·举痛论》中述“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”。《景岳全书》中“盖寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生”，明代医家张景岳认为本病“因寒者常居八九，因热者十唯一二”，指出了感受寒邪是导致本病的主要原因。《太平圣惠方》曰：“谓气结为肿，久久而不消，后亦成痈，此是寒气所为也。留积经久，极阴生阳，寒化为热，所以溃也”，说明脾胃感受寒邪后可出现脾阳受损，寒热错杂的病证[5]。

1.2 饮食失调 《素问·灵兰秘典论》有云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾胃为后天之本，胃的生理功能为腐熟受纳水谷，因此饮食不调易致胃病疾患。过食膏粱厚味，则壅积于胃脘，阻滞气机，易酿生湿热；嗜食生冷，寒邪易耗伤脾阳；若嗜食辛辣，直接刺激胃腑，易伤胃阴。暴饮暴食，胃纳过剩，食积胃脘，腐熟功能失司，《素问·痹论》中有“饮食自倍，肠胃乃伤”的记载。此外，体弱、年老等群体阳气虚弱而致胃虚，食入难化，积于胃中。《寿世保元·心胃痛》中云“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛酸，复食寒凉生冷，恣饮热酒煎煿，朝伤暮损，日积月深，痰火煎熬……故胃脘疼痛”，明确指出了饮食不调可导致胃脘部疼痛。

1.3 情志所伤 肝主疏泄，喜柔和条达，若情志不舒，郁郁寡欢，肝木疏泄不及可导致肝气郁结，木失条达，气机不畅，进而影响脾胃升降功能，若因恼怒刺激使肝气疏泄太过，易导致肝气横逆犯胃，肝木侮土出现胃痛。《素问·六元正纪大论》曰“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。《沈氏尊生书·胃痛》曰“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。脾之志为思，思虑太过则易导致脾气郁结，胃气不得宣通亦可导致胃脘痛。肺与脾同为太阴，若悲忧过度则耗伤肺气，脾为肺之母，子盗母气，中焦气机升降失常，致胃痛发作。《医学正传·胃脘痛》云“胃脘当心而痛……未有不由痰涎食积郁于中，七情九气触于内之所致焉”。以上皆指明胃脘痛与情志有密切关联。

1.4 瘀血停滞 “气为血之帅”，气具有推动血液运行的作用。肝气郁滞不畅，日久必致血液运行发生障碍，从而产生瘀血，瘀血作为一种病理产物又可阻滞在人体局部形成血瘀，阻碍胃络气血运行，导致胃部痞满疼痛。久病、体虚之人，脾虚气弱，推动血行乏力，血行迟缓，造成血瘀停滞，瘀阻络脉而发生胃脘痛。巢元方《诸病源候论·否噎病诸候》曰“血气壅塞不通而成否也”。叶桂《临证指南医案》言本病“初为气结在经，久则血伤入络”。

1.5 禀赋不足 先天禀赋不足，或他疾日久不愈累及脾胃，均可导致脾胃虚弱，运化失职，纳运失常，中焦失畅，食入难化，日久胃腑失于濡养，而产生痞满、胃痛等症。

2 现代医家对本病的认识

现代医家对本病研究颇多，除感受寒邪、饮食所伤、情志不遂、血瘀阻络等病因外，认为湿热也是导致本病的重要因素之一[6]。湿热之邪蕴阻中焦，影响脾胃运化水谷精微的功能，故可见胃脘部胀痛；中焦气血凝涩日久而致瘀，瘀血阻滞胃络不通可致胃脘部疼痛；胃居中焦，以和降为顺，湿热之邪上蒸则引起呃逆呕吐等胃气上逆等症状。临床观察与分析研究结果表明，该病辨证分型中以肝胃不和证与脾胃虚弱证最为多见[7]。本病病程较长，且反复发作，病势缠绵难愈，因本病脾胃中气虚弱较为常见，如《古今名医汇粹·心胸胃脘腹痛诸证》云：“上虚而痛者，以脾伤也，非补中不可”，故治疗时多补益中气，调理脾胃以治本，运用频次最高的3 味药为甘草、白芍、半夏[8]。

3 王彦田教授对本病病因病机的认识

基于多年的临床诊疗实践，王彦田教授指出该病中寒热错杂证较为常见。阳气是人体生命活动的基础，阳气的气化作用是五脏六腑实现功能的途径，适当的运动可以促进人体阳气的生长，提高机体的免疫功能。随着生活方式的改变，现代人普遍缺乏运动，导致体内阳气不足，寒气内生，同时又因不合理的饮食结构，肥甘厚味摄入较多，容易导致脾胃湿热内生，从而形成寒热错杂的证候。每遇此证患者，王彦田教授常予半夏泻心汤临证加减。柯韵伯认为此方适用于“寒热之气互结心下”，著名医家任应秋先生言本方是“湿热兼虚”，即寒热错杂。王彦田教授认为此方配伍精妙，以气味合论，本方辛开苦降甘调；以药性论，本方寒温并用；以功效论，则温脾阳散寒散饮，清胃热化湿化痰，且又健脾胃以助其恢复功能。因寒热错杂的本质是本虚标实，临证时在本方的基础上加入养血敛阴，柔肝止痛的白芍。《伤寒缵论》云：“自是阴虚之热，又当以芍药以养阴，此营胃阴虚之救法也”[9]。且白芍与甘草合用为张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》的芍药甘草汤，为甘酸苦养阴之方，临床配合应用常能取得较为满意的疗效。关于此方君药目前仍存在分歧。金代成无己认为此方名为泻心，黄连性寒味苦，入心经，善清心火，故黄连应为君药；柯韵伯则认为本方中应半夏为君，据仲景原意“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，王彦田教授认为半夏和胃降逆止呕，可调节中焦脾胃的升降功能，故遵柯韵伯之意，临床遣方用药时多以半夏为君。

4 半夏泻心汤方解

半夏泻心汤出自医圣张仲景所著的《伤寒杂病论》，本方由半夏、黄芩、干姜、人参、甘草（炙）、黄连、大枣组成，具有平调寒热，调节脾胃，疏肝理气，补脾健胃的功效，多用于治疗寒热错杂，中焦痞塞，升降失常的痞证。方名为泻心，是泻心下之邪之意。方中半夏燥湿化痰，和胃降逆，开结消痞，为方中主药。黄连、黄芩苦寒泄降，泻心必用苦药，二者相合共奏清热和胃消痞之功，干姜温中暖脾化饮，味辛而散。干姜与黄芩、黄连相伍，辛开苦降，宣降结气，以泻心消痞，体现舍性取用的配伍特点。人参、甘草、大枣味甘，补脾胃之虚以复其升降之职。方中诸药共奏和中降逆，消痞散结的功效，现临床中多以党参代替人参使用。

现代药理学研究[10]也显示，半夏具有止吐、抗消化性溃疡的药理作用。干姜性热，味辛，具有温中散寒、回阳通脉、温肺化饮的功能，其所含的芳香性挥发油具有止呕、抗溃疡、促进胃肠的消化功能[11]。黄芩苷为黄芩的主要活性成分之一，具有抑菌、抗炎、降压、抗变态反应等药理作用[12]。黄连味苦，性寒，有清热燥湿、泻火解毒的功效，黄连的活性成分之一小檗碱具有抗菌、抗病毒、抗胃溃疡等药理作用[13]。甘草中的有效成分甘草多糖GiP-B1 具有抗溃疡、解痉、增强免疫力等药理作用[14]。党参具有免疫调节、抗菌、抗溃疡等作用，对脾肺气虚、中气不足、脾胃虚弱、热病伤津等均有良好的疗效[15]。大枣扶正以祛心腹邪气，全方寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，阴阳并调，是为和解之剂。

5 医案举隅

案1 冯某，女，56 岁。2021 年6 月3 日因“胃部烧灼痛10 年，加重2 个月余”就诊。患者于10 年前无明显诱因出现间歇性胃脘部疼痛，疼痛性质为灼痛，伴有反酸，症状加重时自服“奥美拉唑”可缓解，未经系统治疗。2 个月前胃痛症状持续加重，服用“奥美拉唑”后效果欠佳，遂就诊于当地某医院，尿素呼气试验显示幽门螺杆菌（+）。胃镜检查显示：食管溃疡性病变，反流性食管炎；食管裂孔疝术后；慢性非萎缩性胃炎；胃息肉。患者为寻求中医治疗，特来石家庄神农堂传统中医门诊部就诊，刻下症见胃脘部疼痛，喜温喜按，烧心吐酸，伴口苦，纳差，大便干，小便正常，舌淡、苔黄腻，脉沉迟。中医诊断病名为胃痛，证型为寒热错杂，应平调寒热，调中和胃，给予半夏泻心汤加减：清半夏12 g，黄连10 g，黄芩10 g，干姜10 g，党参20 g，蒲公英15 g，白芍10 g，佛手10 g，醋延胡索15 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子20 g（先煎），麸炒白术10 g，甘草10 g，大枣4 枚（擘）。7 剂，每日1 剂，水煎服。嘱患者忌食辛辣、生冷、质硬等食物。

6 月10 日二诊：患者胃部烧灼感，吐酸较前减轻，呃逆，口苦，进食多后胃胀，思虑过多，睡眠尚佳，大便偏稀，小便正常，舌淡、苔薄黄，脉沉细。治以和胃降逆，制酸止痛。守方如前，加旋覆花10 g（包煎），黄连减至8 g，麸炒白术加至15 g，加合欢皮15 g，首乌藤30 g。7 剂，每日1 剂，水煎服。医嘱同前。

6 月17 日三诊：患者胃部烧灼感，反酸，呃逆较前均有所减轻，纳食不馨，睡眠尚可，二便正常，舌淡、苔薄黄，脉沉。治以健脾和胃降逆，制酸止痛。原方减合欢皮和首乌藤，加炒神曲20 g，炒麦芽20 g。7 剂，每日1 剂，水煎服。

6 月24 日四诊：患者自述胃部烧灼感，反酸，呃逆等症状基本消失，饮食睡眠佳，舌淡红、苔薄白，脉沉。原方减旋覆花、煅瓦楞子，海螵蛸减至15 g，余治以原方巩固治疗。后随访3 个月，未见反复。

按语：本案患者初诊时属寒热错杂，治以平调寒热，调节脾胃，以半夏泻心汤加减治疗。清半夏为辛温之品，加干姜温中散寒。患者胃痛胃酸症状明显，以醋制延胡索、海螵蛸、煅瓦楞子制酸止痛；白芍柔肝敛阴、佛手舒肝理气止痛，患者口苦，大便干，苔黄腻，故用黄连、黄芩清热燥湿和胃，现代药理学研究[16]表明蒲公英具有抗幽门螺杆菌的作用，党参、麸炒白术补脾益气，甘草和中，全方和胃止痛，寒热平调。二诊时患者胃部烧灼感，反酸减轻，自诉呃逆，可知此方有效，故在前方基础上加旋覆花和胃降逆止呕，大便偏稀，减苦寒之黄连用量，加健脾之麸炒白术用量，睡眠差加解郁安神之合欢皮，养血安神之首乌藤。三诊患者胃部烧灼感，反酸及呃逆等症状均减轻，睡眠可，故减合欢皮、首乌藤，唯饮食欠佳，原方加用炒神曲、炒麦芽健脾消食和胃，调理胃肠功能，因脾胃乃后天之本，气血生化之源，气血调和则有利于驱邪外出。四诊时该患者呃逆，反酸症状基本消失，故原方减旋覆花、煅瓦楞子，海螵蛸减量，故守方调护1 个月，后随访未见复发。

案2 王某，男，59 岁。2021 年8 月25 日因“胃脘部泛酸伴有嘈杂2 年余”来石家庄神农堂传统中医门诊部就诊。患者自述于2 年前无明显诱因出现间歇性泛酸，胃部烧灼感，劳累后症状加重，曾在当地某医院做胃镜，结果显示反流性食管炎。刻下症见胃中嘈杂，泛酸时作时止，伴有嗳气，胃部发凉，大便溏结不调，小便正常，舌红、苔白腻，脉沉。中医诊断为吐酸。证型为寒热错杂，治当平调寒热、调中和胃，给予半夏泻心汤加减：清半夏12 g，黄连9 g，黄芩9 g，干姜6 g，党参20 g，麸炒白术9 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子20 g（先煎），炙甘草10 g，大枣4 枚（擘）。7 剂，每日1 剂，水煎，分2 次温服。嘱患者忌食辛辣、生冷、质硬等食物，以免加重症状。

9 月1 日二诊：患者自述烧心，泛酸较前明显减轻，胃部怕凉，近1 周来大便稀薄，每日1～2 次，小便正常，舌淡红、苔薄黄，脉沉。治以和胃降逆，制酸止呕。守方如前，加砂仁10 g（后下）。7 剂，用法同前。

9 月8 日三诊：患者自述烧心、泛酸等症状基本消失，饮食二便尚可，舌淡红、苔薄白，脉沉。用原方巩固治疗1 个月，嘱患者避免劳累，注意饮食调护，后随访3 个月，未见复发。

按语：本案患者初诊时属吐酸寒热错杂证，治以平调寒热，调和脾胃，给予半夏泻心汤加减治疗。吐酸又称泛酸，《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。《证治汇补》：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也”。本证有寒热之分，以热证多见。《景岳全书》：“嘈杂一症，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊恼，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛”。嘈杂常与吐酸并见，多见于热证。清半夏配伍海螵蛸、煅瓦楞子和胃降逆，制酸止呕；清半夏配伍干姜可温胃散寒，患者劳累后症状加重，故用党参、麸炒白术健脾益气，提高机体抵抗力，配伍大枣、炙甘草可扶正祛邪，调和诸药，全方配伍严谨，寒热同调，直达病机，取得较为满意的治疗效果。